楊 丹 謝雪嬌 李土鳳

（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

在1999年，丹麥學者研究指出應(yīng)用有效的鎮(zhèn)痛措施對于開腹乙狀結(jié)腸切除術(shù)后可以減少患者康復(fù)時間，在2001年提出快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）概念[1]。FTS指的是通過循證護理驗證有效的護理，利用現(xiàn)有措施改良圍手術(shù)期中的常規(guī)治療措施，目的是降低外科刺激，保證穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，促進術(shù)后康復(fù)，減少住院時間。我國自2011年引入FTS，其已經(jīng)在胃腸外科、骨科等多學科中推廣應(yīng)用[2]。腹腔鏡作為一種常見的微創(chuàng)手術(shù)，對比傳統(tǒng)手術(shù)，其優(yōu)點較多，如痛苦少等。但在手術(shù)期間若護理不當也會導致較多的并發(fā)癥，因此如何進行合理、良好的護理同樣是值得研究的方向，因此需要醫(yī)護人員存在豐富的腹腔鏡肝臟切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）的護理知識，且做好圍手術(shù)期準備，確?；颊甙踩翼樌膶嵤┳o理及手術(shù)工作，減少手術(shù)風險[3]。FTS的開展與多方面的互相協(xié)作密不可分，如病房護士、家屬乃至社會人員的支持[4]。因此，本研究中將100例進行腹腔鏡肝臟切除術(shù)的患者作為研究對象，對其中50例患者實施FTS，并獲得了滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取100例在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院于2022年1—12月收治的LH患者，隨機分為觀察組50例，男29例（58.00%），平均年齡（55.66±1.88）歲；對照組50例，男30例（60.00%），平均年齡（55.22±1.66）歲，兩組資料對比（P＞0.05）。

納入標準：①性別不限；②自愿參與研究；③均符合腹腔鏡手術(shù)指征；④對研究內(nèi)容知情；⑤均為成年人；⑥簽署同意書；⑦本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核且批準。

排除標準：①有凝血功能障礙者；②有認知、溝通障礙者；③合并精神疾病者；④同時參與其他研究者；⑤未實施腹腔鏡手術(shù)治療者；⑥合并惡性腫瘤患者；⑦有心血管疾病者；⑧近期利用其他方式治療者；⑨有腎臟疾病者；⑩腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移者；?中途退出研究者。

1.2 方法 對照組：對組內(nèi)的LH患者進行常規(guī)護理。

觀察組：對組內(nèi)LH患者進行FTS護理，包括：（1）術(shù)前護理。①術(shù)前，責任護士為患者講解手術(shù)知識。②手術(shù)室護士掌握患者疾病資料，進行術(shù)前訪視，并為其介紹手術(shù)室環(huán)境，經(jīng)心理護理改善患者焦慮情緒，增加康復(fù)信心。③術(shù)前對患者評估，先實施全身檢查，將其他疾病排除，如果檢查期間有異常問題發(fā)生需要找出其中原因而及時實施治療。檢查患者的肺、腎、肝等，需要慎用可能對肝功能產(chǎn)生影響的藥品。同時進行營養(yǎng)風險篩查、靜脈血栓風險篩查以及常規(guī)檢驗，保證患者符合手術(shù)指征。術(shù)前進行肝臟功能的評估：肝臟功能評定Child-Pugh分級、肝功能儲備檢測（吲哚嗪氯滯留率檢測）、肝硬度測定、超聲照影、MRI等。預(yù)防性的術(shù)前30～60 min給予抗生素。④將術(shù)前飲食要求、手術(shù)時間告訴患者：術(shù)前禁食時間是6 h，禁飲是2 h，術(shù)前2 h口服術(shù)前特飲，不進行腸道準備，做好術(shù)前準備工作，如備好麻醉藥品、進行輔助檢查、術(shù)前填表等。（2）術(shù)中護理。保證手術(shù)環(huán)境良好，控制室內(nèi)溫濕度；控制體溫正常，控制中心靜脈壓于4～5 mmHg范圍內(nèi)；手術(shù)室溫度在21～25°范圍內(nèi)，術(shù)中保溫給予加溫毯、保持室間恒溫，將需要輸注的液體全部加溫至36°；在手術(shù)過程中，患者可能出現(xiàn)其他異?；蛘咔榫w不穩(wěn)定情況，醫(yī)護人員需要適當?shù)氖鑼Щ颊?，通過溫和語氣了解患者情況，同時講解手術(shù)室的設(shè)備、格局，讓其心態(tài)良好積極配合手術(shù)的實施；結(jié)合手術(shù)情況合理放置引流管，不常規(guī)留置胃管，特殊情況會留，清醒前拔除，尿管在清醒前或術(shù)后第2天拔除。注意患者的表情，如有異常及時處置。（3）術(shù)后護理。①病情護理。術(shù)后進行心電監(jiān)護、常規(guī)吸氧、暫時禁食、去枕平臥、頭向一側(cè)偏等措施，防止發(fā)生誤吸嘔吐物而嗆咳。待患者血壓穩(wěn)定后取半坐臥位，可以減少腹壁張力、緩解疼痛、保證呼吸順暢。觀察患者病情，尤其注意尿量、腹部體征等。若患者術(shù)后訴說肩部疼痛，可能是因為和術(shù)中氣腹的建立存在聯(lián)系，可以通過吸氧去除CO2，通過局部按摩減少乳酸在肌肉堆積，減輕疼痛。②飲食護理。在患者肛門排氣后可以進食一定的流質(zhì)飲食，結(jié)合其腸道反應(yīng)對飲食計劃出合理標準。根據(jù)溫開水、米湯、稀飯的順序進食，禁止食用高糖等不易消化的食物，后期食用高熱量、易消化食物等保證營養(yǎng)充足，改善抵抗力。③多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后放置鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后結(jié)合患者具體情況給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)；結(jié)合患者具體情況盡早將尿管等拔除。④心理護理。對于患者疑問需要根據(jù)患者具體情況解答，緩解患者的焦慮、緊張情緒。若有不適積極上報，了解病情，保證患者安全。

