徐 海 王 信

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 廣州 510080）

近年來，我國(guó)肝癌發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，其死亡率在各類腫瘤中躍升至第三位，僅次于肺癌、胃癌[1]。肝癌臨床癥狀多不明顯，在早期一般無(wú)特異性癥狀，導(dǎo)致患者往往會(huì)在發(fā)現(xiàn)時(shí)就已是中晚期，錯(cuò)失手術(shù)黃金治療期，此時(shí)需借助介入治療，而經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）在肝癌介入治療中應(yīng)用廣泛。有研究顯示[2]，TACE治療后肝癌患者1年內(nèi)生存率可達(dá)85%，但因肝臟腫瘤具有多重血供和側(cè)支循環(huán)，難以完全滅活病灶，術(shù)后易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估治療效果，早期發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)病灶，對(duì)于進(jìn)一步確定治療措施至關(guān)重要。DSA是臨床公認(rèn)的診斷肝動(dòng)脈解剖疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示術(shù)后殘余病變和血供，但其作為一種侵入性檢查，易增加患者二次傷害，加上重復(fù)性差、檢查費(fèi)用較高等特點(diǎn)使其在臨床應(yīng)用中相對(duì)受限，故需尋找其他合適的影像學(xué)檢查方式[3]。在影像技術(shù)不斷發(fā)展下，定位、定性的肝臟成像被廣泛應(yīng)用于臨床肝癌療效評(píng)估，其中尤以MRI、CT檢查最為常用。但對(duì)于應(yīng)用二者評(píng)估肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶的對(duì)比研究報(bào)道還較少。基于此，本研究選取中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年6月至2023年5月期間收治的106例肝癌TACE術(shù)后患者進(jìn)行MRI和CT的診斷價(jià)值對(duì)比，以期為后期臨床診斷選取提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年6月至2023年5月期間106例接受TACE手術(shù)的肝癌患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)患者、家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均首次接受TACE術(shù)；③影像學(xué)資料完整；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)接受重大腹部手術(shù)；②近期有消化道出血史；③對(duì)碘對(duì)比劑過敏；④圖像質(zhì)量差；⑤嚴(yán)重全身感染。

1.2 方法 每位患者均接受CT、MRI及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。

CT檢查：使用螺旋CT掃描儀檢查（日本東芝，Aquilion ONE，320排），參數(shù)為：管電壓、電流各130 kV、180 mA，層厚、螺距各6 mm、1.2 mm，準(zhǔn)直0.6～1.2 mm，層間距8 mm，患者仰臥位，依次平掃上腹部橫膈膜頂部至腎臟上極，平掃后，應(yīng)用高壓注射器在肘靜脈處注入1.5 ml/kg碘克沙醇對(duì)比劑（速度2.5～3.0 ml/s），并在對(duì)比劑注射20～30 s、60～70 s和120 s間，分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期全肝掃描，根據(jù)需要進(jìn)行多層重建，厚度為1.25 mm，無(wú)間距，使用最大腫瘤直徑作為標(biāo)準(zhǔn)來描繪感興趣區(qū)（位于顯著強(qiáng)化區(qū)），測(cè)量病灶肝實(shí)質(zhì)。

MRI檢查：使用德國(guó)西門子超導(dǎo)MRI掃描儀（Skyra 3.0T）及8通道體相控陣線圈，檢查前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，患者掌握后以仰臥位頭先進(jìn)作為掃描位進(jìn)行冠狀位、橫斷面掃描，于患者體內(nèi)注入對(duì)比劑釓噴酸葡胺0.2 mmol/kg（速率2 ml/s），T1WI掃描重復(fù)110 ms，回波2.4 ms；T2WI重復(fù)4.8 ms，回波2.3 ms；二者視野260 mm×350 mm，層厚6 mm，帶寬380 Hz，矩陣348×512，層間距7.8 mm。在注射對(duì)比劑20 s、40 s和60 s時(shí)，增強(qiáng)掃描依次為動(dòng)脈早/晚期、門靜脈期，盡可能保證雙腎臟下極與肝臟膈頂?shù)母采w，全肝掃描在動(dòng)脈期（30 s）、門脈期（60 s）和延遲期（120 s）進(jìn)行，完成后，原始數(shù)據(jù)上傳到圖像工作站進(jìn)行圖像重建。

