鄭永倫，李婷，楊麗珍

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

慢性咳嗽是一種兒科常見的臨床疾病，大多數(shù)慢性咳嗽患者表現(xiàn)為呼吸道高度的敏感性，其特征是對(duì)氣道、肺部以及由迷走神經(jīng)供應(yīng)支配的其他組織作出一系列刺激引起神經(jīng)反應(yīng)性增加?？人猿舴磻?yīng)表現(xiàn)為過(guò)度咳嗽，即通常對(duì)相對(duì)無(wú)害的刺激作出反應(yīng)[1]。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，小兒慢性咳嗽的重要病理生理機(jī)制是咳嗽的高度敏感性，而各種誘發(fā)因素引起的氣道神經(jīng)性炎癥是其發(fā)病的重要機(jī)制，也是其共同的特點(diǎn)[2-3]。另有研究發(fā)現(xiàn)，患有急性呼吸道疾病后超過(guò)20%的患兒發(fā)生了慢性咳嗽[4-5]。相關(guān)因素給患兒及其家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可致其生活質(zhì)量下降，且該程度與慢性咳嗽嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[6-7]。在西醫(yī)治療方面，由于兒童多表現(xiàn)為非特異性慢性咳嗽，缺乏明確的診斷依據(jù)，以至于臨床療效欠佳[8]。而中醫(yī)藥在治療小兒慢性咳嗽具有明顯的辨治優(yōu)勢(shì)，臨床療效頗佳[9]。

中醫(yī)將慢性咳嗽歸于“久咳”“頑咳”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇[10]。在對(duì)其病機(jī)的理解中，陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》云：“諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，亦不離于肺也”，闡明了咳嗽的病機(jī)終究不離肺失宣降。清代高士宗亦在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分凶爸T病易治，咳嗽難醫(yī)”，表述小兒慢性咳嗽復(fù)雜的病因病機(jī)及遷延難愈的病勢(shì)特點(diǎn)。在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)家多從“風(fēng)、痰、瘀”等病理因素及臟腑辨治兒童慢性咳嗽[11-13]，療效頗佳。筆者受《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，氣血不和，百病變化而生”的思想啟發(fā)，從“經(jīng)隧失守，氣血失和”探析小兒慢性咳嗽治療的全過(guò)程，認(rèn)為“經(jīng)隧失守，氣血失和”精準(zhǔn)描述了小兒慢性咳嗽病勢(shì)遷延、病情反復(fù)的核心機(jī)制。

1 “經(jīng)隧失守，氣血失和”解析

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次強(qiáng)調(diào)“經(jīng)隧”的概念，并明確了“守經(jīng)隧”之說(shuō)。《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》云：“隧，潛道也，經(jīng)脈伏行而不見，故謂之經(jīng)隧焉……經(jīng)隧者，血脈營(yíng)運(yùn)之道路也。”《靈樞·玉版》又云：“從臟腑之經(jīng)遂，布于四肢，充于皮膚分肉之間?！苯?jīng)遂即經(jīng)脈，通過(guò)運(yùn)行氣血使臟腑、四肢百骸相互聯(lián)系溝通，形成以經(jīng)絡(luò)為內(nèi)在聯(lián)系的有機(jī)整體，人體營(yíng)衛(wèi)的出入，氣血的循行，氣機(jī)的升降，皆以經(jīng)脈作為載體而實(shí)現(xiàn)?！敖?jīng)隧失守”實(shí)則是經(jīng)氣偏于盛衰或逆亂，呈現(xiàn)出經(jīng)脈不通利的無(wú)形狀態(tài)，“氣血失和”是指因“經(jīng)隧失守”而使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行逆亂阻滯所致的病理狀態(tài)，一是氣機(jī)運(yùn)行逆亂，氣血津液運(yùn)行輸布障礙；二是經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不暢，經(jīng)隧通利障礙。經(jīng)氣代表著經(jīng)脈的運(yùn)動(dòng)功能和經(jīng)脈中的營(yíng)養(yǎng)精微，甚至是整體生命功能的表現(xiàn)，《靈樞·邪客》中“行于脈內(nèi)者，偕營(yíng)氣而行，行于脈外者，隨衛(wèi)氣而轉(zhuǎn)……營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營(yíng)四末，內(nèi)注五臟六腑”皆指此意，經(jīng)氣即是營(yíng)衛(wèi)之氣的統(tǒng)稱。經(jīng)氣無(wú)論偏盛偏衰或逆亂，皆可致氣機(jī)運(yùn)行逆亂與氣血阻滯不暢而致病。故“守經(jīng)隧”在于調(diào)治經(jīng)氣，使其調(diào)達(dá)，而致“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的狀態(tài)。

