葉 輝 金忠文

（寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院胸心外科，福建 寧德 352100）

肋骨骨折屬于一種常見的胸外傷，由于肋骨具有較強(qiáng)塑性，即使胸內(nèi)臟器受到損傷，肋骨也不一定會骨折，當(dāng)受到外力沖擊，可能會導(dǎo)致肋骨向內(nèi)折斷，從而損傷胸內(nèi)臟器[1]；如果外力間接擠壓胸部，也會導(dǎo)致肋骨向外骨折，損傷胸壁軟組織[2]。多根多處肋骨骨折是指相鄰3根及以上的肋骨，同時出現(xiàn)多處骨折的現(xiàn)象，該類型骨折癥狀比較嚴(yán)重，患者需要長時間住院，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險也比較高[3]。傳統(tǒng)治療采用外固定療法，該方法會對患者的呼吸造成限制，可能會引發(fā)呼吸衰竭的問題，而且止痛效果差、需要長時間恢復(fù)[4]，因此，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)成為當(dāng)前比較常采用的臨床治療方法。但是，需要選擇合理的手術(shù)時機(jī)，否則會影響手術(shù)效果和預(yù)后效果。如果在受傷應(yīng)激持續(xù)加重期之后進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，可以保證患者的病情穩(wěn)定，身體機(jī)能有所恢復(fù)[5]；如果生命指征符合手術(shù)要求，應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，可以使肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率下降[6]。本次研究旨在對比不同手術(shù)時機(jī)對創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者的影響效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 此次研究對象均是2020年2月至2023年2月期間在寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者。本次研究在經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)后展開。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過CT肋骨三維重建檢查明確骨折部位，并確定骨折肋骨數(shù)量≥3根；②存在疼痛嚴(yán)重難以忍受以及呼吸困難或呼吸衰竭等癥狀；③患者和家屬對此次研究有充分認(rèn)識，在自愿的前提下加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重的顱腦損傷及腹部臟器損傷者；②病理性肋骨骨折、開放性肋骨骨折或全身其他部位嚴(yán)重骨折者；③陳舊性肋骨骨折患者；④伴隨嚴(yán)重的肝、腎、心、腦等器官疾病者；⑤合并精神疾病者。

1.2 方法 根據(jù)手術(shù)時機(jī)的不同將所有患者進(jìn)行研究小組劃分，其中研究組39例：受傷到手術(shù)時間＜72 h，常規(guī)組39例：受傷到手術(shù)時間≥72 h。

研究組：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如果患者存在呼吸衰竭癥狀，需要先進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、胸腔閉式引流置管，同時還需進(jìn)行輸血補(bǔ)液。盡快安排胸腔鏡輔助肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，讓胸廓完整性得以恢復(fù)，為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)盡快恢復(fù)提供良好條件，而且骨折端固定后也能最大程度減輕疼痛。因此，患者受傷至手術(shù)時間＜72 h，手術(shù)中采用全身麻醉，為了減少肌肉損傷，需要合理設(shè)計手術(shù)切口，術(shù)中首先通過胸腔鏡進(jìn)行胸腔探查，并進(jìn)行止血處理，然后將積液、積血清除干凈；如果存在肺挫裂傷，需要進(jìn)行修補(bǔ)，以恢復(fù)肺擴(kuò)張，改善氧合和呼吸功能，降低胸腔積液、肺不張、膿胸以及全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等情況的發(fā)生風(fēng)險；局部肋間封閉加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。手術(shù)后為了保持氣道通暢，需要呼吸機(jī)輔助通氣，生命指標(biāo)穩(wěn)定后盡早脫機(jī)。

常規(guī)組：患者收治入院后，及時進(jìn)行吸氧、鎮(zhèn)痛、胸帶固定等方式穩(wěn)定生命體征，由于嚴(yán)重的疼痛容易增加呼吸衰竭、進(jìn)行性血?dú)庑?、排痰困難等風(fēng)險，所以要及時對癥處理；并行氣管插管，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。在受傷72 h后，患者生命體征穩(wěn)定，且沒有絕對的手術(shù)禁忌證，再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方法以及術(shù)后管理與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)情況，包括：手術(shù)時間、術(shù)后下地活動時間、機(jī)械通氣時間、住院時間、骨折愈合時間。

觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，常見的包括：畸形愈合、胸腔出血、肺部炎癥、肺不張等。

術(shù)后3個月進(jìn)行復(fù)查，評估患者生活質(zhì)量情況，評量工具為簡明健康狀況問卷（SF-36），包括八個維度，分別是：一般健康狀況、生命力、軀體功能、軀體角色、情感角色、心理健康、機(jī)體疼痛、社會功能；每一項(xiàng)的評分最高均為100分，生活質(zhì)量與分值之間呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 研究中的數(shù)據(jù)用SPSS 25.0軟件整理，n（%）代表計數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，代表計量資料，檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)，統(tǒng)計學(xué)有意義時P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 共納入需進(jìn)行進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者78例，研究組39例，年齡41～65歲，均值（55.81±3.64）歲，男女比例26:13；常規(guī)組39例，年齡37～68歲，均值（57.26±3.05）歲，男女比例28:11。上述各組的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)之間無差異（P＞0.05），符合對比研究標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)情況對比 研究組患者比常規(guī)組手術(shù)時間、機(jī)械通氣時間、住院時間更短，術(shù)后下地活動時間更早，骨折愈合時間更快（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)情況對比

2.3 兩組術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率對比 術(shù)后發(fā)生畸形愈合、胸腔出血、肺部炎癥和肺不張，在對照組分別為2例、1例、7例和4例，總發(fā)生率為35.89%（14/39）；在研究組分別為1例、0例、2例和1例，總發(fā)生率為10.26%（4/39）(P=0.004)。