1.3 觀察指標 評價兩組下列指標：

（1）圍手術(shù)期指標：首次排便時間、引流管拔除時間、術(shù)后首次排氣時間、開始下床活動時間、住院時間等。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率：出血、感染、腹脹、嘔吐、惡心、膽漏、肝衰竭、腹水等8種并發(fā)癥。

（3）疼痛評分：數(shù)字評分法（numeric rating scales，NRS），分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。

（4）肝功能指標變化：總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。

（5）炎癥因子水平：白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。

（6）焦慮狀況：研究使用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（state-trait anxiety scale，STAI）測定患者的焦慮程度，分數(shù)越高表示焦慮情況越嚴重[5]。

（7）護理滿意度：使用自制調(diào)查表評價護理滿意度，包括健康教育、主觀評價等，分數(shù)越高表示對護理越滿意。

（8）生活質(zhì)量：使用生活質(zhì)量簡易量表（quality of life scale，SF-36）評價患者的生活質(zhì)量，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料使用表示，組間的比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用n（%）表示，組間的比較是采用χ2表示，當P＜0.05代表兩組間對比的差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較 兩組引流管拔除時間、術(shù)后首次排氣時間、開始下床活動時間、住院時間、首次排便時間等圍手術(shù)期指標組間對比，觀察組均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組嘔吐1例（2.00%），惡心1例（2.00%），并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%；對照組的并發(fā)癥出血、感染、腹脹、嘔吐、惡心、膽漏、肝衰竭、腹水等各1例（2.00%），并發(fā)癥總發(fā)生率為16.00%，組間對比觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（χ2＝12.302，P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后疼痛評分比較 觀察組術(shù)后術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h的疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后疼痛評分比較（分）

2.4 兩組肝功能變化比較 術(shù)后1 d，各項肝功能指標的組間對比，差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后5 d，觀察組的TBIL、AST、ALT等肝功能指標均低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 肝功能變化比較（U/L）

2.5 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)前1 d，兩組患者炎癥因子水平相近，組間對比（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者炎癥因子水平組間對比，觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.6 兩組焦慮狀況比較 術(shù)前，狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮等評分的組間對比，無差異（均P＞0.05）；術(shù)后，狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮各項評分組間對比，觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組焦慮狀況比較（分）

2.7 兩組護理滿意度評分比較 兩組主觀評價、護理理念、康復(fù)護理、心理護理、健康教育等評分組間對比，觀察組均高于對照組（均P＜0.05）。見表6。

表6 兩組護理滿意度評分比較（分）

2.8 兩組護理前后生活質(zhì)量評分比較 護理前，兩組組間各項生活質(zhì)量評分對比，無差異（均P＞0.05）；護理后，總體健康、精力、社會功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、情緒角色功能、軀體健康組間對比，觀察組均高于對照組（均P＜0.05）。見表7。

表7 兩組生活質(zhì)量評分對比（分）

3 討論

在人體的器官中，肝臟出現(xiàn)疾病會嚴重影響患者的肝功能和附近組織器官的功能，同時存在功能代償，若未及時治療會發(fā)生物質(zhì)代謝障礙，降低其解毒功能，出現(xiàn)膽汁排泄及形成障礙等，嚴重危害人體的健康及器官功能等[6]。肝癌在我國屬于高發(fā)疾病，存在高達8.50%的發(fā)病率，而且我國中老年人群的發(fā)病率較高[7]。肝炎后肝硬化的發(fā)病人數(shù)不斷增多，某些肝炎后肝硬化患者若有肝臟腫物，其是惡性的可能性較高，應(yīng)該進行積極處理[8]。