2 從“經(jīng)隧失守，氣血失和”的角度認(rèn)識(shí)小兒慢性咳嗽

從“經(jīng)隧失守，氣血失和”角度全面詮釋了小兒慢性咳嗽的病機(jī)演變規(guī)律，為小兒慢性咳嗽診治過(guò)程開辟新的視角，在整體觀上把握了慢性咳嗽發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制，且本概念的解析與西醫(yī)小兒慢性咳嗽病勢(shì)遷延、病程反復(fù)的疾病特點(diǎn)相吻合，始終貫穿于小兒慢性咳嗽全程?！敖?jīng)隧失守，氣血失和”是小兒慢性咳嗽的發(fā)病基礎(chǔ)，也是久咳不愈，反復(fù)發(fā)作的根源所在，痰瘀內(nèi)伏于經(jīng)隧為病情發(fā)展反復(fù)的潛在病理因素，形成經(jīng)隧失守—?dú)庋Ш汀?jīng)隧失守的循環(huán)發(fā)展病理過(guò)程，故從以下方面進(jìn)行闡述。

2.1 “經(jīng)隧失守，氣血失和”是小兒慢性咳嗽的發(fā)病基礎(chǔ) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆有咳嗽，而無(wú)不聚于胃，關(guān)于肺”，對(duì)咳嗽病理機(jī)制進(jìn)行了總的概括?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》亦云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)（氣），濁者為衛(wèi)（氣）……故獨(dú)行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣。”五臟六腑受邪，皆可致臟腑經(jīng)氣偏斜或逆亂,從而使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行逆亂阻滯, 上歸于肺而誘發(fā)咳嗽。且高度強(qiáng)調(diào)了肺胃在咳嗽病機(jī)中的重要性，人身之經(jīng)氣皆來(lái)源于水谷，而胃又為水谷氣血之海、臟腑之本，所以五臟六腑之經(jīng)氣皆稟于胃，化為營(yíng)衛(wèi)之氣，生化氣血精液，行于經(jīng)隧，內(nèi)潤(rùn)五臟六腑，外充四肢百骸。若胃氣失和，水谷精微生化乏源，五臟六腑之經(jīng)氣失于胃氣之本，以致肺氣運(yùn)行逆亂或肺絡(luò)壅塞不通而成慢性咳嗽。綜上所述，從“經(jīng)隧失守，氣血失和”的角度詮釋了“五臟六腑皆有咳嗽，而無(wú)不聚于胃，關(guān)于肺”的病理機(jī)制。

李東垣曰：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷……此諸病之所由生也?！毙耗酥申幹申?yáng)之體，若嗜食肥甘厚味、飲食不潔、情志不舒或感受六淫邪氣，致脾胃功能受損，脾胃納化失司，則營(yíng)衛(wèi)生化日損，經(jīng)氣偏衰，使肺氣運(yùn)行逆亂或肺絡(luò)壅塞不通，發(fā)為小兒慢性咳嗽，出現(xiàn)干咳、頓咳、陣咳等表現(xiàn)。氣機(jī)運(yùn)行逆亂，津液運(yùn)行輸布功能障礙，聚成痰飲，或經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不暢，血滯成瘀，阻滯肺絡(luò)，則見喘息氣促，咳痰，氣道痙攣，舌下青筋青紫等。此外，肝為少陽(yáng)之臟，主藏血，為營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行之樞機(jī)，調(diào)暢全身臟腑經(jīng)氣，推動(dòng)血行津布，使氣血調(diào)暢，臟腑經(jīng)隧通利，臟腑組織功能得以正常發(fā)揮。而小兒肝氣易于升發(fā)偏盛，導(dǎo)致臟腑經(jīng)氣失調(diào)亦可致病。久病則水谷精微轉(zhuǎn)換障礙，營(yíng)衛(wèi)化生乏源，經(jīng)氣虛衰，氣機(jī)運(yùn)行逆亂，氣血阻滯不暢，易致痰致瘀，痰瘀相互膠結(jié)轉(zhuǎn)化于內(nèi)，反致營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行逆亂，經(jīng)隧失守，臟腑失于濡養(yǎng)，陰陽(yáng)失于調(diào)和，以此循環(huán)反復(fù)，從而導(dǎo)致小兒咳嗽愈加嚴(yán)重，遷延難愈。故而，筆者認(rèn)為“經(jīng)隧失守，氣血失和”是小兒慢性咳嗽的發(fā)病基礎(chǔ)。

