蘇 芳 劉賽珠 林燕紅

（廈門市海滄醫(yī)院兒科，福建 廈門 361026）

皮下特異性免疫治療作為一種可能逆轉(zhuǎn)疾病自然進(jìn)程的治療方法，通過(guò)皮下注射過(guò)敏源提取物的方法誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體，從而達(dá)到臨床治療效果。有研究顯示，使用皮下特異性免疫治療兒童過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘效果顯著，現(xiàn)已成為臨床治療變應(yīng)性疾病的重要手段[2]。然而，皮下特異性免疫治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，因患兒本身年紀(jì)較小，加上患兒家屬對(duì)該治療方法缺乏認(rèn)知，使在高頻注射治療情況下患兒治療依從性大大降低，繼而影響最終的治療效果，所以在患兒皮下特異性免疫治療期間給予護(hù)理干預(yù)十分必要。而全流程精細(xì)化護(hù)理是以患兒為核心，在護(hù)理過(guò)程中突出精、細(xì)、嚴(yán)、準(zhǔn)的護(hù)理理念。鑒于此，此次研究探討分析全流程精細(xì)化護(hù)理模式在145例經(jīng)皮下特異性免疫治療患兒中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 遴選廈門市海滄醫(yī)院兒科2020年12月至2022年12月期間收錄的患兒為對(duì)象，此研究參與患兒經(jīng)父母授權(quán)下參與，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)后開展。

所有對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)問(wèn)診及相關(guān)檢查，符合過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性皮炎、過(guò)敏性哮喘及過(guò)敏性結(jié)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)特異性免疫治療禁忌證；②年齡5～14周歲；③均有家屬一對(duì)一陪同，同意患兒參與研究，并簽署皮下特異性免疫治療知情同意書；④臨床資料均完整，中途無(wú)丟失；⑤配合度、依從性良好，無(wú)全身性系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度哮喘、惡性腫瘤及自閉癥等疾病者；②既往有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者；③不能堅(jiān)持按時(shí)隨診或中途退出者；④正在使用β2受體阻斷劑者；⑤臨床資料不全者；⑥有免疫性疾?。ㄗ陨砻庖咝约膊『兔庖呷毕菪约膊。┖吐愿腥拘约膊≌摺Ｑ芯拷?jīng)廈門市海滄醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 采用隨機(jī)數(shù)表法將收錄的患兒分成對(duì)照組和研究組。

