張安平 林 靜 程 權(quán) 傅華洲

近年來(lái)，軀體形式障礙發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在我國(guó)基層門(mén)診中軀體形式障礙患者占就診者的20.0%，綜合醫(yī)院為18.2%[1]。針對(duì)該病指南推薦藥為雙重抑制劑、抗抑郁劑、五羥色胺再攝取抑制劑等（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A 級(jí)推薦），但上述藥物不良反應(yīng)較多[2-4]。中醫(yī)的辨證論治從患者整體出發(fā)，無(wú)論從診斷還是治療都更具優(yōu)勢(shì)。傅華洲教授是第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證40 余年，對(duì)軀體形式障礙的中醫(yī)診治具有獨(dú)到見(jiàn)解，辨證施治、同病異治療效顯著。筆者師從傅老師，侍診抄方收獲良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 陰陽(yáng)俱虛 《素問(wèn)》指出：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！标幤疥?yáng)秘乃為常人，陰陽(yáng)之辨乃中醫(yī)治病之根本。傅老師根據(jù)軀體形式障礙患者的特征認(rèn)為，主訴繁多遷延不愈，終至陰陽(yáng)俱虛?！澳I為先天之本，脾為后天之源”，失精、亡血、耗氣，主歸脾腎，先天失養(yǎng)后天無(wú)源，陰陽(yáng)俱虛，精神不固。

1.2 脾胃虛弱 《內(nèi)經(jīng)》指出：“五臟六腑皆稟氣于胃”。傅老師認(rèn)為軀體形式障礙患者中尤以胃脘不適最為常見(jiàn)，脾胃虛弱，濕邪阻滯，與脾胃升降失調(diào)，見(jiàn)胃陰不足者，根據(jù)舌相脈象，需顧及脾陽(yáng)不足。濕氣為有質(zhì)之邪，濕阻上焦，阻遏氣機(jī)，則見(jiàn)胸悶胸痛、心悸氣短。濕阻中焦，影響脾胃氣機(jī)升降，清氣不升，濁氣不降則頭暈、疲倦；濁氣在中則腹脹滿(mǎn)；清氣在下則便溏。濕阻下焦，腎與膀胱氣化不利，則見(jiàn)小便淋漓澀痛，生殖器及周?chē)贿m。

1.3 肝胃不和 《素問(wèn)》指出：“食氣入胃，散精于肝。”傅老師認(rèn)為治療軀體形式障礙脾胃證候?yàn)橹?，因肝氣橫逆犯胃，疏泄失司，胃失和降，氣機(jī)無(wú)法條達(dá)，情志不能調(diào)暢，津液輸布受阻。脾氣不能升，胃氣不能降，所致胃脘嘈雜，噯氣反酸，抑郁時(shí)則病急，舒暢時(shí)則病緩。此乃木旺而克土之證，故應(yīng)著手在肝，抑肝扶脾，肝脾同治。

1.4 心膽氣虛 《素問(wèn)》指出：“心者，君主之官，神明出焉。膽者，中正之官，決斷出焉?！备道蠋熞?jīng)釋義，心為君，膽為中正。心意之所向膽氣之所往，心由膽壯，膽壯則心寧；倘若心膽失司，膽失決斷，心失所主，則神明不安。具體表現(xiàn)為膽怯，害怕，焦慮，糾結(jié)，擔(dān)心，恐懼，對(duì)未來(lái)?yè)?dān)心等。傅老師辨證，顧覽全局證見(jiàn)心病亦顧膽病，如不耐勞累，勞累心慌，畏寒。以畏寒為例，心陽(yáng)虛可見(jiàn)，膽陽(yáng)虛亦可見(jiàn)。心膽氣虛證，心悸氣短，不耐勞累，易驚善恐。

2 治療特色

2.1 辨病斷診，審病求因 傅老師診斷軀體形式障礙經(jīng)驗(yàn)豐富，一般遇到“多主訴”，癥狀較多且不能指向某種或某幾種疾病的患者時(shí)，即細(xì)心觀察患者情緒、面容、語(yǔ)言等，便可判斷是否患此病，并可分辨是否同時(shí)存在相關(guān)器質(zhì)性病變。傅老師多次強(qiáng)調(diào)看診時(shí)需“用心”，診斷方能準(zhǔn)確，治療方能有效；并教導(dǎo)臨證時(shí)不僅要“用心”，亦需“細(xì)心”，必要時(shí)須完善相關(guān)檢查以鑒別診斷。如《脈經(jīng)》有言“脈理精微，非言可盡，心中了了，指下難明?！备道蠋熣J(rèn)為，情感刺激是軀體形式障礙的重要病因，如遭遇大悲大喜等情志刺激?！度龂?guó)志·魏書(shū)?華佗傳》記載，“有一郡守病，佗以為其人盛怒則差，乃多受其貨不加治，無(wú)何棄去，留書(shū)罵之?？な毓笈?，令人追殺陀?？な刈又瑖谑刮鹬?，守嗔恚，吐黑血數(shù)升而愈?！笨梢?jiàn)審病求因，對(duì)證治之，往往療效極佳。

