鐘 龍 馮曉棠 譚繼男

（南京市佑安醫(yī)院精神二科，江蘇 南京 211123）

慢性精神分裂癥是臨床上最常見(jiàn)的精神疾患之一，其病程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的知覺(jué)、行為和情緒均有較大的影響。近幾年來(lái)，我國(guó)精神分裂癥發(fā)病率居高不下，這給人們的身心健康帶來(lái)了很大的危害[1]。當(dāng)前，精神分裂癥的發(fā)生原因和機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為與腦結(jié)構(gòu)病理改變、神經(jīng)遞質(zhì)異常、家族遺傳、妊娠分娩、社會(huì)環(huán)境因素等有關(guān)。精神分裂癥的癥狀十分復(fù)雜，且病型也較多，根據(jù)典型癥狀表現(xiàn)可將慢性精神分裂癥劃分為陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀、攻擊和敵意癥狀、情感癥狀。常見(jiàn)的陽(yáng)性癥狀有幻覺(jué)、妄想、思維混亂、行為反常、思想反常等。常見(jiàn)的陰性癥狀包括言語(yǔ)貧乏、情感遲鈍、快感缺乏、社交不良、意志減退等[2]。近年來(lái)，在老年人中，慢性精神分裂癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給患者的生活質(zhì)量和家庭穩(wěn)定情況帶來(lái)了很大的影響。老年慢性精神分裂癥患者常采用藥物治療的方式。利培酮和奧氮平均為精神分裂癥患者常見(jiàn)的口服藥物，近年這兩種藥在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越多，雖然可緩解患者的精神癥狀，但對(duì)心功能的影響如何仍需進(jìn)一步探討[3]。本研究分析奧氮平與利培酮長(zhǎng)期在維持治療對(duì)老年慢性精神分裂癥患者心功能檢測(cè)結(jié)果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2022年8月至2023年6月南京市佑安醫(yī)院收治老年慢性精神分裂癥100例，采用隨機(jī)抽樣法將其分成兩組，各50例。對(duì)照組男29例，女21例；年齡60～80歲，平均年齡（68.10±4.51）歲；病程10～61年，平均病程（37.22±11.14）年；合并疾?。焊哐獕?9例，糖尿病22例，高脂血癥6例，肝功能異常5例。觀察組男20例，女30例；年齡61～87歲，平均（70.62±6.89）歲；病程12～65年，平均病程（40.36±12.35）年；合并疾?。焊哐獕?2例，糖尿病11例，高脂血癥6例，肝功能異常6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已得到了本院倫理委員會(huì)的審批及其通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上；入院經(jīng)檢查均符合慢性精神分裂癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床病史資料真實(shí)、完整且有效；接受本研究，均在監(jiān)護(hù)人陪同或輔助下完整研究協(xié)議的簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝、腎等臟器器官受損的患者；伴有其他精神類疾病的患者；對(duì)本研究所用藥物存在過(guò)敏現(xiàn)象的患者；存在全身免疫性疾病的患者；血流動(dòng)力學(xué)異常的患者；存在暴力或自殺傾向的患者。