DSA檢查：使用德國(guó)西門子Artis Zeego Ⅲ血管造影機(jī)，平臥位，并通過股動(dòng)脈一側(cè)進(jìn)行導(dǎo)管插入術(shù)，依次檢查肝總、肝固有動(dòng)脈及肝左右動(dòng)脈，以確定腫瘤病變的存在。如果病灶處未發(fā)現(xiàn)有染色，而其余相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查出病灶殘留/復(fù)發(fā)，則需對(duì)肋間動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等肝外動(dòng)脈進(jìn)行檢查，以確定病變是否復(fù)發(fā)。用300 mg/ml碘普羅胺以4～6 ml/s的注射速率收集靜脈、動(dòng)脈和實(shí)質(zhì)期圖像。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)DSA對(duì)TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶的檢出情況。評(píng)價(jià)CT、MRI在病灶中的動(dòng)脈期、門脈期、和延遲期、影像學(xué)表現(xiàn)，復(fù)發(fā)和殘留定義如下，復(fù)發(fā)：術(shù)后6個(gè)月，CT、MRI顯示肝內(nèi)再次浸潤(rùn)，局部復(fù)發(fā)；殘留：術(shù)后一周內(nèi)，CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞病灶上有少量陰影。

以DSA的檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩組檢查的診斷效能（特異度、敏感度、準(zhǔn)確度），與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，以及對(duì)殘留或復(fù)發(fā)病灶類型（無(wú)包膜、直徑≤5 cm的小病灶）的檢出率。特異度、敏感度、準(zhǔn)確度公式：特異度=真陰性數(shù)/真陰性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù)；敏感度=真陽(yáng)性數(shù)/真陽(yáng)性數(shù)+假陰性數(shù)；準(zhǔn)確度=檢測(cè)正確的數(shù)量/總檢測(cè)樣本數(shù)量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa＜0.40一致性較差，0.40～0.75一般，≥0.75較好；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，用表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共納入106例患者，其中男67例（63.21%）；年齡范圍40～68歲，平均（51.62±5.27）歲；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組制定的ECOG（Eastern Cooperative oncology Grou）體力狀況評(píng)分（1.34±0.17）分；病程范圍2～8年，平均（5.34±1.52）年；BMI（21.57±0.42）kg/m2；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)58例，B級(jí)48例；合并冠心病47例，合并高血壓21例。

2.2 DSA對(duì)TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶的檢出情況 DSA檢查顯示106例肝癌TACE術(shù)后患者有134個(gè)病灶，其中有殘留或復(fù)發(fā)病灶（陽(yáng)性）83個(gè)（62例），無(wú)病灶殘留或復(fù)發(fā)病灶（陰性）有51個(gè)（44例），分別占比61.94%（83/134）、38.06%（51/134）。其中在83個(gè)病灶中，無(wú)包膜57個(gè)，小病灶（直徑≤5 cm）26個(gè)，分別占比68.67%（57/83）、31.33%（26/83）。

2.3 CT、MRI在檢查病灶時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)比 CT、MRI在動(dòng)脈期信號(hào)方面對(duì)比有差異（P＜0.05）；在門脈期、延遲期信號(hào)方面對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 CT、MRI在檢查病灶時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組檢查與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性對(duì)比 金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)到的134個(gè)病灶中，有殘留或復(fù)發(fā)病灶（陽(yáng)性）83個(gè)，無(wú)殘留或復(fù)發(fā)病灶（陰性）51個(gè)。CT與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較差，Kappa值為0.394，MRI與金標(biāo)準(zhǔn)一致性一般，Kappa值為0.676。見表2。

表2 兩組檢查與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性對(duì)比

2.5 兩組檢查的診斷效能對(duì)比 MRI對(duì)于該類疾病的診斷敏感度、準(zhǔn)確度均高于CT（均P＜0.05），特異度雖略高于CT，但二者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.087）。見表3。

