洪 葉 唐祖芝

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

肥胖是多種心腦血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⒛X卒中、冠心病等）、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血脂等）、心理疾病（情緒低落、抑郁、自殺等）的重要誘因[1]。目前臨床將肥胖定義為社會(huì)、心理及軀體方面疾病，臨床采用以藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)等多種手段相結(jié)合的綜合治療措施。但臨床數(shù)據(jù)顯示，真正能通過上述措施達(dá)到治愈的肥胖患者比例較低，反復(fù)治療、反復(fù)反彈，對患者的身心造成更大的傷害，降低患者生活質(zhì)量，加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。近年來，腹腔鏡減重手術(shù)成為治療肥胖癥患者的有效手段。臨床數(shù)據(jù)顯示，減重手術(shù)治療肥胖癥患者可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效減重的目的，越來越受到肥胖癥患者青睞。減重手術(shù)耗時(shí)長、術(shù)中、術(shù)后易并發(fā)多種并發(fā)癥，也阻礙了部分患者選擇實(shí)施減重手術(shù)，如何提升手術(shù)質(zhì)量成為減重手術(shù)面臨的難題[3]。良好的醫(yī)護(hù)配合是成功完成手術(shù)的基礎(chǔ)。腹腔鏡減重手術(shù)護(hù)理配合專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容繁雜，要達(dá)到手術(shù)過程中醫(yī)師和護(hù)士都滿意的完美配合，對手術(shù)室護(hù)理人員綜合素質(zhì)要求非常高。腹腔鏡減重手術(shù)的這些特點(diǎn)往往是導(dǎo)致手術(shù)護(hù)理配合出現(xiàn)事故、影響手術(shù)順利進(jìn)展的關(guān)鍵。本方案將標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合護(hù)理流程引入腹腔鏡減重手術(shù)護(hù)理中，觀察其對手術(shù)效率、質(zhì)量、患者術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)理崗位人員的態(tài)度方面的影響，以期為腹腔鏡減重手術(shù)室護(hù)理方案完善優(yōu)選提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2020年9月至2021年8月在廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡減重手術(shù)的患者104例設(shè)為對照組，行圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理。納入2021年9月至2022年8月行腹腔鏡減重手術(shù)的104例患者設(shè)為觀察組。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②均符合腹腔鏡減重手術(shù)指征；③認(rèn)知功能正常，能理解并配合手術(shù)醫(yī)囑護(hù)囑，知悉本方案內(nèi)容及配合事項(xiàng)，自愿參加，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病影響手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥評估者；②臨床資料收集不完整者。本研究經(jīng)廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士實(shí)施腹腔鏡減重手術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理。手術(shù)均采用氣管插管全麻及人工氣腹，兩組患者予以圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，術(shù)中實(shí)施護(hù)理采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程。