2.2 痰瘀內(nèi)伏于經(jīng)隧為病情發(fā)展反復(fù)的潛在病理因素 《靈樞·百病始生》云：“氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”痰飲與瘀血同屬陰，本是同源，皆由津血化生所致，由于氣機(jī)逆亂，影響經(jīng)隧氣血運(yùn)行不暢，血液蘊(yùn)結(jié)而成瘀血，津液失化，釀聚成痰，痰阻氣道，氣機(jī)壅滯，復(fù)使血滯成瘀，故痰與瘀相互膠結(jié)轉(zhuǎn)化，互為因果。小兒本屬“陽(yáng)常有余，陰常不足”之體，即“心肝常有余，肺脾腎常不足”。小兒陽(yáng)常有余，一旦外感邪氣，易于化熱，耗傷津液，煉液為痰，痰使血滯成瘀，痰瘀相互膠結(jié)轉(zhuǎn)化而生。此外，心肝與脾胃有經(jīng)隧相通，心肝升發(fā)太過(guò)，脾胃受制，運(yùn)化失司，易釀生痰。再者，小兒肺脾腎常不足，易致周身水液代謝障礙，停聚成痰，阻滯成瘀。若病久不愈，痰瘀深入經(jīng)隧，氣血運(yùn)行逆亂，亦可導(dǎo)致經(jīng)氣逆亂，兩者相互促使病情發(fā)展演變，久成頑疾。

痰瘀內(nèi)伏于經(jīng)隧，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)氣逆亂，致肺氣宣降失司，易致咳嗽遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。如唐容川在《血證論》中論述：“凡復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血”，與小兒慢性咳嗽病情發(fā)展反復(fù)相吻合。瘀血內(nèi)伏，伏后而發(fā)，經(jīng)隧不暢，瘀阻肺絡(luò)，肺氣郁閉則咳而不已，這與小兒慢性咳嗽引發(fā)局部組織血管通透性增加、黏膜充血水腫的病理過(guò)程相對(duì)應(yīng)[14]。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“飲久不已，則咳久不愈也”，飲即痰飲，痰飲內(nèi)伏于經(jīng)隧，久留不去，痰飲引動(dòng)，氣道壅滯，肺氣失于肅降，故而久咳不止，反復(fù)發(fā)作?！夺t(yī)門法律》云：“咳嗽必因之痰飲……外邪入而合之固嗽，即無(wú)外邪，而支飲漬入肺中，自足令人咳嗽不已?！本U述了久咳與內(nèi)伏痰飲關(guān)系密切，符合小兒慢性咳嗽病勢(shì)遷延難愈的疾病特點(diǎn)，正如張介賓《景岳全書》曰：“愚觀河間此說(shuō)，謂治嗽當(dāng)先治痰……此其意謂嗽必因痰，故勝其痰而嗽自愈，則理有不然也?！斌w現(xiàn)了小兒慢性咳嗽治療中祛伏痰尤其重要，且有研究結(jié)果顯示：伏痰會(huì)隨著氣道炎癥程度的增加而加重，通過(guò)臨床辨證化痰可減輕氣道炎癥[15]。再者，唐容川在《血證論》中闡述了痰瘀致咳的病機(jī)：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道。不得升降，是以壅而為咳。其壅即水壅，氣即是水故也。水壅即為痰飲，痰飲為瘀血所阻，則益沖犯肺經(jīng)。”故小兒慢性咳嗽病勢(shì)遷延難愈、病情反復(fù)，皆可歸于痰瘀內(nèi)伏于經(jīng)隧所致。

3 從“經(jīng)隧失守，氣血失和”角度診治小兒慢性咳嗽

基于“經(jīng)隧失守，氣血失和”的角度，臟腑經(jīng)氣偏斜逆亂，痰瘀相互膠結(jié)轉(zhuǎn)化，深入經(jīng)隧，久成頑咳。經(jīng)氣失調(diào)是小兒慢性咳嗽發(fā)生的關(guān)鍵所在，因此小兒慢性咳嗽的治療核心在于調(diào)經(jīng)氣以和氣血，消痰瘀以復(fù)經(jīng)氣，從而緩解臨床癥狀，縮短病情療程，預(yù)防復(fù)發(fā)，使患兒從中獲益。