表3 兩組檢查與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能對(duì)比

2.6 兩組檢查對(duì)殘留或復(fù)發(fā)病灶具體類型的檢出率對(duì)比 MRI對(duì)于無(wú)包膜、小病灶（直徑≤5 cm）的檢出率均高于CT（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組檢查對(duì)殘留或復(fù)發(fā)病灶具體類型的檢出效能對(duì)比

3 討論

肝癌最有效的治療方法是手術(shù)根治性切除，但對(duì)于體積大、血供復(fù)雜的中晚期肝癌患者而言，常需TACE作為介入治療，主要通過選擇性地將肝動(dòng)脈導(dǎo)管插入腫瘤供應(yīng)靶動(dòng)脈，以注入化療藥物和適當(dāng)栓塞劑來閉塞腫瘤供應(yīng)靶血管，最終縮小腫瘤組織，改善患者預(yù)后[5]。但在對(duì)肝癌患者進(jìn)行介入治療時(shí)，由于肝臟血管的復(fù)雜性和該區(qū)域血管再生能力較強(qiáng)，壞死后仍會(huì)有部分病灶殘留在體內(nèi)，且多在栓塞后出現(xiàn)，可導(dǎo)致病灶出現(xiàn)不完全性壞死，進(jìn)而引起病灶轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)等情況的發(fā)生[6]。因此，肝癌患者在接受介入手術(shù)后，有必要評(píng)估腫瘤活性和特異性數(shù)量，以控制疾病進(jìn)展。

既往肝癌介入術(shù)后常采用DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，其也是觀察病灶活性的有效方法，但由于肝細(xì)胞具有較強(qiáng)的再生能力，需長(zhǎng)期觀察檢測(cè)，而DSA是有創(chuàng)檢查，且操作復(fù)雜，檢查成本高，很難將其作為一種長(zhǎng)期的隨訪檢查方法。有研究指出病灶多重供血是導(dǎo)致肝癌患者TACE術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的主要原因[7]。因此，從上述方面入手進(jìn)行相應(yīng)影像學(xué)檢查方式的選擇，以提高檢測(cè)效果，現(xiàn)階段，臨床上主要以CT、MRI的應(yīng)用最為廣泛，但目前臨床對(duì)二者在TACE療效評(píng)估中的價(jià)值尚未達(dá)成一致，基于此，本研究對(duì)其二者進(jìn)行對(duì)比探討具有重要意義。