1.2 方法 在試驗(yàn)開(kāi)始的1周之前，兩組患者采用原藥加新藥法，逐漸減原藥，逐漸增加新藥，直至停止原來(lái)旳抗精神病藥物治療。對(duì)照組給予利培酮口崩片或利培酮片（山東齊魯制藥有限公司，規(guī)格每片1 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070319、H20041808），初始劑量1 mg，每次1～3 mg，每日2次，口服。維持劑量最大是6 mg/d。對(duì)于肝功能異常的患者，嚴(yán)格遵醫(yī)囑酌情增減劑量。對(duì)照組以1周為1療程，持續(xù)治療12療程后入院復(fù)診。觀察組采用奧氮平長(zhǎng)期維持治療，具體方式為：選擇奧氮平片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203557，規(guī)格5 mg）口服，初始劑量日均5～10 mg，每次1～2片，每日1次或每日2次，部分肝功能異?；颊摺⒉糠指啐g患者推薦起始劑量為2.5～5.0 mg，每次0.5～1片。觀察組以1周為1個(gè)療程，持續(xù)治療12療程后入院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)兩組的心血管檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，包含脂蛋白a（lipoproteins-a，Lpa）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶的同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTnI）、肌紅蛋白（myoglobin，MB）6項(xiàng)，于治療后晨取患者5 mL靜脈血，離心速率為3 000 r/min，共離心10 min，取上層血清，應(yīng)用南京三和儀器有限公司的日立7180型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，出廠編號(hào)2596-01。②心電圖異常情況：采用深圳理邦數(shù)字式12導(dǎo)心電圖機(jī)（SE-1201）出廠編號(hào)0123，檢測(cè)心電圖，記錄實(shí)際結(jié)果。③對(duì)兩組的臨床治療效果進(jìn)行比較，以陽(yáng)性癥狀以及陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）評(píng)估。經(jīng)治療患者癥狀消失，PANSS評(píng)分下降75%以上者為治愈；經(jīng)治療患者PANSS得分下降50%～74%為顯效；經(jīng)治療患者PANSS得分下降25%～49%為有效；經(jīng)治療患者PANSS評(píng)分下降在25%以下為無(wú)效?？傆行?（治愈病例+顯效病例+有效病例）/每組總病例×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究以SPSS 20.00作為數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)工具，以表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心血管指標(biāo)變化情況 治療后，組間Lpa、HCY、CK、CK-MB、cTnI、MB指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表1所示。

表1 兩組治療后的心血管檢查指標(biāo)比較

2.2 兩組心電圖改變情況比較 觀察組患者的S-T段改變發(fā)生率高于對(duì)照組，比較存在差異（P＜0.05），其他心電圖改變情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），正常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表2所示。

表2 兩組心電圖改變情況比較[n（%）]

2.3 兩組臨床治療效率情況 兩組患者臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表3所示。

表3 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

3 討論

精神分裂癥是一種嚴(yán)重危害人類健康的精神類疾病，其發(fā)病機(jī)制至今未明，其臨床表現(xiàn)為一系列復(fù)雜的綜合征，包括認(rèn)知、思維、情緒、行為等層面的異常。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活方式的改變，老年慢性精神分裂癥患者的患病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了老年人群的身體狀況及身心健康。同時(shí)，老年患者常伴發(fā)多種疾病，在實(shí)施藥物治療的過(guò)程中易發(fā)生藥物交互作用，此外，精神分裂癥還可引起注意、記憶、執(zhí)行等方面的損害，進(jìn)而影響社會(huì)功能[4]。長(zhǎng)期以來(lái)，精神科醫(yī)師僅關(guān)注積極癥狀的消退，并以抑制沖動(dòng)傷害、自我傷害、消除幻覺(jué)、妄想等為主要目標(biāo)，忽略了如何提高患者的社會(huì)功能。社會(huì)功能障礙患者具有很高的復(fù)發(fā)率，不能重新融入社會(huì)，甚至無(wú)法回到家庭，生活質(zhì)量較差，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)了很大的負(fù)擔(dān)[5]。伴隨科技的進(jìn)步與社會(huì)的發(fā)展，如何提高患者的社交能力，已經(jīng)成為精神分裂癥的一個(gè)重要治療靶點(diǎn)。因此，需積極尋找一種科學(xué)有效的藥物治療方法，從而有效緩解精神分裂癥的臨床癥狀，抑制病情的發(fā)展。

