李琳婧 楊 柳

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

膿毒癥是由感染引發(fā)全身不同部位的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重的膿毒癥常伴有器官功能衰竭[1]，其中腎功能的改變出現(xiàn)較早。在ICU病房中，繼發(fā)于膿毒癥的腎功能衰竭患者高達(dá)50%[2]。膿毒癥伴急性腎功能衰竭（sepsis with acute renal failure，S-ARF）患者危重癥多，死亡率高且并發(fā)癥多，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的治療，患者易產(chǎn)生較大的心理壓力，疼痛及不良情緒可導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量差，治療依從性低，影響患者生活質(zhì)量，不利于S-ARF患者病情恢復(fù)。有效的護(hù)理干預(yù)，使S-ARF患者減少不良情緒，積極接受治療。聚焦解決模式（focused solution mode，F(xiàn)SM）是一種積極引導(dǎo)患者，提高患者面對(duì)疾病信心的護(hù)理干預(yù)方法[3]。有研究顯示，F(xiàn)SM能有效改善患者的心理狀態(tài)，改善患者的精神及身體狀況，加快疾病康復(fù)[4]。因此，本次對(duì)膿毒癥伴急性腎功能衰竭患者采用聚焦解決模式的ICU護(hù)理路徑干預(yù)，觀察其對(duì)患者心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年3月至2022年3月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的72例S-ARF患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南2018》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，生化指標(biāo)檢查診斷為感染，序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）較基線上升≥2分；患者均在發(fā)病后48 h內(nèi)出現(xiàn)腎功能下降；②神志清醒者；③年齡＞18歲；④患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙者；②腎移植史者；③合并惡性腫瘤者；④意識(shí)模糊者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各36例。兩組均干預(yù)15 d。

對(duì)照組：患者入院后行常規(guī)ICU護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫；常規(guī)記錄患者心率、血壓及腎功能指標(biāo)，注意尿量以及尿液顏色；及時(shí)關(guān)注患者的消極情緒，給予關(guān)心及鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，囑咐患者保持良好作息，清淡飲食，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白及維生素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；保證住院環(huán)境的整潔，預(yù)防傷口再次感染，及時(shí)幫助患者翻身防止形成壓瘡。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用FSM的ICU護(hù)理途徑進(jìn)行干預(yù)，具體方法：①成立FSM小組，對(duì)該模式的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。②分析患者病情并提出解決策略：充分了解患者病史，及目前存在的問(wèn)題并提出解決方法，如S-ARF患者導(dǎo)致臟器功受損，在胃管尿管插管時(shí)采取無(wú)菌操作，防止感染加重；S-ARF患者血管功能易異常，密切關(guān)注患者組織器官是否呈低灌注狀態(tài)；監(jiān)測(cè)患者血壓以及腎功能指標(biāo)，關(guān)注患者情緒變化，分析患者自身克服問(wèn)題所存在的優(yōu)勢(shì)；③構(gòu)建目標(biāo)：充分與患者溝通，了解患者的期望，引導(dǎo)患者為自己下一階段的恢復(fù)構(gòu)建可達(dá)到的目標(biāo)；④探查異常狀況：與患者提前討論意外的狀況以及一些不嚴(yán)重的問(wèn)題，如胃管內(nèi)導(dǎo)出液體顏色、有無(wú)便血、傷口有無(wú)滲血等情況，分析患者睡眠不佳或抗炎及腎功能治療效果不佳的原因，引導(dǎo)患者說(shuō)出憂慮并給予鼓勵(lì)，減輕患者焦慮的情緒，調(diào)動(dòng)患者參與治療的積極性。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步：對(duì)于患者心理狀態(tài)調(diào)整以及對(duì)護(hù)理措施配合程度上的進(jìn)步給予支持和贊賞，幫助患者提升自信，消除不良情緒。

1.3 觀察指標(biāo) 比較干預(yù)前干預(yù)后兩組患者的心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量。

心理狀態(tài)評(píng)分：使用心理彈性量表（CD-RISC）[6]對(duì)患者的樂(lè)觀性、堅(jiān)韌性以及力量性3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，共25個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分100分，評(píng)分越高，心理狀態(tài)越佳。