2.2 辨證分型，同病異治 傅老師認(rèn)為，軀體形式障礙的病因主要為情志內(nèi)傷，情志內(nèi)傷影響臟腑氣機(jī)，肝主疏泄，氣機(jī)失調(diào)責(zé)之于肝，氣機(jī)升降紊亂，郁滯于肢體經(jīng)絡(luò)臟腑，則見(jiàn)諸多癥狀。故治療須重視疏肝解郁。然而，肝氣郁滯往往影響全身功能，傷及其他臟腑經(jīng)絡(luò)，故應(yīng)仔細(xì)辨別，亦不可忽視其他病位的辨別與治療。中醫(yī)治病須知常知變，不僅要了解疾病一般規(guī)律，更應(yīng)針對(duì)個(gè)體具體分析，詳審病機(jī)，審機(jī)求索。傅老師診病重視整體觀念，常言辨證施藥，要先病而治。整體把握病機(jī)，方知病從何來(lái)，將從何去，故能從中截?cái)?，使病?shì)得盡。

2.2.1 補(bǔ)虛調(diào)精 陰陽(yáng)俱虛者，見(jiàn)畏寒怕冷，倦怠乏力，貧血失精等癥狀。傅老師常用桂枝加龍骨牡蠣化裁以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)與陰陽(yáng)。治療辨證屬陰陽(yáng)俱虛，不能陽(yáng)固陰守者。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“人身陽(yáng)之精為魂，陰之精為魄。龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄?；昶前矎?qiáng)，精神自足，虛弱自愈也。是龍骨、牡蠣，固為補(bǔ)魂魄精神之妙藥也?！北孀C為陰陽(yáng)失衡者，治病的關(guān)鍵在于調(diào)和陰陽(yáng)，亦指出陰陽(yáng)與神密切的關(guān)聯(lián)。傅老師言：桂枝加龍骨牡蠣湯，乃為壯勞劑，外證得之調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之交通陰陽(yáng)，外加龍骨牡蠣潛鎮(zhèn)固澀。故有不寐者，引交泰丸使水火既濟(jì)交通心腎，重者可以琥珀鎮(zhèn)驚安神，琥珀粉吞服不易，建議以膠囊劑促服。

2.2.2 健脾化濕 脾胃虛弱者，見(jiàn)納呆脘悶，腹脹，噯氣，惡心，嘔吐，血虛氣少，肌肉痿軟，肢體乏力等癥狀。傅老師在四君子湯健脾益氣的基礎(chǔ)上，遵天時(shí)之變化，循地方之不同，自擬人參二苓湯以健運(yùn)脾胃扶正固本，祛邪治病。方中人參富含人參皂苷，固后天之本，補(bǔ)自身之元?dú)?。重用茯苓（茯神?5 g，薏苡仁30 g 等甘淡滲濕之藥以奏健脾化濕之效。茯苓中富含茯苓多糖能有效改善免疫功能，增強(qiáng)抗邪能力[5]。若舌苔厚膩者，加蒼術(shù)、厚樸化濕，合豆蔻、紫蘇梗理氣寬中，或合焦山楂、焦神曲、焦二芽消食積，便溏甚者，佐鳳尾草、馬齒莧利小便實(shí)大便，煨葛根、石榴皮澀腸止瀉。噯氣頻發(fā)、胃脘部滿(mǎn)悶不適者，可加旋覆花、代赭石、姜竹茹、姜半夏和胃降逆。濕熱明顯者，可加黃芩、苦參、滑石清熱燥濕。

