郭圓美 劉玲琳

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種罕見的良性炎癥性乳腺疾病。目前，臨床上關于GLM 出現(xiàn)反應性關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑的報道較為少見，近日浙江省寧波市中醫(yī)院甲乳外科收治了GLM 伴反應性關節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑患者1 例，通過系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

本研究通過了浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院倫理審查（倫理批件號：2023 第10 號-01）。

患者陳某，女，35 歲，已婚已育。因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊伴腫痛1 個月，關節(jié)疼痛2 d”于2021 年4 月8 日來浙江省寧波市中醫(yī)院甲乳外科就診?；颊? 個月前右乳無誘因下突發(fā)一腫塊，伴紅腫疼痛，至當?shù)蒯t(yī)院行右乳粗針穿刺活檢提示：乳腺炎癥性病變伴化膿及肉芽腫形成。2 d 前雙下肢出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)樣紅斑（見圖1），伴雙踝關節(jié)、膝關節(jié)、肩關節(jié)及尾骶部疼痛，至甲乳外科門診就診。?？撇轶w：右乳內(nèi)上象限可及大小約7.0 cm×5.5 cm 不規(guī)則腫塊，質(zhì)中偏硬，邊界欠清，活動欠佳，表面皮膚略紅，皮溫偏高，壓痛明顯，右乳頭輕度凹陷。雙下肢前脛見多發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑，較大者約2.0 cm×2.0 cm，壓痛陽性，皮色紅，皮溫偏高，突出皮面。雙踝關節(jié)、膝關節(jié)、肩關節(jié)及尾骶部壓痛陽性。輔助檢查：血常規(guī)：18.5×109/L，C-反應蛋白：97.6 mg/L，血沉：51.0 mm/1h，抗O 全套、免疫功能、血清泌乳素、肝腎功、T 細胞斑點檢測（T-spot）、HLA-B27 均陰性；踝關節(jié)+下肢軟組織超聲：雙側(cè)踝關節(jié)少量積液（見圖2）；骶髂關節(jié)磁共振：骶髂關節(jié)炎癥改變，所見臀部皮下軟組織呈多發(fā)片狀水腫信號改變（見圖3）。予風濕科會診，根據(jù)化驗檢查結(jié)果及臨床癥狀體征，診斷為反應性關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑?；颊唧w形偏胖，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦滑，結(jié)合舌苔脈象，中醫(yī)辨病為粉刺性乳癰，濕熱內(nèi)蘊證；西醫(yī)診斷：肉芽腫性小葉性乳腺炎、反應性關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑。治法：清熱消脂、消癰通絡為主，酌情加用溫通散結(jié)中藥。中藥自擬方如下：蒲公英、白花蛇舌草、連翹、絲瓜絡、路路通、生牡蠣（先煎）、生山楂、土茯苓各15 g，白芷、金雀根、桂枝各10 g，薏苡仁、炒麥芽各30 g，皂角刺20 g、鹿角片9 g（先煎）。水煎服，早晚2 次溫服。在反應性關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑方面，予白芍總苷膠囊（0.6 g，每天2 次）治療。治療2 個月后復診，右乳內(nèi)上象限可及大小約5.0 cm×4.0 cm 腫塊，雙下肢結(jié)節(jié)紅斑及關節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，舌脈同前，中藥守方繼進，西藥停服白芍總苷膠囊，予柳氮磺吡啶腸溶片（1 g，每天2 次）治療。治療4 個月后復診，右乳內(nèi)上象限可及大小約4.0 cm×3.0 cm 腫塊，雙下肢結(jié)節(jié)紅斑已消退，關節(jié)疼痛消失，舌脈同前，中藥內(nèi)服以“清消通絡”為治則，根據(jù)臨床癥狀酌情加用“活血化瘀、溫通散結(jié)”類中藥，西藥續(xù)服。治療1 年后復診，右乳內(nèi)上象限可及片塊增厚，大小約2.0 cm×1.5 cm。在治療期間關節(jié)疼痛及雙下肢結(jié)節(jié)紅斑的癥狀未見復發(fā)。2022 年4 月復查乳腺超聲提示：雙乳乳腺增生伴局部腺導管擴張，右乳低弱回聲區(qū)（較大范圍位于3～4 點鐘位，大小約57 cm×5 mm、中央?yún)^(qū)大小約28 cm×7 mm），考慮炎性改變（見圖4～5）。為降低復發(fā)率，經(jīng)患者同意對乳腺殘余炎性病灶行手術切除治療，現(xiàn)患者右乳切口愈合可（見圖6），術后病理顯示乳腺組織化膿性炎（見圖7），定期門診隨訪。

