黃訓(xùn)起 姚文水 張 勵(lì) 張龍新

（福建省婦幼保健院麻醉科，福建 福州 350000）

分娩疼痛是宮縮引起的一種劇烈疼痛，這種疼痛是大部分產(chǎn)婦選擇應(yīng)用剖宮產(chǎn)分娩的重要原因之一[1]。剖宮產(chǎn)作為非自然生理狀態(tài)下的分娩方式，并不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，無痛分娩技術(shù)在臨床逐步廣泛使用，獲得了大量產(chǎn)婦的認(rèn)可，可明顯緩解分娩疼痛，為自然分娩創(chuàng)造了良好的條件，可降低剖宮產(chǎn)率。其中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果明顯、操作簡單、安全性高的優(yōu)勢，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。為評估硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯的深度，減輕對分娩的影響，臨床采用了血流灌注指數(shù)（perfusion index,PI）進(jìn)行評估。PI指數(shù)是一種非侵入式的監(jiān)測動脈血流灌注的檢測方式，通過脈搏氧飽和度儀采集外周小動脈的PI變化，反映小動脈灌注情況及血容量變化[2]。血管主要受交感神經(jīng)支配，因此可通過PI指數(shù)來反映神經(jīng)阻滯情況。基于此，本文主要分析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間應(yīng)用腳趾PI指數(shù)來評價(jià)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯的程度及血流相關(guān)指數(shù)的臨床價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2022年10月至2023年10月福建省婦幼保健院收治的接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②產(chǎn)檢資料完整；③精神狀態(tài)良好，意識清晰；④家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往剖宮產(chǎn)史；②合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、遺傳疾病者；③凝血功能障礙，血容量較低；④合并顱內(nèi)高壓、精神疾病者；⑤過敏體質(zhì)者；⑥機(jī)體重要臟器功能受損；⑦BMI≥35 kg/m2或存在其他高危妊娠指征；⑧病態(tài)肥胖。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均接受硬膜外麻醉，等產(chǎn)婦宮頸口開至2～3 cm時(shí)，給予硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛。選擇椎間隙L2～3穿刺，至硬膜外腔，置入硬膜外導(dǎo)管，注入3 ml利多卡因（湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)的1.5%，國藥準(zhǔn)字H20057816），5 min后觀察產(chǎn)婦是否存在不良反應(yīng)，無異?？赏咨乒潭▽?dǎo)管。使用舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.4 μg/ml+0.1%羅哌卡因混合作為鎮(zhèn)痛混合液，取10 ml鎮(zhèn)痛混合液進(jìn)行推注，30 min后連接自控式鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)置為脈沖劑量8 ml/h，自控量5 ml，鎖定時(shí)間20 min。如鎮(zhèn)痛效果不理想者，可追加鎮(zhèn)痛混合液。所有產(chǎn)婦均接受PI監(jiān)測，使用脈搏飽和度檢測儀，將儀器探頭與患者腳趾相連，使用避光包裹固定，另一端連接心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號Mindray BeneVision N17），連續(xù)監(jiān)測PI及血流相關(guān)指數(shù)[血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（SBP、DBP）]。應(yīng)用視覺模擬評分（VAS）評價(jià)疼痛程度。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉后觀察時(shí)間點(diǎn)：T0（注藥時(shí)）、T1（注藥5 min后）、T2（注藥10 min后）、T3（注藥30 min后）、T4（注藥60 min后）、T5（分娩結(jié)束2 h）。

（1）記錄麻醉后各觀察時(shí)間的PI指數(shù)、SPO2、HR、SBP、DBP、VAS評分。VAS評分總分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

（2）記錄產(chǎn)婦麻醉前疼痛時(shí)、疼痛緩解1 min的PI、血流指標(biāo)（SPO2、HR、SBP、DBP）、VAS評分。

（3）以T3時(shí)PI為界值，預(yù)測分娩鎮(zhèn)痛期間疼痛緩解1 min的PI預(yù)警值為5.25，統(tǒng)計(jì)高于PI預(yù)警值例數(shù)63例，低于預(yù)警值例數(shù)47例。記錄兩組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0軟件分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，采用獨(dú)立樣本t、F檢驗(yàn)，使用Spearman相關(guān)性分析PI指數(shù)與SpO2、HR、SBP、DBP、VAS評分的相關(guān)性，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共納入產(chǎn)婦110例，年齡范圍20～41歲，平均產(chǎn)次（1.89±0.23）次，平均孕周（39.66±1.12）周，平均身高（161.58±4.23）cm。平均BMI（29.35±1.32）kg/m2；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦52例。

2.2 PI預(yù)警值與各產(chǎn)程時(shí)間比較 高PI組63例，低PI組47例。高PI組的第一產(chǎn)程時(shí)間短于低PI組（P＜0.05），兩組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 PI預(yù)警值與各產(chǎn)程時(shí)間比較（min）

2.3 產(chǎn)婦各時(shí)間段的PI值、血流相關(guān)指標(biāo)、VAS評分比較 T0時(shí)產(chǎn)婦的PI值低于T1、T2、T3、T4、T5各時(shí)間段，T0時(shí)的HR、SBP、DBP、VAS評分高于T1、T2、T3、T4、T5各時(shí)間段，PI指數(shù)在鎮(zhèn)痛30 min～60 min（T3、T4）時(shí)均高于其他階段（P＜0.05）。見表2。

