賀靈華

（福建省南平市光澤縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 南平 354100）

妊娠期發(fā)生的一種糖代謝異常的現(xiàn)象稱為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM），是妊娠期一種常見的合并癥[1]。GDM不僅會(huì)增加患者產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，還可導(dǎo)致使新生兒低血糖、巨大兒等并發(fā)癥，導(dǎo)致產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局[2]。因此，尋找有效方式控制GDM患者血糖，從而改善不良妊娠結(jié)局至關(guān)重要。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）作為GDM患者常用的干預(yù)方式，主要通過針對(duì)性指導(dǎo)與細(xì)致化飲食清單，幫助孕婦在妊娠期能夠始終獲得科學(xué)指引，在補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)之余減輕疾病刺激[3]。相關(guān)研究指出，對(duì)GDM患者進(jìn)行聯(lián)合個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)可顯著控制患者血糖水平，改善母嬰結(jié)局[4]?；诖耍狙芯刻骄坑^察組所用干預(yù)治療方案的可行性，特意開設(shè)下述研究項(xiàng)目歸納不同方案應(yīng)用結(jié)果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從南平市光澤縣醫(yī)院內(nèi)2021年3月至2022年3月一年時(shí)間里入院待產(chǎn)GDM孕婦中選取92例，將其列為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與GDM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]；②年齡范圍18～42歲；③單胎妊娠；④孕周在34周及以內(nèi)；⑤無胰島素治療史；⑥所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前已存在糖尿病或有糖尿病家族史；②入組前患者存在前置胎盤或早產(chǎn)跡象、先兆流產(chǎn)；③有重要臟器功能障礙或惡性腫瘤者；④存在嚴(yán)重感染或代謝性疾病者；⑤存在明確精神疾病者。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 干預(yù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將所納入的妊娠期糖尿病患者分為研究組和對(duì)照組。

對(duì)照組：為患者發(fā)放GDM相關(guān)知識(shí)宣傳手冊(cè)，告知患者營(yíng)養(yǎng)管理的重要性及飲食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其控制糖分?jǐn)z取量，并進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。

研究組接受個(gè)體化MNT配合運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)：

（1）個(gè)體化MNT：營(yíng)養(yǎng)師以患者BMI值及孕期增重為依據(jù)為其制訂個(gè)體化MNT干預(yù)計(jì)劃，保證總能量1800 kCal及3大營(yíng)養(yǎng)素合理分配，并維持維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合理吸收，保證合理進(jìn)行飲食配比，避免一次性攝入超標(biāo)營(yíng)養(yǎng)成分，鼓勵(lì)孕婦每日多次進(jìn)食少量食物；結(jié)合患者實(shí)際情況為其制訂個(gè)體化食譜，且食譜中食物的選擇需要與食物交換、血糖生成指數(shù)等要求相符，并發(fā)放食物交換表及常見食物血糖生成指數(shù)表給患者以便其合理選擇搭配食物，同時(shí)告知患者盡量減少食用油炸食物；推薦患者主食以薯類、雜糧及燕麥等為主，優(yōu)質(zhì)蛋白以蛋類、奶類及魚類等為主，并增加蔬菜攝入，適當(dāng)進(jìn)食糖分較低（如柚子、獼猴桃等）的水果，以46以下升糖指數(shù)的食物為主，且生產(chǎn)前均選擇適合身體狀況的食材，堅(jiān)持14 d記錄一次反饋結(jié)果，隨即根據(jù)測(cè)糖、測(cè)脂結(jié)果優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)。

（2）運(yùn)動(dòng)療法：指導(dǎo)患者以自身喜好及現(xiàn)場(chǎng)條件為依據(jù)，在餐后30 min開展有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、行走等）或阻力運(yùn)動(dòng)（如孕期瑜伽等）；運(yùn)動(dòng)頻率為每周3次，每次15 min，后逐漸增加至每天1次，每次30 min，需注意不可連續(xù)2天開展瑜伽運(yùn)動(dòng)，需兼顧孕婦的實(shí)際感受，以無宮縮及胎兒宮內(nèi)窘迫為宜；孕晚期則指導(dǎo)患者在早、晚餐后進(jìn)行30 min散步，并可適當(dāng)開展以伸展運(yùn)動(dòng)為主的慢動(dòng)作健身操，每次15 min，直至分娩。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①血糖：干預(yù)前、分娩前1 d兩組通過血檢和血糖儀測(cè)糖方式統(tǒng)計(jì)臨床指標(biāo)，參照標(biāo)準(zhǔn)值（餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L；空腹血糖3.9～6.1 mmol/L；糖化血紅蛋白≤6.5%）判定作用；②血脂水平：以自動(dòng)生化檢驗(yàn)方式測(cè)定該指標(biāo)，包括低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG)。③母嬰不良結(jié)局：隨訪至患者分娩或終止妊娠階段，記錄兩組羊水過多、胎膜早破、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血等孕產(chǎn)婦不良結(jié)局；新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒、新生兒高膽固醇血癥以及低體重兒等新生兒不良結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用Fisher或χ2加以檢驗(yàn)，以描述計(jì)量資料，用t進(jìn)行檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 共納入妊娠期糖尿病患者92例，兩組各46例。研究組年齡范圍為21～39歲，平均（29.81±2.06）歲；平均BMI值為（24.17±0.64）kg/m2；孕周平均（27.59±1.38）周；36例初產(chǎn)婦，10例經(jīng)產(chǎn)婦。對(duì)照組年齡21～40（30.13±2.27）歲；平均BMI值為（24.25±0.61）kg/m2；孕周平均（27.96±1.15）周；39例初產(chǎn)婦，7例經(jīng)產(chǎn)婦。兩組上述各項(xiàng)一般資料相對(duì)比（均P＞0.05）。