睡眠質(zhì)量評(píng)分：使用睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（RCSQ）[7]對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，該睡眠質(zhì)量指數(shù)量表針對(duì)重癥患者研制，包含5個(gè)條目，即睡眠深度、入睡情況、中途醒來(lái)次數(shù)、中途醒來(lái)后再次入睡的情況以及總睡眠情況，每個(gè)條目均通過(guò)100 mm線段表示，換算為100分，評(píng)分越高，睡眠質(zhì)量越差。

生活質(zhì)量評(píng)分：使用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)定量表（WHOQOL-BREF）[8]對(duì)患者的環(huán)境、心理、生理以及社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，共有26個(gè)條目，每個(gè)維度均采用百分制，評(píng)分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料如性別和感染程度以百分?jǐn)?shù)（%）表示，以卡方檢驗(yàn)驗(yàn)證，各評(píng)分以表示，組間比較相應(yīng)的采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料 共納入72例膿毒癥伴急性腎功能衰竭患者，每組36例。兩組年齡、性別、感染部位等基線資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較 干預(yù)后兩組心理狀態(tài)評(píng)分較干預(yù)前均有所改善，且觀察組心理狀態(tài)評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較（分）

2.3 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)后兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分較干預(yù)前均有所改善，且觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)15 d后，兩組生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分（分）

3 討論

膿毒癥是一種對(duì)感染的免疫反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙。器官功能障礙是膿毒癥不可或缺的一部分，嚴(yán)重時(shí)可危及生命；膿毒癥患者很少出現(xiàn)單一器官功能障礙，通常會(huì)影響多個(gè)器官；且膿毒癥患者的死亡率與受影響的器官數(shù)量有關(guān)[5-6]，膿毒癥中的大多數(shù)器官功能障礙是可逆的。膿毒癥的表現(xiàn)有呼吸異常急促、一整天無(wú)尿、持續(xù)高熱、口齒不清或意識(shí)模糊等。高危人群一般為65歲以上老人、慢性病患者（肺、肝、心臟等）或免疫力低下者，因此在救治過(guò)程中，需要特殊護(hù)理[1，7]。

患者處于ICU病房中由于病痛易產(chǎn)生焦慮的情緒及失眠的現(xiàn)象，不良情緒和睡眠不佳互相影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者對(duì)治療產(chǎn)生抵觸的情緒，對(duì)于治療及護(hù)理的依從性降低，影響治療進(jìn)程，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命[8]。

聚焦解決模式的ICU護(hù)理干預(yù)模式分為五個(gè)階段，即描述問(wèn)題、構(gòu)建目標(biāo)、探查異常狀況、給予反饋及評(píng)價(jià)進(jìn)步。描述問(wèn)題階段護(hù)理人員充分了解患者病情狀況并提出相應(yīng)策略。構(gòu)建目標(biāo)階段鼓勵(lì)患者在面對(duì)疾病時(shí)發(fā)揮主觀能動(dòng)性、提高治療的信心，利于病情的恢復(fù)。通過(guò)與患者交流探查某些尚未發(fā)現(xiàn)的異常狀況，最后對(duì)患者配合治療的努力給予鼓勵(lì)和反饋，提高患者克服疾病及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心，有效消除患者的不良情緒[9]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)15 d后，兩組患者心理相關(guān)方面的評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組患者的心理評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，即該模式有效改善了患者焦慮等消極的不良情緒。邱小英等[10]研究也顯示，F(xiàn)SM模式可緩解患者焦慮和抑郁的情緒。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組?？紤]FSM模式根據(jù)不同患者出現(xiàn)的問(wèn)題提出了針對(duì)性干預(yù)策略，消除了患者不良情緒，改善了睡眠質(zhì)量。患者良好的心理狀態(tài)加上睡眠質(zhì)量改善，會(huì)更加積極配合臨床治療，加速康復(fù)，也提升了生活質(zhì)量。因此，本研究結(jié)果也顯示在FSM模式的ICU護(hù)理路徑干預(yù)下，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，F(xiàn)SM模式的ICU護(hù)理路徑干預(yù)，有效改善S-ARF患者的不良情緒，改善睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量。