在長(zhǎng)期的藥物治療過(guò)程中，老年精神分裂癥患者很可能會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，特別是糖脂代謝異常，可損傷器官功能，使心腦血管疾病的發(fā)生率大大增加，所以要想達(dá)到更好的療效，降低不良反應(yīng)，就需要有一個(gè)科學(xué)的用藥方案。傳統(tǒng)的精神分裂癥藥物不良反應(yīng)多，限制了臨床使用。近年來(lái)，非典型抗精神病藥被廣泛應(yīng)用于精神分裂癥的治療，并逐步成為臨床上的首選用藥。利培酮和奧氮平均可有效地改善患者的各項(xiàng)癥狀，尤其是在改善認(rèn)知功能方面的作用較傳統(tǒng)藥物更加明顯[6]。奧氮平是一種5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）/多巴胺（dopamine，DA）拮抗劑，對(duì)DA受體的拮抗與對(duì)精神分裂癥患者陽(yáng)性癥狀的治療相關(guān)；5-HT2A受體的拮抗和對(duì)精神分裂癥陰性癥狀的治療有關(guān)[7]。奧氮平作用于機(jī)體代謝主要是依照酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，對(duì)奧氮平的代謝基因組研究表示多為細(xì)胞色素P450（cytochromeP450，CYP450）、尿苷5'-二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（uridine-5'-diphosphate glucuronosyl transferase，UGT）及P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gP）等基因的研究，但也有少數(shù)研究提示溶質(zhì)載體（solute carrier，SLC）和載脂蛋白（apolipoprotein，APO）基因多態(tài)性可能與奧氮平的代謝相關(guān)，尚需深入探索[8-9]。奧氮平存在體重增加、糖脂代謝異常、催乳素血癥、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等不良反應(yīng)，對(duì)于具有不同基因類型的患者而言，選擇一種不良反應(yīng)最少的藥物療法將會(huì)帶來(lái)很大的好處。利培酮是一種對(duì)5-HT受體和DA受體都有很高的親和性的苯并異唑類化合物，可顯著改善患者的陽(yáng)性癥狀[10]。利培酮的最大優(yōu)點(diǎn)是吸收快、安全性高，在服用后1 h內(nèi)可在患者體內(nèi)達(dá)到血藥峰濃度，清除半衰期只有3 h，且不會(huì)因飲食而影響藥效。雖然其也有一些內(nèi)分泌方面的不良反應(yīng)，如焦慮、靜坐不能、急性肌擴(kuò)張障礙、震顫等，但是整體安全性較高[11]。有研究指出，默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)連接異?；蚬δ苷系K可導(dǎo)致精神分裂癥患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀，尤其是陽(yáng)性和陰性癥狀。內(nèi)源性語(yǔ)言、心理影像、心理理論等與自我參照和反省相關(guān)的腦區(qū)（內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、腹側(cè)扣帶回/內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、角回、內(nèi)側(cè)顳葉皮層）構(gòu)成了默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)[12]。從解剖學(xué)上來(lái)看，后內(nèi)側(cè)皮層由楔前、扣帶后皮層和脾后皮層3個(gè)部分構(gòu)成，而扣帶回皮層與DA之間存在著緊密的關(guān)系，認(rèn)為可能是利培酮治療的一個(gè)作用靶點(diǎn)[13]。本研究結(jié)果表明，兩組患者的血漿Lpa、HCY、CK、CK-MB、cTnI、MB的各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)差異，且組間臨床治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明2種藥物對(duì)患者的心血管指標(biāo)均有較強(qiáng)的改善作用。究其原因：這兩種藥都是通過(guò)影響組胺和DA的受體，從而引起糖脂代謝的改變。奧氮平與利培酮單一長(zhǎng)期應(yīng)用均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙、頭痛眩暈等不良反應(yīng)，總體作用較為相似。本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組的S-T段改變情況低于觀察組（P＜0.05），說(shuō)明較之于奧氮平，利培酮對(duì)患者心電圖S-T段情況的影響較小。究其原因：利培酮通過(guò)調(diào)節(jié)5-HT與DA在中樞的拮抗作用，降低了錐體外系統(tǒng)的不良反應(yīng)，且口服吸收快，不會(huì)受到飲食的干擾[14]。加之，利培酮是通過(guò)腎臟排泄的，所以藥物的清除速度會(huì)比較慢，相對(duì)適合長(zhǎng)期使用，同時(shí)根據(jù)老年人的身體功能等方面的原因，利培酮的對(duì)S-T段改變情況的影響較小[15]。

綜上所述，老年慢性精神分裂癥患者應(yīng)用奧氮平或利培酮長(zhǎng)期維持治療均有一定的積極價(jià)值，利培酮更有利于防止心電圖S-T段的改變，更適合長(zhǎng)期使用。但臨床仍應(yīng)針對(duì)患者的具體情況選擇最為合適的藥物進(jìn)行治療，從而優(yōu)化患者預(yù)后。