文獻(xiàn)報(bào)道，CT、MRI檢查能有效肝癌患者的強(qiáng)化特征，表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化，主要為高信號(hào)強(qiáng)度，而在正常肝實(shí)質(zhì)中，強(qiáng)化并不顯著，部分呈輕度強(qiáng)化表現(xiàn)；門脈期強(qiáng)化值達(dá)峰值，病變表現(xiàn)為低或等信號(hào)強(qiáng)度；延遲期病變信號(hào)則顯著降低，以低信號(hào)為主[8]。而在本研究中對(duì)CT、MRI進(jìn)行影像學(xué)表現(xiàn)的探討顯示，二者在門脈期、延遲期信號(hào)方面對(duì)比無(wú)差異，均以等或低信號(hào)為主，具有“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化模式，與上述研究報(bào)道相符；而二者在動(dòng)脈期信號(hào)雖均以高信號(hào)為主，但MRI表現(xiàn)相對(duì)明顯，考慮在于MRI造影劑快進(jìn)快出，T1期低信號(hào)占位，T2期稍高信號(hào)影，動(dòng)脈期對(duì)比劑進(jìn)入肝癌組織內(nèi)速度快，大多數(shù)病灶在動(dòng)脈期、門脈期表現(xiàn)出明顯強(qiáng)化，能更好地反映肝周圍組織結(jié)構(gòu)[9]。本研究進(jìn)一步比較二者對(duì)TACE術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的診斷效能顯示，MRI與金標(biāo)準(zhǔn)一致性、敏感度、準(zhǔn)確度等均較CT高，這顯示MRI可以對(duì)術(shù)后病變復(fù)發(fā)和殘留狀態(tài)提供更全面的評(píng)估。分析可能是因?yàn)閮?nèi)部碘沉積是影像評(píng)估TACE術(shù)后病變的主要方式，且TACE術(shù)中以碘油作為栓塞劑。CT檢查主要使用X線進(jìn)行顯影，而X線難以透過碘油，此情況下，掃描上難以出現(xiàn)高密度陰影，也難以對(duì)碘油內(nèi)部情況和沉積位置進(jìn)行準(zhǔn)確掃描，甚至無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估TACE術(shù)后碘油沉積不均勻部位的殘留或復(fù)發(fā)病灶，導(dǎo)致漏診誤診的情況產(chǎn)生，準(zhǔn)確度也相應(yīng)降低[10]。而碘油沉積對(duì)MRI掃描影響小，甚至不會(huì)產(chǎn)生影響，故能夠在自身所形成的多參數(shù)成像特性和掃描流空效應(yīng)下，有效提高診斷準(zhǔn)確性，且在使用對(duì)比劑增強(qiáng)后可在一定程度上幫助區(qū)分診斷殘留、復(fù)發(fā)性病灶與病灶出血或自然壞死，故準(zhǔn)確度相對(duì)較高[11]。但MRI強(qiáng)化后的殘留或復(fù)發(fā)病灶容易與高密度碘油混淆，這也是本研究中MRI診斷特異度雖略高于CT，但對(duì)比卻無(wú)差異的原因。因此本文建議，在后期的研究中可基于二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，通過兩種檢查方式的聯(lián)合以進(jìn)一步提高TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶的鑒別準(zhǔn)確率。

病理學(xué)研究指出，經(jīng)TACE治療后的肝癌患者，在TACE的栓塞作用下，病灶周圍會(huì)有大量纖維包膜生成，形成防御性網(wǎng)罩，能夠?qū)δ[瘤生長(zhǎng)、遷襲進(jìn)行抑制，防止其向周圍組織結(jié)構(gòu)延伸，避免形成腫瘤側(cè)支循環(huán)[12]?？梢?，腫瘤包膜的形成與否對(duì)臨床療效評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值。

本研究中，相較于CT檢查而言，MRI無(wú)包膜病灶的檢出準(zhǔn)確率更高，可見MRI在病灶包膜的評(píng)估上優(yōu)勢(shì)更為顯著。主要在于MRI具有多參數(shù)、多方位掃描成像特點(diǎn)，在肝臟內(nèi)部組織、膽管血管結(jié)構(gòu)等方面診斷敏感性較高，能夠使得包裹于其外的包膜顯示得更加明顯；然而，由于CT掃描容易出現(xiàn)偽影，無(wú)法清楚地顯示病變的組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致包膜檢出準(zhǔn)確率不佳[13]。此外，周華等[14]等顯示，在直徑≤5 cm的病灶檢出中，MRI檢查檢出率更高，而CT檢查主要用于直徑＞5 cm的病灶檢出。本研究在小病灶（直徑≤5 cm）的檢出中也顯示出MRI更具優(yōu)勢(shì)，與上述研究結(jié)果相似。這是因?yàn)楫?dāng)病灶＞5 cm時(shí)，內(nèi)含豐富的血供，故CT診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較高，但因該方法對(duì)比劑用量相對(duì)較大，難以產(chǎn)生密集的對(duì)比劑簇，故對(duì)小病灶的診斷有一定的困難[15]；而小病灶血液供應(yīng)相對(duì)較弱，MRI由于其成像速度慢和場(chǎng)強(qiáng)特性，對(duì)小病灶的診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高。

綜上所述，在診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶時(shí)，與CT檢查相比，MRI具有更高的診斷價(jià)值，對(duì)殘留或復(fù)發(fā)病灶的檢出敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均較高，而且能夠更好地顯示小病灶和病灶包膜，可作為肝癌TACE術(shù)后療效的一種評(píng)估方式。