臨床對于肝臟疾病的治療比較常用的方式是進行手術(shù)治療，患者在經(jīng)過手術(shù)治療后，其肝功能會同治療前相比改善顯著，可保證患者的生命安全[9]。臨床手術(shù)的方式有兩種，一種為微創(chuàng)手術(shù)即LH，另一種則為開腹手術(shù)。LH作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比存在更好的治療效果以及更短的恢復(fù)時間，同時對患者來講，其手術(shù)后對于機體的影響更少，可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，所以，該種治療方式在治療肝臟疾病中的適用性較高[10]。雖然LH的應(yīng)用存在的優(yōu)勢較多，但對患者來講，任何形式的手術(shù)都容易導致其出現(xiàn)精神負擔、心理壓力，會在一定程度上影響其生理功能、機體狀態(tài)等，如果沒有及時實施有效的護理措施不但會加重疾病、影響手術(shù)的實施及患者的康復(fù)，還嚴重影響患者的生活質(zhì)量、身心健康等[11]。

FTS屬于現(xiàn)階段臨床比較先進且專業(yè)的一種護理模式，在實施護理期間，根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，重視疾病康復(fù)，引導及干預(yù)臨床診斷效果，可以確保患者在診斷、治療過程中能夠保持身體、心理方面的舒適，進而加快患者恢復(fù)自身機體功能，減少診療時間而提升預(yù)后生活質(zhì)量[12]。對于臨床中的多種疾病實施FTS均存在一定的干預(yù)作用及良好效果，具有較高的有效性。

本研究結(jié)果觀察組圍手術(shù)期各項指標均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明FTS可有效改善圍手術(shù)期指標，降低并發(fā)癥，分析原因：FTS干預(yù)措施貫穿整個圍手術(shù)期，有效減少患者的身體、心理應(yīng)激反應(yīng)，從而促進患者康復(fù)。有研究指出，長期禁食禁飲會增加低血糖風險，術(shù)后容易發(fā)生胰島素抵抗，患者的焦慮情緒、饑餓程度、補液量增加[13]。觀察組在FTS理念下，其術(shù)后效果同對照組相比效果更好。減少禁食禁水時間等操作避免腸道菌群失調(diào)等問題；術(shù)中保暖；術(shù)后可讓患者盡早下床活動、進食，術(shù)后早期進食可減少腸黏膜水腫風險，加快恢復(fù)胃腸功能，降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，方便患者快速康復(fù)，縮短住院時間，緩解經(jīng)濟負擔，早期進食還可以加快恢復(fù)患者的肝功能。本研究結(jié)果觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h的疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05）；術(shù)后1 d，各項肝功能指標的組間對比，差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后5 d，觀察組的TBIL、AST、ALT等肝功能指標均低于對照組（均P＜0.05）；證實FTS可減少患者術(shù)后疼痛，促進肝功能恢復(fù)。本研究結(jié)果術(shù)后3 d，兩組患者炎癥因子水平組間對比，觀察組均低于對照組（均P＜0.05）；術(shù)后，狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮各項評分組間對比，觀察組均低于對照組（均P＜0.05）；表示FTS可有效減少患者的炎癥反應(yīng)，改善患者的焦慮狀態(tài)。在LH中，手術(shù)對于患者的機體組織會產(chǎn)生一定的損傷，使得機體內(nèi)環(huán)境失衡，增加患者炎癥反應(yīng)的發(fā)生率，進而升高炎癥細胞因子水平[14]。術(shù)前為患者介紹有關(guān)手術(shù)、疾病內(nèi)容，同時手術(shù)室護理對患者實施術(shù)前護理，病房責任護士對患者進行術(shù)前禁食、禁飲的指導，讓其心理狀態(tài)良好，進而實施手術(shù)治療，緩解手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激性損傷，且術(shù)中配合保暖、術(shù)后進行暫時禁食、吸氧等操作可以有效減輕患者的炎癥反應(yīng)[15]。同時結(jié)果顯示兩組主觀評價、護理理念、康復(fù)護理、心理護理、健康教育等評分組間對比，觀察組均高于對照組（均P＜0.05）；護理后，總體健康、精力、社會功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、情緒角色功能、軀體健康組間對比，觀察組均高于對照組（均P＜0.05）；說明FTS可使患者對護理更加滿意，同時提升其生活質(zhì)量。

總而言之，對于采取LH治療的患者來講，在其圍手術(shù)期實施FTS護理可有效改善圍手術(shù)期指標，緩解其焦慮情緒，加快肝功能恢復(fù)，減輕其疼痛及炎癥因子水平，提高護理滿意度。