1.2.1 腹腔鏡減重手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理 所有護(hù)士按照各自崗位職責(zé)，各司其職，做好術(shù)前訪視、術(shù)前患者健康指導(dǎo)、手術(shù)藥品、器械、敷料、手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備，術(shù)中協(xié)助配合麻醉醫(yī)師及主刀醫(yī)師做好患者生命體征監(jiān)測、報(bào)告，手術(shù)器械、敷料傳遞、完成醫(yī)師術(shù)中給藥方案等護(hù)理工作。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程 基本流程包括：①制訂腹腔鏡減重手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程：成立以普外科護(hù)理部部長為組長的腹腔鏡減重手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合流程編寫小組，組員由具有豐富減重手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士、資深減重手術(shù)醫(yī)師組成。梳理現(xiàn)有巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、手術(shù)助理等崗位職責(zé)、手術(shù)路徑等文件，按照標(biāo)準(zhǔn)化操作文件的編寫要點(diǎn)重新編寫手術(shù)室各護(hù)理崗位標(biāo)準(zhǔn)操作程序，內(nèi)容包括：崗位名稱、責(zé)任人、崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、崗位操作內(nèi)容、操作流程、出現(xiàn)異常情況處理、關(guān)鍵操作步驟雙人復(fù)核，上述內(nèi)容經(jīng)組長及各組員審閱后，從各自崗位、配合需要、手術(shù)安全等方面進(jìn)行完善，確保標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程涵蓋所有步驟。②巡回護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合：負(fù)責(zé)術(shù)前訪視、健康指導(dǎo)、手術(shù)室環(huán)境清消毒有效期核實(shí)、病房接患者、患者手術(shù)體位擺放固定、術(shù)中患者各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防等。術(shù)后協(xié)同麻醉醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉蘇醒室，與恢復(fù)室護(hù)士實(shí)施患者交接?；颊咛K醒后，協(xié)同恢復(fù)室護(hù)士將患者與病房護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接，特別注意患者體溫維護(hù)、配合病房護(hù)士進(jìn)行排尿功能恢復(fù)指導(dǎo)，配合醫(yī)師進(jìn)行體位損傷的康復(fù)。③器械護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合：手術(shù)當(dāng)日，器械護(hù)士提前30 min進(jìn)入手術(shù)室，按照手術(shù)步驟將手術(shù)器械依次擺放，與巡回護(hù)士清點(diǎn)用物，確保手術(shù)所需器械、物料完整保質(zhì)保量配備；另外，協(xié)助術(shù)中常規(guī)鋪巾、消毒皮膚。術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及時(shí)準(zhǔn)確地遞給術(shù)者所需器械。做好手術(shù)區(qū)域的無菌管理工作，如有懷疑污染立即更換或加蓋無菌單，能熟練更換釘倉，更換釘倉時(shí)注意將腔鏡直線型切割吻合器清理干凈。嚴(yán)格無菌操作。手術(shù)結(jié)束后將清點(diǎn)數(shù)量正確及完好的手術(shù)器械與供應(yīng)室護(hù)士進(jìn)行交接。④標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程培訓(xùn)：所有崗位標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合流程確定后，組長組織手術(shù)室各崗位護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，確保所有參與人員掌握本崗位的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、操作內(nèi)容及流程，考核合格方能上崗。手術(shù)過程中，各崗位護(hù)理人員按照標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程操作實(shí)施手術(shù)護(hù)理，邊操作邊填寫記錄，確保記錄真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)中護(hù)理不良事件；比較兩組護(hù)理模式下，手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中醫(yī)護(hù)配合的滿意度，及手術(shù)護(hù)士對護(hù)理崗位的滿意度；比較兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 術(shù)中護(hù)理不良事件 常見術(shù)中護(hù)理配合不良事件有交叉污染、混淆事故，臨時(shí)增加器械、藥品，醫(yī)護(hù)配合不良導(dǎo)致手術(shù)暫停時(shí)間超過5 min等。

1.3.2 手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)配合的滿意度調(diào)查 每臺(tái)手術(shù)后，采用自制調(diào)查表對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行本臺(tái)手術(shù)護(hù)理配合滿意度調(diào)查，包括對術(shù)中患者準(zhǔn)備、器械物料準(zhǔn)備、患者各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測報(bào)告、器械遞送速度、準(zhǔn)確度等方面。手術(shù)配合滿意度，分為十分滿意、一般滿意和不滿意，總滿意率＝十分滿意率+一般滿意率。

1.3.3 護(hù)士對崗位的滿意度調(diào)查 采用自制調(diào)查表，調(diào)查手術(shù)室護(hù)士對本臺(tái)手術(shù)崗位的滿意度，根據(jù)崗位目的、責(zé)任擔(dān)當(dāng)、操作信心、操作熟練、是否擔(dān)心或焦慮出差錯(cuò)事件、工作安全感等方面，綜合評估護(hù)士對不同護(hù)理模式下崗位的滿意度，分為十分滿意、滿意及不滿意，總滿意率＝十分滿意率+滿意率。

1.3.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有壓瘡、低體溫、皮下氣腫、術(shù)后出血、下肢靜脈血栓、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用表示，用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料用n及%表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 共納入208例手術(shù)患者，每組各104例。對照組：男45例（43.27%），平均年齡（51.24±7.46）歲，BMI（34.28±3.17）kg/m2，ASA分級（麻醉前一種評價(jià)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性的評分）構(gòu)成：ASAⅠ級52例，ASAⅡ級52例。觀察組：男47例（45.19%），平均年齡（51.28±7.36）歲，BMI（34.42±3.21）kg/m2，ASA分級構(gòu)成：ASAⅠ級51例，ASAⅡ級53例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、手術(shù)護(hù)理不良事件率比較 觀察組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、手術(shù)護(hù)理不良事件率均低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、手術(shù)護(hù)理不良事件率比較

2.3 手術(shù)醫(yī)師對不同護(hù)理模式下術(shù)中醫(yī)護(hù)配合滿意率比較 觀察組手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中醫(yī)護(hù)配合總滿意率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 手術(shù)醫(yī)師對不同護(hù)理模式下術(shù)中醫(yī)護(hù)配合滿意率比較[例（%）]

2.4 手術(shù)護(hù)士對不同護(hù)理模式下崗位滿意率比較 觀察組手術(shù)護(hù)士對崗位總滿意率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 手術(shù)護(hù)士對不同護(hù)理模式下崗位滿意率比較[例（%）]

