郭玉峰

（廣州天河阿瑪施眼科門診部，廣東 廣州 510000）

高度近視主要是指近視度數(shù)超過(guò)600度的屈光不正狀態(tài)。隨著信息化時(shí)代的到來(lái)，我國(guó)高度近視發(fā)病率越來(lái)越高，并且呈現(xiàn)年輕化的發(fā)展態(tài)勢(shì)。高度近視有可能造成永久性的視力損害，甚至可能引起失明。目前高度近視已經(jīng)成為我國(guó)居民第二大致盲因素。調(diào)查研究顯示當(dāng)前青少年兒童近視率高達(dá)53.6%，而高度近視患病人群中有21.9%為12～18歲的中青少年群體，可見當(dāng)前近視眼發(fā)病的年輕趨勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)重[1]。飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)（small incision lenticule extraction，SMILE）是一種通過(guò)飛秒激光精準(zhǔn)聚焦定位立體切割技術(shù)，對(duì)角膜基質(zhì)層進(jìn)行兩次不同深度的掃描，經(jīng)角膜微小切口取出相應(yīng)大小、厚度的片狀角膜組織，從而達(dá)到矯正屈光不正的手術(shù)。目前SMILE術(shù)已經(jīng)成為治療高度近視眼的重要方式。既往研究顯示SMILE治療高度近視療效良好[2]，但是關(guān)于SMILE對(duì)患者手術(shù)前后角膜光密度影響的研究較少。對(duì)此本文以42例（84眼）高度近視患者為研究對(duì)象，分析SMILE對(duì)患者視力水平、角膜光密度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本回顧性研究納入從廣州天河阿瑪施眼科門診部眼科2020年2月至2023年1月收治的42例（84眼）高度近視眼患者為研究對(duì)象。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥15歲；②近視度數(shù)≥600度；③停止佩戴硬性角膜接觸鏡4周，停止角膜塑性鏡佩戴3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重干眼癥；②伴有精神疾病及自身免疫性疾??；③存在活動(dòng)性眼部病癥。

1.2 方法 所有患者均采取SMILE術(shù)治療。手術(shù)開始前，給予患者眼部常規(guī)消毒鋪巾，用生理鹽水沖洗干凈，采用愛爾凱因滴眼液（0.5%）麻醉眼球表面，切開眼瞼處，負(fù)壓吸引環(huán)接觸角膜，用Visumax飛秒激光治療儀器（德國(guó)蔡司）進(jìn)行角膜內(nèi)透鏡前后層分離及掃描，激光能量110 nJ，頻率500 kHz，基質(zhì)透鏡直徑6.5 mm，帽厚度120 μm，邊切90°，用平衡溶液沖洗分離出的透鏡。術(shù)后用0.3%加替沙星滴眼液滴眼，4 次/d，持續(xù)7 d，后每隔5 d減少一次用量，持續(xù)20 d；用玻璃酸鈉滴液壓滴眼，4 次/d，不少于30 d。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)前后比較下列指標(biāo)：

（1）視力水平及屈光度：對(duì)比患者術(shù)前與術(shù)后1 d、1周、1月、3月、6月的裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、等效屈光度（SE）。采取VAT-200電子視力檢測(cè)儀進(jìn)行視力測(cè)定。所有檢測(cè)由同一醫(yī)師進(jìn)行。

（2）角膜光密度：對(duì)比患者手術(shù)前與手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的前層、中間層、后層及整體角膜光密度。采取德國(guó)Oculus公司的Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量患者手術(shù)前后角膜光密度，以角膜頂點(diǎn)為中心，對(duì)前層（角膜前120 μm部位）、中間層（角膜前120 μm以下至角膜后60 μm以上部位）、后層（角膜后60 μm）、全層角膜光密度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。角膜透明度以灰度表示，0度為透明度最高，100度為最低透明度，所有檢查由同一醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，表達(dá)計(jì)量資料，兩組間對(duì)比行t檢驗(yàn)。按α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05代表數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入42例（84眼）高度近視患者，其中男性22例，女性20例，平均年齡（27.02±1.15）歲；患者平均UCVA為0.86±0.05；平均BCVA為0.96±0.15；平均SE為（-5.47±1.42）D；前層角膜平均光密度為18.44±1.42；中間層角膜平均光密度為14.45±0.95；后層角膜平均光密度為11.76±1.02，角膜光密度整體平均值為14.88±1.03。

2.2 手術(shù)前后視力及屈光度比較 術(shù)后患者1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的視力及屈光度與術(shù)前進(jìn)行比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后患者視力及屈光度對(duì)比

2.3 手術(shù)前后角膜光密度比較 患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的前層、中間層、后層及整體的角膜光密度與術(shù)前相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見表2。

表2 患者手術(shù)前后角膜光密度對(duì)比

3 討論

近年來(lái)，近視眼發(fā)病率不斷攀升。高度近視是近視眼病的重癥體現(xiàn)，不僅會(huì)對(duì)患者的正常生活帶來(lái)很大負(fù)面影響，甚至有可能引起患者永久性視力受損。引起高度近視的原因有很多，如環(huán)境因素、遺傳因素等，有研究指出，遺傳因素對(duì)高度近視眼有明顯影響[3]。在治療高度近視眼中，傳統(tǒng)的一般治療，如佩戴框架眼睛、角膜接觸鏡等雖然可改善患者視力情況，但是框架眼睛存在邊緣較厚、鏡片重、眼睛外觀縮小等不足；而角膜接觸鏡則會(huì)在一定程度上帶給患者不適感，因此手術(shù)治療成為越來(lái)越多高度近視眼患者選擇的治療方式。