對(duì)照組患兒在皮下特異性免疫期間由脫敏治療專職護(hù)士按照《皮下特異性免疫治療操作規(guī)范》對(duì)其及家屬實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括：告知患兒家屬皮下特異性免疫治療的相關(guān)內(nèi)容，緩解患兒治療過(guò)程中恐懼、不安等心理；為患兒建立患兒紙質(zhì)與電子病歷檔案；協(xié)助皮下免疫；治療之后預(yù)防與處理治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上在患兒皮下特異性免疫期間給予全流程精細(xì)化護(hù)理模式干預(yù)，內(nèi)容包括：①創(chuàng)建全流程精細(xì)化護(hù)理小組：根據(jù)醫(yī)院的情況組建流程精細(xì)化護(hù)理小組，成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師、主管護(hù)師、護(hù)師各3名。②建立工作微信號(hào)：入組患兒家屬掃碼加入，入組后每位患兒家長(zhǎng)與工作微信號(hào)建立一對(duì)一微信聯(lián)系，護(hù)士按照制訂的護(hù)理方案，分別從健康教育、個(gè)體指導(dǎo)、定期提醒患兒家長(zhǎng)合理安排治療時(shí)間、及時(shí)為家長(zhǎng)解答患兒皮下脫敏治療護(hù)理問(wèn)題等方面進(jìn)行干預(yù)，并進(jìn)行記錄。而主管專職醫(yī)護(hù)人員通過(guò)工作微信號(hào)定期門診隨訪、電話隨訪等相結(jié)合的形式開展追蹤患兒每階段治療計(jì)劃。③皮下特異性免疫治療注射規(guī)范流程：a.在皮下特異性免疫治療前，告知家長(zhǎng)該治療方法的原理、免疫治療療程及費(fèi)用、效果、注意事項(xiàng)、治療前相關(guān)準(zhǔn)備內(nèi)容及治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)處理措施等，待確認(rèn)患兒“注射診療卡”等信息后，嚴(yán)格執(zhí)行“規(guī)范操作三部曲”，評(píng)估詢問(wèn)患兒身體基本狀況：禁止空腹，不吃海鮮類、堅(jiān)果類易過(guò)敏的食物；避免饑餓、情緒激動(dòng)、疲勞狀態(tài)下治療，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，需安靜休息15～30 min后再注射；注射前提前30 min服用抗過(guò)敏藥物；評(píng)估患兒上次注射后是否出現(xiàn)局部及全身遲發(fā)反應(yīng)，是否超過(guò)2次注射之間的時(shí)間間隔；問(wèn)詢近期患兒情況：包括有無(wú)呼吸道感染或其他重大疾病發(fā)生，近期是否因變應(yīng)原暴露而出現(xiàn)過(guò)敏癥狀加重情況；1周內(nèi)是否接受過(guò)其他疫苗的接種；測(cè)定呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF）＜80%的預(yù)計(jì)值應(yīng)推遲注射等；b.皮下特異性免疫治療前信息核對(duì)；c.皮下特異性免疫治療注射具體操作：按標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行，把未用完的螨變應(yīng)原制劑放回冰箱（2～8℃）儲(chǔ)存；并進(jìn)行相應(yīng)的記錄；囑咐患兒家屬觀察室內(nèi)留觀30 min，如有不適要立即告知醫(yī)師；因?yàn)椤翱蒯尅背煞郑溲趸X）的作用，在注射部位可能出現(xiàn)紅腫瘙癢和小的結(jié)節(jié)，屬正常反應(yīng)，給予局部冰敷或土豆片敷；確認(rèn)沒(méi)有不良反應(yīng)并告知護(hù)士注射后30 min的峰流速數(shù)據(jù)后才能離開；出現(xiàn)皮疹請(qǐng)搽糠酸莫米松等抗過(guò)敏軟膏；注射后24 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；不能喝含酒精的飲料及酒、不要泡桑拿、泡溫泉、洗太燙熱水澡；避免大掃除及暴露在大掃除環(huán)境下，防止突然接觸大量過(guò)敏原，同時(shí)避免接觸塵螨聚集的地方，比如地毯、毛絨玩具。④不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：協(xié)助家屬，讓家長(zhǎng)鼓勵(lì)并幫助患兒保持正確的姿勢(shì)固定注射部位，通過(guò)播放卡通片、發(fā)放貼畫等方式分散患兒治療期所存在的恐懼、不安等不良情緒。另外，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)工作，尤其是對(duì)患兒急救處理工作，要做到定期演練并熟練掌握其中的技巧，包括兒童皮下特異性免疫治療不良反應(yīng)的早期識(shí)別與應(yīng)對(duì)、建立靜脈通道、藥物搶救及心肺復(fù)蘇等，避免患兒出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提高治療依從性和臨床效果，保障治療順利完成。兩組患兒均護(hù)理干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床療效：鼻炎癥狀疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估。與VAS評(píng)分改善率＝（1-治療后總分/治理前總分）×100%為依據(jù)，患兒護(hù)理干預(yù)后VAS評(píng)分改善率≥50%，表示為顯效；患者護(hù)理干預(yù)后VAS評(píng)分改善率在21%～50%之間，表示為好轉(zhuǎn)；患者護(hù)理干預(yù)后VAS評(píng)分改善率≤20%，表示為無(wú)效；總有效率＝顯效率+好轉(zhuǎn)率。

生活質(zhì)量：患兒護(hù)理干預(yù)前后，采用鼻-結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量量表PRQLQ進(jìn)行評(píng)估，共分為七個(gè)維度，共28個(gè)條目，總分為168分，評(píng)分越高表示患兒生活質(zhì)量越差。

不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察與記錄分析兩組患兒護(hù)理干預(yù)期間所出現(xiàn)的局部瘙癢、腫脹、蕁麻疹、咳喘、腹痛等不良反應(yīng)癥狀的發(fā)生情況，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 此研究納入者所有數(shù)據(jù)處理以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0完成，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。而計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，使用P值判定，P＜0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 共收錄患兒145例，分為兩組。一組為對(duì)照組共72例，組內(nèi)女性患兒38例（52.78%），年齡范圍5～13歲，年齡均值（6.54±1.14）歲，病程1～5年，病程均值（2.51±1.13）年，患病情況：過(guò)敏性鼻炎23例，過(guò)敏性皮炎16例，過(guò)敏性哮喘19例，過(guò)敏性結(jié)膜炎14例；另一組為研究組共73例，組內(nèi)女性患兒36例（50.00%），年齡范圍6～14歲，年齡均值（6.78±2.20）歲，病程2～6年，病程均值（2.62±1.25）年，患病情況：過(guò)敏性鼻炎24，過(guò)敏性皮炎15例，過(guò)敏性哮喘18例，過(guò)敏性結(jié)膜炎16例；兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無(wú)差異（P＞0.05），可比較。

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)后臨床療效比較 對(duì)兩組護(hù)理干預(yù)后臨床療效統(tǒng)計(jì)，得出研究組護(hù)理干預(yù)的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理干預(yù)后臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 兩組患兒護(hù)理前后采用鼻-結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量量表PRQLQ評(píng)估生活質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)得出護(hù)理干預(yù)前兩組PRQLQ相關(guān)維度及總評(píng)分等比較，無(wú)差異（均P＞0.05）；而護(hù)理干預(yù)后，兩組PRQLQ相關(guān)維度及總評(píng)分均較干預(yù)前降低，且研究組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分）