2.5 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

我國是肥胖人口大國，目前國內(nèi)的超重人口已高達(dá)3億，肥胖癥患者高達(dá)五千萬。近年來，隨著微創(chuàng)代謝手術(shù)開展，選擇腹腔鏡減重手術(shù)的患者越來越多[4]。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡減重手術(shù)后糖尿病患者的治愈率高達(dá)76.8%，高脂血癥緩解率達(dá)70%，高血壓治愈率高達(dá)61.7%。實(shí)施減重手術(shù)可有效降低患者遠(yuǎn)期治療費(fèi)用，促進(jìn)患者身心健康。2021年歐洲術(shù)后加速康復(fù)（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）學(xué)會(huì)頒布了《減重手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南2021》[5]。腹腔鏡減重手術(shù)術(shù)中醫(yī)師與手術(shù)室各崗位護(hù)士的良好配合及高質(zhì)量的手術(shù)護(hù)理對保證手術(shù)效率及質(zhì)量至關(guān)重要[6]。標(biāo)準(zhǔn)化管理是質(zhì)量管理最為重要的理念，在多種外科手術(shù)護(hù)理應(yīng)用中取得較好效果[7-8]。隨著手術(shù)病例數(shù)量的不斷增加，臨床積累了豐富的手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為手術(shù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化奠定了良好基礎(chǔ)。

標(biāo)準(zhǔn)化管理通過標(biāo)準(zhǔn)化這一管理手段，對專業(yè)性要求較高的、復(fù)雜的工作內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)分解為適合各個(gè)崗位工作量及質(zhì)量責(zé)任的操作單元，明確每個(gè)操作單元的質(zhì)量責(zé)任、操作內(nèi)容、操作步驟、操作數(shù)據(jù)填寫、復(fù)核、異常情況處理等，使操作者按照標(biāo)準(zhǔn)化操作單元的內(nèi)容邊操作邊記錄邊核實(shí)，確保了本單元所有的操作內(nèi)容不漏項(xiàng)、操作記錄過程真實(shí)反映操作過程，杜絕操作者隨意操作、遺漏或增加操作[9-10]。體現(xiàn)在臨床工作中，則使所有接受標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的患者或者協(xié)作工作的醫(yī)師，均可獲得穩(wěn)定、均一、完整的護(hù)理服務(wù)或醫(yī)療操作，盡可能降低差錯(cuò)事件的發(fā)生，為提升臨床整體治療或整個(gè)手術(shù)質(zhì)量提供良好基礎(chǔ)[11]。

本研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡減重手術(shù)中實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程，有效縮短手術(shù)耗時(shí)、患者術(shù)中出血量、降低術(shù)中不良事件發(fā)生率，提高手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中醫(yī)護(hù)配合的滿意率，手術(shù)護(hù)士的崗位滿意度也得到提升，有效降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率（均P＜0.05）。腹腔鏡減重手術(shù)過程中，手術(shù)室護(hù)士雖然有明確的崗位分工，但每一個(gè)崗位的工作內(nèi)容均較為繁瑣，尤其是洗手護(hù)士不僅涉及到多種高尖端精密儀器、設(shè)備的準(zhǔn)備、使用、清潔、維護(hù)等工作，還需要在手術(shù)過程中熟練配合手術(shù)醫(yī)師快速、準(zhǔn)確傳遞大部分器械。巡回護(hù)士則不僅僅要關(guān)注患者術(shù)前、術(shù)中情況，還需負(fù)責(zé)手術(shù)環(huán)境、患者并發(fā)癥預(yù)防等工作。手術(shù)護(hù)士所需擔(dān)負(fù)的繁雜工作，使護(hù)士承擔(dān)較重的心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心出現(xiàn)遺漏、差錯(cuò)、混淆事件。本方案采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程管理，對腹腔鏡減重手術(shù)中各崗位護(hù)士的工作進(jìn)行梳理，編制崗位標(biāo)準(zhǔn)操作流程，并將其作為操作中的遵循文件，逐項(xiàng)核對操作，確保每臺(tái)手術(shù)均按照標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行配合操作，手術(shù)醫(yī)師獲得穩(wěn)定高質(zhì)量的配合，護(hù)士也可增加操作信心，從而提升醫(yī)護(hù)配合質(zhì)量，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。在本研究中，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化腹腔鏡減重手術(shù)護(hù)理配合流程后，使手術(shù)室護(hù)士崗位工作內(nèi)容、程序及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)更加明晰，有效提升了術(shù)中醫(yī)師和護(hù)士的配合質(zhì)量，確保手術(shù)順利高效安全完成，為降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提供保障。

總之，結(jié)合本研究結(jié)果及標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合護(hù)理流程在多種成熟手術(shù)中的應(yīng)用實(shí)踐表明，標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程是提升手術(shù)效率、降低手術(shù)不良事件發(fā)生率、綜合提升腹腔鏡減重手術(shù)綜合質(zhì)量及安全性的手術(shù)護(hù)理方案。