表2 產(chǎn)婦各時(shí)間段的PI值、血流相關(guān)指標(biāo)、VAS評分比較（n=110）

2.4 產(chǎn)婦疼痛時(shí)、疼痛緩解1 min的PI值、血流相關(guān)指標(biāo)、VAS評分比較 產(chǎn)婦疼痛時(shí)的PI值低于疼痛緩解1 min，HR、SBP、DBP、VAS評分高于疼痛緩解1 min（P＜0.05）。見表3。

表3 產(chǎn)婦疼痛時(shí)、疼痛緩解1 min 的PI值、血流相關(guān)指標(biāo)、VAS 評分比較

2.5 PI值與SpO2、HR、SBP、DBP、VAS評分的相關(guān)性比較 PI與SpO2無相關(guān)性（r=0.402，P=0.568）。PI與SBP（r=-0.912，P=0.039）、DBP（r=-0.893，P=0.039）、HR（r=-0.912，P=0.039）、VAS（r=-0.912，P=0.039）評分呈負(fù)相關(guān)。

3 討論

目前硬膜外麻醉是臨床上最常用也是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方式，但是使用單一的VAS疼痛評估方式對評價(jià)硬膜外麻醉后疼痛緩解程度存在一定的主觀性，并且存在延遲的情況，不能實(shí)時(shí)反映疼痛的動態(tài)變化[3]。硬膜外麻醉主要是阻滯交感神經(jīng)，交感神經(jīng)是重要的痛感傳導(dǎo)神經(jīng)，在交感神經(jīng)受到阻滯后可明顯緩解疼痛[4]。同時(shí)交感神經(jīng)阻滯后，可使血管舒張，從而使舒張壓和收縮壓降低。

PI是一種連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測末梢動脈血容量變化的方式，而血容量與血管收縮舒張和心率之間有密切的關(guān)聯(lián)，通過評價(jià)PI與疼痛的關(guān)系來反映交感神經(jīng)的阻滯深度[5]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物能夠阻斷去甲腎上腺素能交感神經(jīng)介導(dǎo)的縮血管作用，引起血管舒張，使腳趾PI值明顯上升。既往研究顯示PI值可受到情緒、局部壓迫、外界溫度變化以及肢體位置變化等多種因素的影響[6]。因此為減少可能存在的腳趾局部溫度差異的影響，在本研究中，檢測產(chǎn)婦腳趾PI的數(shù)據(jù)時(shí)采用遮光包裹處理，同時(shí)嚴(yán)格做好下肢保溫措施減少初始PI值的差異，減少對研究結(jié)果的影響。

本研究結(jié)果顯示，T0時(shí)產(chǎn)婦的腳趾PI值明顯低于其余時(shí)間段，HR、SBP、DBP、VAS評分高于T1～T5時(shí)間段，PI指數(shù)在鎮(zhèn)痛后30 min～60 min高于其他階段（均P＜0.05）。可見硬膜外鎮(zhèn)痛對交感神經(jīng)有明顯的阻滯效果，可使末梢動脈PI值明顯增加，心率、血壓、疼痛感明顯降低。在李旭澤等[7]研究中也證實(shí)，PI指數(shù)能夠預(yù)測麻醉誘導(dǎo)期的低血壓。在段偉琴等[8]研究中，使用PI指數(shù)監(jiān)測心排血量，證實(shí)PI指數(shù)可反映血流動力學(xué)變化。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦疼痛時(shí)的PI值低于疼痛緩解1 min，HR、SBP、DBP、VAS評分高于疼痛緩解1 min（P＜0.05）。提示，產(chǎn)婦疼痛緩解可導(dǎo)致HR、SBP、DBP、VAS評分降低，同時(shí)PI值升高。此外，PI與DBP、SBP、HR、VAS評分負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。進(jìn)一步證實(shí)PI能夠反映產(chǎn)婦血壓、心率以及疼痛變化。通過計(jì)算PI預(yù)警值分析分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦不同PI指數(shù)的各產(chǎn)程時(shí)間，高PI組的第一產(chǎn)程時(shí)間短于低PI組（P＜0.05）。可見，由于PI指數(shù)與疼痛評分呈反比，疼痛更輕的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間更短。PI是監(jiān)測手指、腳趾等肢體末端小動脈血流灌注情況的方式，其操作簡單、敏感度高，能夠反映麻醉鎮(zhèn)痛效果，為臨床相關(guān)措施的開展提供指導(dǎo)性依據(jù)[9]。

在本研究T0時(shí)，產(chǎn)婦PI值較低，原因在于宮縮痛以及產(chǎn)婦緊張情緒可引起生理應(yīng)激反應(yīng)，使疼痛閾值降低，血管收縮，導(dǎo)致外周小動脈血流灌注下降，PI降低。T1時(shí)為使用麻醉給藥5 min后，開始抑制血管交感神經(jīng)纖維，緩解強(qiáng)烈的縮血管反應(yīng)，血管舒張，心回血量逐漸減少，外周小動脈血流灌注增加，其PI指數(shù)升高。持續(xù)追加鎮(zhèn)痛藥物，宮縮痛明顯緩解，顯著改善機(jī)體應(yīng)激產(chǎn)生的縮血管反應(yīng)，外周循環(huán)血量增加，外周小動脈血流灌注不斷改善，PI值升高。

綜上所述，在產(chǎn)婦使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間使用腳趾PI指數(shù)監(jiān)測可評估其麻醉鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)能夠反映機(jī)體心率及血壓變化。