2.4 兩組護(hù)理干預(yù)期間不良反應(yīng)情況比較 對(duì)兩組患兒護(hù)理期間不良反應(yīng)觀察統(tǒng)計(jì)，得出對(duì)照組的不良反應(yīng)總發(fā)生率高于研究組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 全流程精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)患兒臨床癥狀及體征的影響 皮下特異性免疫治療是治療變應(yīng)性疾病的有效方法，患兒在接受治療后可以改變疾病的自然進(jìn)程，并在療程結(jié)束后仍可以保持其療效[3]。有研究指出，局部變應(yīng)性鼻炎屋塵螨皮下的特異性免疫治療臨床效果顯著[4]。本次研究結(jié)果顯示：研究組護(hù)理干預(yù)療效的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)，對(duì)兒童特異性免疫治療期間采取全程精細(xì)化護(hù)理治療提高治療有效率的效果顯著。究其原因分析：全流程精細(xì)化護(hù)理干預(yù)是以患兒為中心而發(fā)展出來(lái)的一種新型護(hù)理模式，與常規(guī)護(hù)理模式不同，其有極其嚴(yán)格的護(hù)理管理模式，并依據(jù)規(guī)范化的要求嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)患兒而言，全流程精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)其皮下特異性免疫治療起到促進(jìn)作用，可確保治療效果的發(fā)揮，明顯改善患兒打噴嚏、流鼻涕、鼻癢及鼻塞等癥狀及體征。

3.2 全流程精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響 雖然皮下特異性免疫治療效果顯著，但該治療方式具有周期長(zhǎng)、見(jiàn)效慢及治療繁瑣等缺點(diǎn)，患兒治療依從性并不高，而實(shí)施移動(dòng)平臺(tái)管理，可提高變應(yīng)性鼻炎兒童皮下特異性免疫治療的依從性[5]。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后兩組患兒PRQLQ相關(guān)維度及總評(píng)分與護(hù)理干預(yù)前相較均下降，且護(hù)理干預(yù)后研究組低于對(duì)照組（均P＜0.05），可見(jiàn)，全流程精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可明顯改善皮下特異性免疫治療患兒的生活質(zhì)量。究其原因分析：全流程精細(xì)化護(hù)理干預(yù)是對(duì)患兒整個(gè)皮下特異性免疫治療過(guò)程實(shí)施的護(hù)理，在患兒治療過(guò)程中對(duì)其家屬進(jìn)行生活飲食、健康鍛煉及預(yù)防應(yīng)變性鼻炎等方面健康宣教，使患兒在治療過(guò)程中的睡眠障礙、眼部癥狀、情感需求等實(shí)際問(wèn)題有效解決，患兒治療效果得以保證，相應(yīng)生活質(zhì)量水平得以顯著提升。使患兒在漫長(zhǎng)的周期治療內(nèi)可享受到最大的服務(wù)，治療依從性大大提高。

3.3 全流程精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)患兒治療期間不良反應(yīng)的影響 本次研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理干預(yù)期間患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率僅有2.74%，低于對(duì)照組的12.50%（P＜0.05）?？梢?jiàn)，對(duì)患兒實(shí)施全流程精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可減少患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。究其原因分析：變應(yīng)性鼻炎是指易感個(gè)體接受致敏源后由免疫球蛋白E介導(dǎo)，機(jī)體的免疫活性細(xì)胞與細(xì)胞因子等參與引起的。國(guó)外學(xué)者指出[6]，皮下特異性免疫治療可有效阻斷該病IgE活性，而對(duì)患兒進(jìn)行全流程精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可確保患者每次治療時(shí)都能符合治療指征，對(duì)有不適指征的患兒做出有效處理，確定下一次的治療時(shí)間，將患兒治療期間可能出現(xiàn)的局部瘙癢、腫脹、蕁麻疹、咳喘等不良反應(yīng)發(fā)生率降到最低，確?；純旱呐R床治療效果[7-8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究指出，盡管有所有必要的預(yù)防措施和經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員，進(jìn)行皮下免疫治療的人員仍會(huì)發(fā)生全身反應(yīng)，這就不得不促使研究者們尋找其中的病因[9-10]。

綜上所述，全流程精細(xì)化護(hù)理模式在兒童皮下特異性免疫治療中的應(yīng)用，可明顯緩解患兒的臨床癥狀與體征，改善其生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。然而，此次研究結(jié)果僅限于5周歲以上的患兒，而對(duì)于低齡患兒的治療應(yīng)采取保守治療的方式，因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍進(jìn)行分析。