2.2.3 疏肝和胃 肝胃不和者，見(jiàn)脅肋竄痛、胃脘脹痛、噯氣、呃逆、吞酸等癥狀。傅老師遣方以四逆散合左金丸加減。四逆散從肝論治，以疏肝理脾為主，由柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草四味中藥組成。具有調(diào)節(jié)免疫和胃腸道功能、護(hù)肝等功效[6-7]。朱丹溪所創(chuàng)的左金丸由黃連、吳茱萸配伍而成。胃痛日久，耗傷胃陰，肝火郁久則耗傷陰血，損及肝腎，屬肝腎陰虛，肝氣郁滯證，可予一貫煎養(yǎng)陰滋液、疏肝調(diào)氣。此外，肝氣郁結(jié)甚者，或配伍枳殼、預(yù)知子、郁金增強(qiáng)理氣解郁功效；肝陽(yáng)偏亢者，配伍天麻、鉤藤、龍膽草平肝熄風(fēng)，清瀉肝火。

2.2.4 養(yǎng)心安神 心膽氣虛證者，見(jiàn)膽小怕事，易受驚嚇，心慌心悸，坐立不安等癥狀。傅老師遣方溫膽湯或安神溫膽方以振奮膽陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神。溫膽湯有效提升大鼠腦內(nèi)5-羥色胺、多巴胺等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量，調(diào)劑神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)方式以改善精神癥狀[8]。對(duì)于睡眠障礙顯著的患者，輕癥者適量加入酸棗仁、淮小麥養(yǎng)心安神，睡眠障礙病程長(zhǎng)久遷延不愈者加入紫貝齒、珍珠母等鎮(zhèn)靜安神。

3 驗(yàn)案舉隅

案一：胡某，女，38 歲，2021 年9 月7 日初診。主訴：胃脘不適脹著伴噯氣打嗝咽喉多痰5 年余加重1個(gè)月余，曾多家醫(yī)院就診，反復(fù)胃鏡等輔助檢查，無(wú)器質(zhì)性病變，先后服用快力等多種藥物治療，時(shí)好時(shí)壞癥狀無(wú)明顯改善?？滔乱?jiàn)？上腹痞滿(mǎn)脹著，自覺(jué)胃部酸，咽喉如有核梗，晨間咳甚、偶有痰出、力咳帶血，時(shí)有郁郁寡歡，興趣缺缺，不寐多夢(mèng)早醒，生性膽怯，二便尚調(diào)，舌紅苔薄微膩，脈細(xì)左弦右濡。處方：柴胡、炒枳殼各15 g，姜竹茹12 g，郁金、炒酸棗仁各15 g，姜半夏12 g，陳皮15 g，遠(yuǎn)志12 g，茯苓30 g，大棗15 g，生姜9 g，黃連6 g，吳茱萸1 g，川芎15 g，豆蔻、玫瑰花各5 g，厚樸花10 g，甘草8 g。7 劑，水煎服，1日1 劑，早晚溫服。西藥予黛力新每日1 片早餐后口服。9 月14 日二診，患者訴胃脘部脹著及酸感稍減，早醒改善，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，仍有咽部異物感及情緒欠佳，二便可，舌紅苔薄微膩，脈細(xì)左弦右濡。效不更方，調(diào)整個(gè)別中藥劑量，繼續(xù)中藥14 劑，囑患者飲食適量，作息規(guī)律，培養(yǎng)愛(ài)好，轉(zhuǎn)移精神注意力，轉(zhuǎn)變心情。9 月28 日三診，患者面色紅潤(rùn)，訴諸癥皆有好轉(zhuǎn)，胃納有增，睡眠改善，僅調(diào)整藥物劑量繼續(xù)鞏固治療，隨訪至今，傅老師以安神溫膽方合左金丸主治隨證加減，療效甚佳。

按：患者中年女性，工作及生活壓力較大，檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病變，卻有明顯的不適癥狀。同時(shí)還伴有寡歡，不寐等情志類(lèi)疾病的癥象，故斷病為軀體形式障礙。肝氣郁結(jié)化火，橫逆犯胃，胃失和降，吞酸噯氣，胃脘脹滿(mǎn)，思慮傷脾，痰濕內(nèi)生，痰氣交阻于咽喉則出現(xiàn)梅核氣。舌紅苔薄微膩，脈細(xì)左弦右濡，乃肝郁化火，脾虛濕滯，肝胃不和之證；癥見(jiàn)生性膽怯，又因脾胃運(yùn)化失司，氣血不足，心神失養(yǎng)，乃心膽氣虛之證。治擬疏肝降火，和胃降逆，鎮(zhèn)靜安神，益氣養(yǎng)心。故選用安神溫膽方合左金丸。安神溫膽方中包含了四逆散之意，其中柴胡苦平升散，入肝膽經(jīng)，不僅疏理氣機(jī)，還可提升免疫力，竹茹入膽經(jīng)，調(diào)理虛陽(yáng)浮火，生姜辛溫發(fā)散，配合半夏、陳皮燥濕化痰溫通少陽(yáng)樞紐，大棗、生姜辛甘化陽(yáng)，升舉膽陽(yáng)。左金丸中，黃連性味苦寒，不僅能泄肝膽之火，還能泄胃之火邪，配伍吳茱萸辛熱，辛開(kāi)苦降，治療肝胃火旺盛之癥侯。佐以玫瑰花、厚樸花、豆蔻解郁寬中行氣，和緩藥性。