2.2 兩組血糖水平比較 實(shí)施護(hù)理干預(yù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等臨床指標(biāo)對(duì)比未見差異（均P＞0.05）；持續(xù)干預(yù)一段時(shí)間后研究組孕婦各項(xiàng)臨床指標(biāo)均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血糖水平比較

2.3 兩組血脂水平比較 兩組護(hù)理干預(yù)前LDL-C、TG、TC相比無差異（均P＞0.05）；兩組干預(yù)后LDL-C、TG、TC比干預(yù)前低，且研究組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血脂水平比較（mmol/L）

2.4 兩組孕產(chǎn)婦不良結(jié)局比較 兩組胎膜早破、產(chǎn)后出血等不良結(jié)局發(fā)生率相比無差異（均P＞0.05）；研究組羊水過多、妊娠期高血壓等不良結(jié)局發(fā)生率均比對(duì)照組低（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦不良結(jié)局比較[例（%）]

2.5 兩組新生兒不良結(jié)局比較 兩組新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽固醇血癥、低體重兒等新生兒不良結(jié)局發(fā)生率相比無差異（均P＞0.05）；研究組新生兒低血糖、巨大兒等新生兒不良結(jié)局發(fā)生率均比對(duì)照組低（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒不良結(jié)局對(duì)比[例（%）]

3 討論

GDM發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，但已有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病和胰島素抵抗、遺傳等因素有關(guān)[6]。GDM可引發(fā)妊娠期高血壓、新生兒低血糖等母嬰問題，對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重威脅，故需積極控制GDM患者血糖。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大部分GDM患者通過調(diào)整飲食及合理運(yùn)動(dòng)干預(yù)既可滿足母嬰營(yíng)養(yǎng)需求，又可將患者血糖控制在理想范圍[7]。MNT主要是在營(yíng)養(yǎng)學(xué)理論基礎(chǔ)上為患者制訂個(gè)體化飲食方案，確保在提供充足熱量的同時(shí)保持?jǐn)z入的營(yíng)養(yǎng)均衡，達(dá)到治療疾病的目的[8]。運(yùn)動(dòng)療法則是通過進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)等方式控制糖耐量，可在一定程度上輔助治療GDM[9]。李月等[10]對(duì)153例GDM患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)治療后，臨床指標(biāo)水平確有降低趨勢(shì)。本研究中，研究組進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、LDL-C、TG、TC等指標(biāo)水平均比對(duì)照組低，表明相比常規(guī)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，個(gè)體化MNT配合運(yùn)動(dòng)療法更能控制GDM患者血糖血脂。分析原因，個(gè)體化MNT中營(yíng)養(yǎng)師以患者孕期體重增加量等實(shí)際情況為依據(jù)制訂個(gè)體化飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食搭配，既滿足其喜好又可保證營(yíng)養(yǎng)需求，可提升患者配合度；而且孕婦在運(yùn)動(dòng)過程中還能通過各種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作使其體內(nèi)葡萄糖發(fā)生氧化反應(yīng)，使血中葡萄糖攝取量增加，有助于糖化血紅蛋白水平的調(diào)節(jié)，阻力運(yùn)動(dòng)能使相應(yīng)肌群出現(xiàn)短時(shí)間缺氧狀態(tài)，促進(jìn)有效攝入糖分，血糖指標(biāo)得以降低，同時(shí)改善代謝功能，可促進(jìn)胰島素分泌，從而有效控制血糖。GDM患者長(zhǎng)期處于高血糖高血脂狀態(tài)，極易導(dǎo)致妊娠期高血壓的發(fā)生，進(jìn)而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)巨大兒等異常妊娠表現(xiàn)[11]。黃添添等[12]研究期間確定實(shí)施該聯(lián)合方案后很少出現(xiàn)不良妊娠反應(yīng)，母嬰安全得到一定保護(hù)。本研究則發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)治療下形成的不良妊娠情況低于對(duì)照組，說明個(gè)體化MNT配合運(yùn)動(dòng)療法較常規(guī)干預(yù)更能改善GDM患者母嬰結(jié)局。這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中患者及其親屬的飲食隨機(jī)，干預(yù)期間不確定飲食眾多，故干預(yù)效果欠佳；而個(gè)體化MNT強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”，由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者個(gè)體情況制訂針對(duì)性飲食方案，綜合考慮患者喜好等因素，有利于提高其依從性，定期隨訪則可起到監(jiān)督作用，加之適當(dāng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者血糖水平，避免高血糖導(dǎo)致的母嬰危害，促使胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境優(yōu)化，從而減少母嬰不良結(jié)局發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)GDM孕婦實(shí)施配合運(yùn)動(dòng)和個(gè)體化MNT聯(lián)合干預(yù)療法，即可達(dá)到顯著控糖和抑制不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)等效果。