3.1 調(diào)經(jīng)氣以和氣血 經(jīng)隧是人體五臟六腑氣血運(yùn)行、相互聯(lián)系的關(guān)鍵路徑，《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》云：“蓋五臟之神志氣血，生于胃脘水谷精微，胃之所出氣血者，經(jīng)隧也，經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也。故當(dāng)取之經(jīng)隧，以調(diào)其五臟焉……取之榮衛(wèi)，調(diào)其氣也?！薄笆亟?jīng)隧”的關(guān)鍵在于調(diào)治經(jīng)氣，即通過(guò)調(diào)營(yíng)衛(wèi)之氣，使經(jīng)隧通利，營(yíng)衛(wèi)氣血津液生化運(yùn)行正常，內(nèi)伏痰瘀等病理產(chǎn)物在氣的推動(dòng)及血的運(yùn)行排出體外，正復(fù)邪祛，從而達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。唐容川在《血證論》中提出：“五臟六腑皆有咳嗽，而無(wú)不聚于胃關(guān)于肺……茲有一方，可以統(tǒng)治肺胃者，則莫如小柴胡湯……凡外邪干血分者，小柴胡皆能疏理而和解之，加宣助衛(wèi)氣之藥”，唐容川認(rèn)為血證之咳、久咳皆以小柴胡湯和解之，通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣升降出入，轉(zhuǎn)樞復(fù)運(yùn)，使經(jīng)隧通利，氣調(diào)血和則不留邪，臟腑經(jīng)氣通達(dá)而咳自愈。輔以宣助衛(wèi)氣之藥：桔梗、苦杏仁、款冬花等，轉(zhuǎn)樞外達(dá)，使壅滯之氣有所出路?，F(xiàn)代研究顯示，柴胡可抑制機(jī)體致炎物質(zhì)的釋放，減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善小兒慢性咳嗽[16]。若脾胃虛弱，加陳皮、砂仁、麩炒白術(shù)益氣健脾；若風(fēng)熱明顯，加金銀花、連翹等疏風(fēng)散熱之品；若鼻內(nèi)濁涕，鼻甲充血肥大，可加辛夷、白芷、皂角刺透膿解毒而通鼻竅；清嗓子明顯，可加玄參、木蝴蝶利咽解毒。

3.2 消痰瘀以復(fù)經(jīng)氣 痰瘀伏于經(jīng)隧為小兒慢性咳嗽發(fā)展反復(fù)的潛在病理因素，故應(yīng)根據(jù)小兒體質(zhì)及致病特點(diǎn)等個(gè)體化差異，通過(guò)中醫(yī)辨證施治，針對(duì)性佐以活血通絡(luò)藥以促進(jìn)氣血暢通，經(jīng)隧通利。唐容川曰：“經(jīng)隧之中，即有瘀血踞住，則新血不能安行無(wú)恙……故以去瘀為治血要法”，故須知瘀血之去，乃新血日生。凡瘀在上焦，或瘀在經(jīng)脈臟腑之間，皆主張以小柴胡湯加當(dāng)歸、白芍、桃仁、紅花等活血之品，使其瘀血去則痰水自消，血調(diào)則氣自和而不復(fù)聚矣[17]。《本草述》中記載當(dāng)歸味苦氣溫……血無(wú)氣煦則不能運(yùn)行經(jīng)隧，灌溉周身，彼此依循，互為關(guān)鍵……當(dāng)歸助氣之用，益血之體，能使氣血邪氣各歸于所當(dāng)歸之地?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“當(dāng)歸能逐瘀血、生新血，使血脈通暢與氣并行，周流不息。”徐靈胎認(rèn)為桃仁：“凡血郁血結(jié)之疾，不能調(diào)和暢達(dá)者，此能入于其中而和之散之。”并輔以焦山楂，消食健胃，行氣散瘀，活血而不破血、化瘀而不傷血，《雷公炮制藥性解》言“山楂，主健脾消食，散結(jié)氣，行滯血”，針對(duì)小兒慢性咳嗽氣血失和、氣結(jié)伏瘀之癥獨(dú)有特效。若痰瘀相互膠結(jié)至深；阻滯氣血運(yùn)行，進(jìn)一步耗傷正氣，加重氣血的失調(diào)。胡國(guó)俊教授、馬智教授皆認(rèn)為此非草木之品所能宣達(dá)，必借“蟲蟻血中搜剔以攻通邪結(jié)”，方能條達(dá)。如僵蠶、蟬蛻、地龍等蟲類藥[18-19]。經(jīng)隧失守，氣血失和，日久必致痰致瘀，而痰瘀皆屬于陰邪，又易于相互膠結(jié)伏經(jīng)隧。因此，治療本病應(yīng)以消經(jīng)隧之伏痰瘀血為標(biāo)。