案二：張某，女，33 歲，2020 年8 月4 日初診。主訴：反復(fù)四肢疼痛伴胸悶10 年余，消瘦畏寒3 個(gè)月。10 年前患者受感情因素刺激后，開(kāi)始反復(fù)四肢疼痛，伴胸悶心悸氣短，時(shí)發(fā)時(shí)止，先后在多家醫(yī)院門(mén)急診查心電圖、心臟超聲、肌電圖等相關(guān)檢查均無(wú)殊。近3個(gè)月消瘦10 kg，伴倦怠乏力，動(dòng)輒腰酸，形寒肢冷，衣著多裹，自汗羸瘦，食谷欠馨，作息無(wú)常，便溏2～3次/日，舌淡邊有齒痕苔薄，脈細(xì)弦滑。擬方：桂枝45 g，炒白芍20 g，干姜10 g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30 g，姜半夏15 g，黃芩12 g，細(xì)辛3 g，紫蘇葉15 g，蜜麩青皮10 g，厚樸花6 g，炒黨參、炒白術(shù)各15 g，茯苓45 g，薏苡仁30 g，甘草8 g，石榴皮10 g，荊芥炭12 g，癟桃干30 g。7 劑，水煎劑，1 日1 劑，早晚溫服。8 月11 日二診時(shí)，患者訴服藥4 劑后，便溏緩解，畏寒略有好轉(zhuǎn)，但仍有胸悶等癥，守方續(xù)用，調(diào)整石榴皮至5 g，續(xù)服14 劑。囑患者適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，疏導(dǎo)情志。8 月25 日三診，續(xù)用前方。同年10 月13 日四診時(shí)，患者訴四肢疼痛明顯緩解，面色紅隱，畏寒胸悶氣短及胃納改善，作息明顯好轉(zhuǎn)。隨訪至今，傅老師以桂枝加龍骨牡蠣湯合人參二苓湯為主方，臨證加減，療效甚佳。

按：患者中青年女性，反復(fù)四肢疼痛伴諸多不適10 年余，亦無(wú)器質(zhì)性疾病，在詳實(shí)病史和望診的過(guò)程中推斷為軀體形式障礙。形寒肢冷，衣著多裹，自汗羸瘦，陽(yáng)虛之證已現(xiàn)，食谷欠馨，便溏，舌淡邊有齒痕苔薄，脈細(xì)弦滑，病位在脾。脾土為后天之本，女子五七，陽(yáng)明脈衰，先天之氣不能固守，故現(xiàn)消瘦，作息無(wú)常，呈陰陽(yáng)失和之象。治擬調(diào)和陰陽(yáng)，健脾化濕，故選用桂枝加龍骨牡蠣湯合人參二苓湯。桂枝加龍骨牡蠣湯以桂枝湯為基礎(chǔ)，桂枝湯可補(bǔ)中焦之氣，中焦氣機(jī)得暢幫助心腎相溝通。人參二苓湯，健運(yùn)脾胃，利濕扶正，固本祛邪。佐以石榴皮固澀腸道，癟桃干斂汗既顧及標(biāo)癥也防止重用桂枝時(shí)解肌發(fā)表功效之太過(guò)。

4 結(jié) 語(yǔ)

臨床上中醫(yī)治療軀體形式障礙多從治肝論作為著力點(diǎn)，以疏肝解郁為主要治則。傅老師認(rèn)為，治療軀體形式障礙首先要分析病因病機(jī)，同為軀體形式障礙之病根據(jù)不同的病因病機(jī)，同病異治，辨證施治，其核心思路還是著眼于辨證，根據(jù)證型來(lái)進(jìn)行遣方用藥。多用調(diào)和陰陽(yáng)，健脾化濕，疏肝和胃，養(yǎng)心安神，祛瘀開(kāi)郁等方案治療，為臨床診治軀體形式障礙提供了參考。