王雅賢 賴術(shù)坤

（1 廈門大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 廈門 361000；2 福建醫(yī)科大學臨床醫(yī)學部，福建 福州 350122）

子宮平滑肌瘤，也稱為子宮肌瘤，是育齡期女性最常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤[1]。常規(guī)體檢顯示20%～30%的40歲以上的婦女患有子宮肌瘤，多數(shù)女性沒有癥狀，由于子宮肌瘤的大小和位置不同，20%～40%患者的臨床癥狀表現(xiàn)為異常子宮出血、盆腔疼痛、尿頻或便秘、不孕癥及反復流產(chǎn)等。子宮肌瘤剔除術(shù)是指通過手術(shù)的方式剔除子宮肌瘤瘤體，并術(shù)后進行縫合子宮創(chuàng)面。上世紀90年代末，腹腔鏡手術(shù)逐漸替代開腹手術(shù)，成為主流的手術(shù)方法，再加上快速康復外科理念的推廣，更小的切口、更快的恢復、更短的住院時間成為一個趨勢。隨著外科微創(chuàng)器械的創(chuàng)新及改良，單孔腹腔鏡手術(shù)（single incision laparoscopic surgery，SILS）也順勢成為婦科常用的手術(shù)技術(shù)。手術(shù)推廣至包括卵巢囊腫切除術(shù)、附件切除術(shù)、子宮內(nèi)膜癌分期、卵巢癌分期以及腹膜后盆腔淋巴結(jié)清掃等[2]。由于單孔腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中需要在一個單通道同時放置3～4個器械，所以“同軸效應”導致器械間的活動空間受限、“筷子效應”導致主刀醫(yī)師的左右手互相干擾，縫合和打結(jié)的操作難度偏大，學習曲線偏長，限制了單孔腹腔鏡的推廣[3]。因此，為了改善“同軸效應”，降低技術(shù)操作難度，單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)（SILS+1）率先用于外科手術(shù)，但在婦科手術(shù)領(lǐng)域還未形成共識，本文主要聚焦于SILS+1腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的治療效果，通過增加一個5 mm輔助操作孔，降低手術(shù)難度，為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)選擇一個更適宜的方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2021年12月在廈門大學附屬第一醫(yī)院接受治療的子宮肌瘤患者66例，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①年齡25～50歲，絕經(jīng)前女性；②根據(jù)病史、體征、超聲診斷為子宮肌瘤，有手術(shù)適應證；③既往無盆腹腔手術(shù)史；④肌瘤個數(shù)≤5個。排除標準：①患者有黏膜下子宮肌瘤、子宮腺肌病、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥以及卵巢囊腫等婦科疾??；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)可疑子宮惡性腫瘤；③合并嚴重內(nèi)科疾病包括心肺功能異常、肝腎功能損害以及凝血功能異常等；③全身或局部嚴重感染。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者按治療方式不同分為單孔腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)組（SILS組）、單孔加一孔腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)組（SILS+1組）。

SILS組方法：術(shù)前禁食禁飲，全麻狀態(tài)下，取臍部長約2.0～2.5 cm縱切口，依次切開皮膚、筋膜、腹膜達到腹腔，置入多通道單孔設備，充氣體CO2，控制氣腹壓力范圍10～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），取頭低腳高位，放置鏡頭及操作器械，探查手術(shù)視野，確定肌瘤位置。垂體后葉素（6 U）稀釋20 ml后注入肌瘤瘤體與子宮肌層之間，雙極電凝肌瘤表面，單極電鉤切開子宮漿肌層至肌瘤表面，分離鉗完整剝除肌瘤，同法剝除所有肌瘤，2-0免打結(jié)線縫合子宮肌層及漿膜層。肌瘤裝入取物袋內(nèi)，牽至臍孔用尖刀以“削蘋果法”方式將肌瘤削割成條，然后取出，2-0可吸收縫線縫合腹壁切口，4-0可吸收縫線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。若手術(shù)困難，則在右側(cè)麥氏點或左側(cè)反麥氏點作5 mm切口，置入5 mm套管針，作為輔助操作孔。必要時改為開腹手術(shù)，但將此2種情況定義為手術(shù)失敗。

SILS+1組方法：全麻狀態(tài)下，取臍部長約1.7～2.0 cm縱切口，依次切開皮膚、筋膜、腹膜達腹腔，置入多通道單孔設備，充氣體CO2，控制氣腹壓力范圍10～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），置入鏡頭及操作器械，直視下左側(cè)反麥氏點做5 mm切口，置入5 mm套管針，置入操作器械。其他操作方法同單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)組。如手術(shù)困難改為開腹手術(shù)，將此情況定義為手術(shù)失敗。

1.3 圍手術(shù)期相關(guān)指標及評價標準 比較兩組圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），VAS滿分10分，分值越高疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差，兩組間比較采用用t檢驗進行分析，計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 SILS+1組和SILS組的患者年齡、最大肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤位置差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較 和SILS組比較，SILS+1組的手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)成功率更高（均P＜0.05）。SILS組有3例在術(shù)后考慮手術(shù)較困難，增加輔助操作孔，兩組均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。SILS+1組手術(shù)并發(fā)癥1例，系術(shù)后盆腔感染。SILS組手術(shù)并發(fā)癥1例，系術(shù)后傷口二次愈合，兩組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SILS+1組和SILS組的術(shù)后24 h的VAS評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