2.4 兩組術(shù)后3個月的生活質(zhì)量SF-36評分情況對比 研究組患者術(shù)后生活質(zhì)量SF-36各指標(biāo)評分均比常規(guī)組高（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后3個月的生活質(zhì)量SF-36評分情況對比（分）

3 討論

創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折是一種會引發(fā)連枷胸、胸壁塌陷的嚴(yán)重創(chuàng)傷，還容易引起循環(huán)功能障礙、呼吸功能障礙[7]。骨折發(fā)生后患者最主要的表現(xiàn)是疼痛，但是，為了緩解疼痛而長時間使用鎮(zhèn)痛藥物，容易引發(fā)一系列的相關(guān)不良反應(yīng)[8]；而且患者呼吸也會受到胸廓受限、創(chuàng)傷痛等因素影響，從而降低呼吸活動度，引發(fā)低血氧癥、肺活量下降等并發(fā)癥[9]；另外，如果未能及時處理肺損傷、胸腔積液等癥狀，還會加重對呼吸功能的影響，進(jìn)一步提高呼吸衰竭、肺不張、肺部感染等的發(fā)生率，情況嚴(yán)重還會提高死亡風(fēng)險[10]。

目前臨床治療中，有手術(shù)和非手術(shù)兩種方式，其中非手術(shù)的方式是進(jìn)行胸廓外固定，如果多根肋骨骨折但是沒有明顯的斷端移位，適合使用非手術(shù)治療方式。而近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)以及新型內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方式在臨床中被廣泛應(yīng)用，而且與非手術(shù)方式相比較，能提高治療效果。但是在手術(shù)時機(jī)選擇方面，以往都是建議患者在受傷1周后手術(shù)，主要是因?yàn)樵谑軅?8～72 h內(nèi)，屬于患者肺滲出水腫的高發(fā)期[11]，如果患者同時存在嚴(yán)重的肺挫傷，需要在手術(shù)前先處理肺部損傷，以防在手術(shù)中增加對肺實(shí)質(zhì)的破壞，降低急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的概率[12]；一般建議術(shù)前先進(jìn)行機(jī)械通氣、胸腔閉式引流等操作，待患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)恢復(fù)穩(wěn)定后，再擇期進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)[13]。但是，骨折斷端周圍組織會隨著受傷時間延長，逐漸僵硬、致密，而且肋骨上覆蓋的肌肉和肺、胸膜等會發(fā)生粘連，進(jìn)一步提高手術(shù)操作難度，在進(jìn)行組織剝離時，為了讓骨折斷端充分暴露，周圍組織會被大量破壞，不利于術(shù)后恢復(fù)[14]。近些年來，學(xué)者開始主張早期進(jìn)行手術(shù)，主要是因?yàn)槔吖枪钦酆?，會?dǎo)致周圍軟組織、骨膜下、骨髓腔的血管破裂而形成血腫，血腫形成后，機(jī)化過程會促使生成肉芽組織，為骨折修復(fù)形成基礎(chǔ)[15]。

在本次研究中，研究組患者實(shí)施早期手術(shù)，常規(guī)組患者則進(jìn)行擇期手術(shù)，結(jié)果顯示：研究組患者手術(shù)時間、機(jī)械通氣時間短于常規(guī)組，術(shù)后下地活動時間早于常規(guī)組（均P＜0.05）；說明早期手術(shù)能優(yōu)化臨床指標(biāo)，經(jīng)過分析，是因?yàn)槭軅笤缙诜巍⑿啬ず透街募∪庹尺B并不嚴(yán)重，實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)能降低操作難度，所以可以加快手術(shù)進(jìn)度，使手術(shù)時間縮短；另外，早期進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，可以讓患者胸廓更快恢復(fù)，抑制炎癥因子聚集，縮短通氣不足時間和分泌物積聚時間，避免長時間刺激肺組織和肋間神經(jīng)組織[16]，減輕患者疼痛程度，所以患者術(shù)后能夠更快下床活動，更快恢復(fù)呼吸功能。研究組患者比常規(guī)組住院時間短，骨折愈合時間快（均P＜0.05）；同時，研究組患者術(shù)后3個月的生活質(zhì)量評分要高于常規(guī)組（P＜0.05）。說明，早期內(nèi)固定術(shù)可以加快患者康復(fù)時間，更好的改善患者生活質(zhì)量。主要是因?yàn)榛颊呤軅蠹皶r手術(shù)，能夠快速控制損傷，避免進(jìn)一步影響呼吸功能，有利于骨折端的解剖學(xué)復(fù)位，讓胸廓完整性和肋骨連續(xù)性得以恢復(fù)，讓胸壁更加穩(wěn)定，可及時糾正畸形[17]，同時手術(shù)帶來的損傷相對較小，所以有利于術(shù)后組織恢復(fù)和骨折愈合，患者能更快恢復(fù)日?；顒?，改善生活質(zhì)量。在術(shù)后并發(fā)癥方面，研究組的總發(fā)生率僅有10.26%，而常規(guī)組高達(dá)35.89%，研究組低于常規(guī)組（P＜0.05）。說明，早期內(nèi)固定術(shù)對減少并發(fā)癥也有重要作用，因?yàn)槔吖枪钦郯l(fā)生后，如果不能及時控制病情，隨著時間延長容易導(dǎo)致病情惡化，埋下隱患，增加畸形愈合、胸腔出血、肺部炎癥、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生概率，而早期手術(shù)可以及時解除風(fēng)險因素，各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險自然會降低。

綜上所述，創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者早期實(shí)施內(nèi)固定術(shù)，比常規(guī)時間手術(shù)能達(dá)到更好的預(yù)后效果。