飛秒激光是一種在超快脈沖運(yùn)轉(zhuǎn)下的紅外激光，具有定位精確、沖擊波小、對(duì)周圍組織損傷小等特點(diǎn)，與以往的準(zhǔn)分子激光相比，飛秒激光在角膜瓣制作上更薄，并維持良好的角膜生物力學(xué)。Abbamvnd M等[4]指出，通過(guò)SMILE術(shù)可在角膜基質(zhì)層構(gòu)建一個(gè)透鏡，然后借助小弧形切口，人工取出透鏡，確保了角膜上皮層的完整性，這對(duì)于高度近視眼治療具有良好的效果。SMILE術(shù)對(duì)患者角膜生物力學(xué)造成的破壞小，并且術(shù)后角膜的透明度更好，同時(shí)SMILE術(shù)采用切削方式為透鏡切削，在術(shù)后角膜傷口不會(huì)因?yàn)榛颊叱C正度數(shù)而出現(xiàn)變化，加上飛秒激光術(shù)近似紅外激光切割基質(zhì)組織，對(duì)角膜基質(zhì)組織層本身造成的損傷就比較小，患者在術(shù)后更容易恢復(fù)[5]。

祁曉君等[6]研究結(jié)果表明，SMILE術(shù)在改善高度近視眼患者視力水平上優(yōu)勢(shì)明顯，飛秒激光的持續(xù)時(shí)間相對(duì)比較短，瞬時(shí)功率較大，可以達(dá)到百萬(wàn)億瓦1具有極強(qiáng)的聚焦能力，聚焦空間也相對(duì)較小，能在微小的空間區(qū)域中發(fā)揮作用，飛秒激光發(fā)射出來(lái)的每個(gè)脈沖光爆破都可以形成離子體氣泡，其中蘊(yùn)含著豐富的CO2、H2O等，這些氣泡在相互靠近融合后，能逐步減少空泡的組織連接，促進(jìn)了角膜基質(zhì)組織分離的精準(zhǔn)性。在手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)角膜直徑、邊緣角度、厚度等進(jìn)行調(diào)整，可以在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，使得飛秒激光直接穿過(guò)透明組織，完成精準(zhǔn)的切割靶組織。在本研究中，患者手術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的視力水平及屈光度（UCVA、BCVA及SE）水平與術(shù)前相比較，明顯改善（均P＜0.05），這表明SMILE術(shù)在治療高度近視眼患者中，具有良好的視力改善效果。

采用SMILE術(shù)時(shí)，需要在基質(zhì)內(nèi)制作透鏡后，再制作一個(gè)角膜帽，其切口大小約為2～4 mm，隨后將基質(zhì)透鏡取出來(lái)。從理論上分析，SMILE術(shù)切割的角膜基質(zhì)膠原纖維相對(duì)比較少，可以更好地保存角膜組織結(jié)構(gòu)及形態(tài)，這就在很大程度上保持了角膜表面的完整程度。SMILE術(shù)還有極強(qiáng)的屈光穩(wěn)定性，有研究指出，SMILE術(shù)對(duì)于糾正屈光不正具有良好的效果，術(shù)后患者殘余散光少[7]。SMILE術(shù)整個(gè)過(guò)程都是在患者角膜基質(zhì)中進(jìn)行，基質(zhì)表面不會(huì)暴露出來(lái)，環(huán)境因素也不會(huì)對(duì)切割過(guò)程帶來(lái)影響，加上切割操作的精確性，這就使得患者術(shù)后屈光穩(wěn)定性得到良好保障。

角膜光密度是屈光手術(shù)后測(cè)量角膜混濁程度的關(guān)鍵指標(biāo)，SMILE術(shù)后可保持患者角膜曲率穩(wěn)定變化[8]。有研究表明，在SMILE術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性角膜光密度上升，而在術(shù)后6個(gè)月，角膜光密度會(huì)恢復(fù)到術(shù)前水平，或者是略低于術(shù)前水平[9]。在以往的手術(shù)治療高度近視眼時(shí)，多采取準(zhǔn)分子激光，其在手術(shù)中會(huì)對(duì)過(guò)多的角膜基質(zhì)造成消融，導(dǎo)致術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，造成角膜光密度增加。而飛秒激光可以很好地改善這種情況，SMILE術(shù)后的炎癥反應(yīng)較少，角膜光密度雖然有所增加，但增加幅度很小。在本研究中，患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月各位點(diǎn)的角膜光密度較術(shù)前有小幅度增加，但相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月各位點(diǎn)角膜光密度相比術(shù)前有小幅度降低，也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明SMILE術(shù)對(duì)患者角膜光密度影響較小。此外，在SMILE術(shù)中不需要專門制作角膜瓣，能有效防范制作角膜瓣的相關(guān)不良事件發(fā)生，如碎瓣、角膜瓣游離等，角膜瓣移位、褶皺等情況也能得到良好控制。彭嬌等[10]研究表明暗瞳孔直徑小于光學(xué)區(qū)直徑時(shí)，患者術(shù)后更加滿意，主要是由于SMILE術(shù)僅是在角膜上方制一個(gè)小跨度切口，可以更好地保留顳側(cè)、鼻側(cè)等神經(jīng)纖維，安全性較高。因此，SMILE術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)完成角膜基質(zhì)層定位，最大限度保持了角膜神經(jīng)纖維的完整性，有助于患者視力恢復(fù)。

綜上所述，在高度近視眼患者治療中，采取SMILE術(shù)可改善患者的視力水平，并且手術(shù)安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥少，眼部手術(shù)切口恢復(fù)較快。