3 討論

傳統(tǒng)的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是采用肌瘤分碎器來旋切瘤體，臨床一直沿用，但腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)被認為是較之更安全的。國外文獻報道，術(shù)前診斷為子宮肌瘤并行腹腔鏡手術(shù)的患者中，術(shù)后病理診斷卻確診為子宮肉瘤的比例大約為1/350（0.29%）[4]，國內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)是1/158（0.63%）[5]。2012年，國內(nèi)有學者提出“關(guān)注子宮分碎術(shù)對早期子宮肉瘤預后的影響”，呼吁婦科的醫(yī)師同仁重視子宮肌瘤分碎術(shù)的潛在不良結(jié)局[6]。2014年，美國食品和藥物管理局（FDA）正式發(fā)文，停止電動分碎器的臨床使用[7]。如何避免引起未確診的子宮惡性疾病的擴散，由于使用肌瘤分碎器引起的病灶播散，尤其是子宮肉瘤播散，除了術(shù)前診斷及評估惡性風險，關(guān)鍵防范措施在于術(shù)中無瘤技術(shù)。由此，國內(nèi)學者發(fā)布了“實施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)的中國專家共識”，涉及到如何使用密閉式分碎袋將瘤體取出[8]。

首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical SILS，TU-SILS）是在1981年報道的經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)[9]。1991年，Pelosi等[10]報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮+雙附件切除術(shù)，表現(xiàn)出TU-SILS可行性高，操作安全，尤其臍部無痕，更體現(xiàn)醫(yī)學人文關(guān)懷，更能滿足患者對美的追求。在單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)中，瘤體可以裝入取物袋，然后冷刀分瘤，不使用電動旋切器，有效避免分碎術(shù)引起的腹腔病灶播散，這一術(shù)中無瘤技術(shù)對子宮肌瘤剔除有重要意義。然而，TU-SILS挑戰(zhàn)過在一個單通道完成至少3個器械同時操作，其存在較高的技術(shù)難度。單通道“同軸效應”造成器械之間的相互干擾，通過加長的單孔器械和傳統(tǒng)腔鏡器械配合使用可改善，但是TUSILS的“筷子效應”導致主刀醫(yī)師的左右手互相干擾，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在縫合和打結(jié)的操作難度偏大、視野暴露困難等問題。2017年，國內(nèi)學者[11]發(fā)布了《婦科單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識》，進一步規(guī)范和推動單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應用。

SILS+1最早在外科胃腸道惡性腫瘤領(lǐng)域運用[12]，但目前在婦科腫瘤中應用有限。我們的研究中，SILS+1組的手術(shù)時間少于SILS組（P＜0.05）。由于增加輔助操作孔，增加了操作便利性，更有利于縫合和止血，本研究中，SILS+1組的術(shù)中出血量少于SILS組（P＜0.05）。肖倩琨等[13]研究中，通過針鉤輔助完成單孔子宮肌瘤剔除術(shù)，同樣縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量。隨著生育政策開放，更多的女性有保留生育力的需求，更好的縫合技術(shù)對于有生育需求的女性至關(guān)重要。有文獻報道相關(guān)病例，提示需重視腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后有發(fā)生自發(fā)子宮破裂的潛在風險，提示縫合技術(shù)和患者妊娠期間子宮破裂明確相關(guān)[14]。SILS+1相比SILS提供更好和更快的縫合，需要進行長期的術(shù)后隨訪來探討后續(xù)妊娠結(jié)局。SILS+1的另一個優(yōu)勢，左下腹輔助孔可以在術(shù)中評估必要時用來放置盆腔引流管，減少術(shù)后發(fā)熱和粘連的可能性。

雖然SILS+1比SILS增加了一個輔助孔，但SILS+1臍部切口（1.5～1.7 cm）比SILS（2.0～2.5 cm）小，更耐受術(shù)后臍部疼痛，但本研究中，兩組間的術(shù)后24 h的VAS評分和圍手術(shù)期并發(fā)癥對比均無統(tǒng)計學差異，SILS+1組有1例術(shù)后盆腔感染，SILS組有1例傷口二次愈合，兩組均無中轉(zhuǎn)開腹，未見嚴重并發(fā)癥。

本研究不足之處為回顧性研究，樣本量小，并且采用SILS+1或者SILS，是基于醫(yī)師的專業(yè)判斷和患者的選擇，這不可避免地會導致選擇偏差，對于有保留子宮需求的子宮肌瘤患者，SILS+1和SILS一樣實施了術(shù)中無瘤技術(shù)，避免了瘤體腹腔播散種植風險，有效減輕術(shù)后疼痛，加速手術(shù)后快速康復，切口無痕美觀，患者滿意度高。但SILS+1對婦科醫(yī)師而言，學習曲線更短，手術(shù)技巧更容易掌握，可行性好。