圖1 雙下肢結(jié)節(jié)紅斑圖

圖2 踝關節(jié)超聲圖

圖3 骶髂關節(jié)磁共振圖

圖4-5 術前乳腺超聲圖

圖6 治療前后乳房情況對比圖

圖7 術后病理圖（HE 染色，10×）

2 討 論

GLM 是一種罕見的炎癥性乳房疾病，常以乳房腫塊為首要癥狀，極小部分患者在發(fā)病過程中出現(xiàn)下肢結(jié)節(jié)性紅斑或全身多處關節(jié)疼痛等乳腺外表現(xiàn)。1987 年Adams 首次報道GLM 伴結(jié)節(jié)性紅斑和關節(jié)炎的案例。隨著社會壓力的不斷增大，GLM 的發(fā)病率總體上呈現(xiàn)升高的趨勢，成為近年來臨床研究的熱點。關于GLM 的發(fā)病機制目前仍未明確，部分學者認為GLM 與自身免疫反應和遲發(fā)性超敏反應有關[1]。GLM 患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑是非常少見的一種臨床癥狀，結(jié)節(jié)性紅斑主要以觸痛的皮下結(jié)節(jié)為主，以雙下肢為多，其發(fā)生主要與鏈球菌感染等有關。有報道提出遲發(fā)型超敏反應可能對結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)生起著重要作用，指出GLM 的發(fā)生與自身免疫存在密切的關系[2]。而反應性關節(jié)炎是由機體其他部位感染而引發(fā)的一種無菌性的炎性關節(jié)病，主要累及下肢關節(jié)，表現(xiàn)為關節(jié)紅腫熱痛、活動受限以及關節(jié)積液，嚴重者可影響患者行走。關于其發(fā)病機制臨床普遍認為反應性關節(jié)炎的發(fā)病與免疫反應有關，可能是關節(jié)滑液中T 細胞通過介導CD4+及CD8+而引發(fā)的免疫反應。并且經(jīng)過大量臨床研究表明，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑對部分GLM 患者有效，隨著腫塊的逐漸好轉(zhuǎn)，結(jié)節(jié)性紅斑和關節(jié)痛的癥狀也隨之減輕，更進一步支持GLM 是一種自身免疫性疾病的觀點。

目前，關于GLM 伴反應性關節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑的最佳治療方法尚未有統(tǒng)一的標準方案，小劑量的糖皮質(zhì)激素或與免疫抑制劑聯(lián)合應用的方案可使部分GLM 患者從中獲益。由于GLM 的治療周期較長，女性患者對長期糖皮質(zhì)激素治療所帶來的副反應有較大的顧慮，尤其是無菌性股骨頭壞死的嚴重并發(fā)癥，限制激素的長期使用，患者依從性不高，并且早期手術干預則對乳房外形毀損較大。故本例患者在以中藥治療的基礎上，選取對患者肝功能及血液系統(tǒng)副反應均較小的柳氮磺胺吡啶腸溶片，同時前期配合白芍總苷的治療方案。柳氮磺吡啶是一種偶氮復合物，通過抑制前列腺素的合成，減緩氧酶代謝物的形成速度，抑制白細胞的起效速度，達到抗炎及免疫抑制的效果[3]。芍藥苷是白芍總苷的有效成分，主要源于中草藥中的白芍，在臨床中發(fā)揮保肝、鎮(zhèn)痛療效[4]，芍藥苷中的有效活性成分，通過作用于樹突狀細胞抗原呈遞的過程，抑制白介素等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，達到抗炎和調(diào)節(jié)免疫的療效[5]。反應性關節(jié)炎歸屬中醫(yī)學“痹癥”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中論及“風寒濕三氣雜至，合而為痹，所謂痹者，各以其時，重感風寒濕之氣也”。強調(diào)風寒濕邪是致病之外因，更強調(diào)“邪之所湊，其氣必虛”，突出“正氣虛”是致病之內(nèi)因。本例患者體形偏胖，素體脾胃虛弱，脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾虛聚濕生痰，痰濕內(nèi)蘊，致氣血運行受阻，氣血瘀滯，凝聚成塊，故見乳房腫塊，濕聚蘊熱，濕熱內(nèi)困脾胃，運化不暢彌散三焦，流注關節(jié)、肌肉、筋骨而起病。故治療初期以清熱消脂、消癰通絡為主，佐以活血化瘀、溫通散結(jié)中藥，疾病后期輔以補益氣血中藥，促進腫塊吸收消散。方中蒲公英、連翹均為苦寒之品，意在取其清熱解毒，消腫散結(jié)之功；白花蛇舌草、白芷、薏苡仁在藥理上均有抗菌消炎作用，三藥合用可強前者之效，佐土茯苓亦能利水滲濕兼能止痛，使熱隨濕去；生牡蠣、皂角刺軟堅散結(jié)，消腫排膿，佐鹿角片活血散瘀消癰；《本草綱目拾遺》有言:“金雀根治跌打損傷，咳嗽，暖筋骨，和血去風，兼通血脈，消結(jié)毒”，故與絲瓜絡、路路通、桂枝合用溫通經(jīng)絡，調(diào)和血脈；生山楂、炒麥芽二藥泄?jié)嵯?；全方合用共奏清熱消脂、消癰通絡之效。

綜上所述，中藥聯(lián)合白芍總苷膠囊及柳氮磺吡啶腸溶片發(fā)揮協(xié)同作用，既減輕了藥物的毒副作用，又能增強抗炎和免疫調(diào)節(jié)的效果。本例患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，隨著右乳腫塊的逐漸縮小，關節(jié)痛和結(jié)節(jié)性紅斑的癥狀亦隨之好轉(zhuǎn)，并在疾病治療后期對患乳殘余炎性病灶行切除術，在達到臨床治愈的同時，大大降低疾病的復發(fā)率。本篇個案報道仍有許多不足之處，如病例數(shù)較少，前期資料不夠完善，希望在未來的研究中設計合理的前瞻性研究，擴大樣本量及多中心研究，以期找到治療GLM 有效、安全的治療方案。