4 典型病案

患兒女性，5 歲，因“反復(fù)咳嗽3 個(gè)月余”于2022 年9 月13 日門診就診?；純? 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，呈陣發(fā)性，晨起咳甚，喉中痰鳴，痰中帶黃，納差，眠可，大便偏干，2 日1 行。舌下青筋青紫，舌紅苔白膩，脈弦滑。既往史：曾診斷為支原體肺炎，予阿奇霉素等對(duì)癥治療，用藥后病情好轉(zhuǎn)，咳嗽未完全緩解。查體：雙肺呼吸音清晰。檢查：血常規(guī)、胸片未見明顯異常。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺氣壅盛，兼夾痰瘀），治以降氣止咳，活血化痰。處方：柴胡10 g，郁金10 g，黃芩15 g，清半夏5 g，蜜百部15 g，蜜紫菀15 g，蜜款冬花15 g，焦山楂10 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，地龍10 g，瓜蔞10 g，當(dāng)歸10 g，炒苦杏仁10 g，桃仁10 g。7 劑，每日1 劑，早晚水煎服。

2022 年9 月19 日2 診：咳嗽明顯減輕，現(xiàn)多以晨起咳嗽為主，咳少許白痰，納可，眠可，二便可，舌脈同前。前方去當(dāng)歸，郁金，炒苦杏仁，加黃芪20 g，麥冬15 g，繼服7 劑，每日1 劑，早晚水煎服。

2022 年9 月27 日3 診：患者咳嗽完全緩解，納可，眠可，二便可，舌紅苔白，脈微弦。前方去黃芩、瓜蔞、地龍，加麩炒白術(shù)15 g，防風(fēng)5 g，川貝母5 g，繼服7 劑，每日1 劑，早晚水煎服。

按語(yǔ)：該患兒咳嗽反復(fù)發(fā)作，喉中痰鳴，納差，舌下青筋青紫，脈弦滑，結(jié)合既往有支原體肺炎病史，提示患者肺氣壅遏不宣，氣機(jī)運(yùn)行逆亂，使經(jīng)氣失調(diào)，氣血阻滯不暢，痰瘀內(nèi)生，影響經(jīng)隧通利，阻滯氣血運(yùn)行，臟腑失于濡養(yǎng)，影響肺氣宣發(fā)肅降，故本案見反復(fù)咳嗽3 個(gè)月余。柴胡、黃芩、半夏乃“小柴胡湯”之化裁，通過(guò)舍棄人參、大棗甘補(bǔ)之品，而求增強(qiáng)調(diào)和氣機(jī)升降力度，取小柴胡湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣升降出入之效，使上焦得通，津液自下，氣調(diào)血和則不留邪，臟腑經(jīng)氣通達(dá)而咳自愈；苦杏仁、款冬花、百部、紫菀、瓜蔞宣助衛(wèi)氣，潤(rùn)肺降逆，以轉(zhuǎn)樞外運(yùn)，疏達(dá)其氣；當(dāng)歸、桃仁、川芎、地龍、石菖蒲活血通絡(luò)以促進(jìn)氣血循行，經(jīng)隧通利，使氣血邪氣各有所歸；焦山楂健胃和中，氣血營(yíng)衛(wèi)生化有源。全方通過(guò)調(diào)經(jīng)氣以和氣血，消痰瘀以復(fù)經(jīng)氣，達(dá)到“臟腑相安，陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。2 診上焦得通，故加黃芪，麥冬以加強(qiáng)氣機(jī)宣暢力度；3 診意在以“玉屏風(fēng)”扶正固本，預(yù)防咳嗽復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

小兒慢性咳嗽是臨床常見性疾病，由于病因多樣復(fù)雜，西醫(yī)沒(méi)有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，往往得不到及時(shí)針對(duì)性處理，多以對(duì)癥治療為主，導(dǎo)致咳嗽病勢(shì)遷延，病情反復(fù)。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)治療在小兒慢性咳嗽領(lǐng)域取得了顯著的療效，提高了患兒生活質(zhì)量。治療上多從臟腑及病理因素風(fēng)、痰、瘀、虛等方面進(jìn)行辨證治療，而從中醫(yī)整體觀念的角度對(duì)小兒慢性咳嗽辨證施治關(guān)注較少。

文章以“經(jīng)隧失守，氣血失和”為切入點(diǎn)，探析了小兒慢性咳嗽的診治思路，認(rèn)為“經(jīng)隧失守，氣血失和”乃是小兒慢性咳嗽發(fā)病基礎(chǔ)，也是其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵所在。在治療中宣肺止咳化痰同時(shí)佐以活血通絡(luò)之品，有一定的臨床意義，為治療小兒慢性咳嗽提供了新思路。