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        從舌辨治小兒外感咳嗽經(jīng)驗介紹

        2023-12-29 15:16:01
        中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2023年22期
        關鍵詞:舌象舌苔宣肺

        王 靜

        咳嗽是小兒常見的一種肺系病癥。外感咳嗽為六淫外邪犯體,從口鼻或皮毛而入,侵襲肺系,或因吸入煙塵、異味氣味,肺氣被郁,肺失宣降;或因起居不慎,寒溫失宜,或因過度疲勞,肺的衛(wèi)外功能減退或失調,以致在天氣冷熱失常,氣候突變的情況下,外邪侵襲,內舍于肺,肺失宣肅,肺氣上逆而致咳嗽。王賽飛老師系浙江省基層名中醫(yī),從事中醫(yī)兒科臨床工作30 余年,尤其是對小兒外感咳嗽的辨治有獨到心得。筆者有幸跟師臨診學習獲益匪淺,現(xiàn)將其從“舌”辨治小兒外感咳嗽的經(jīng)驗介紹如下。

        1 觀舌析病,望而知之

        人體臟腑通過經(jīng)絡和經(jīng)筋與舌體相聯(lián)系,臟腑的精氣上榮于舌,臟腑病變也必然反映于舌。楊云峰在《臨證驗舌法》中言:“幼稚之病,往往聞之無息,問之無聲,而唯有舌可以驗?!蓖鯉熣J為舌體是身體內環(huán)境的窗口,氣血津液盛虧,痰濕內盛,外邪客居,均能在舌象上有所反映。小兒稚陰稚陽之體,少有痼疾,舌象不僅能反應病邪之性質,還能較好反映體質之偏差。病變過程中動態(tài)觀之,能把握病變發(fā)展趨向,評估治療對患兒的正負面影響,對于指導治療,精準用藥,具有重要價值。

        2 從舌辨治,四診合參

        由于小兒描述病情困難,體檢配合度不佳,采集病史尤重“望”和“聞”。故治療小兒咳嗽,辯證依據(jù)常借重于“望”“聞”所得。觀舌象、望咽喉、聞啰音、辨痰液等在小兒外感咳嗽辯治中十分重要,尤以舌象為憑。董廷瑤有云:小兒辯證,望診第一。而望診中的舌苔尤為重要?!皢枴薄扒小弊匀徊豢缮?,務必去偽存真,取其精華。

        2.1 以舌為憑,選方遣藥

        小兒外感咳嗽辨治雖非難事,但方(藥)證對應精準與否直接影響療效,還可避免藥物對小兒造成二次傷害。小兒患病訴述不清,檢查常不合作,故臨證依重“望、聞”二診。細觀舌象,從舌辯證,則能抓住要點,執(zhí)簡馭繁。例如,同為風寒外感之咳嗽,見有咳嗽痰涕清稀,咽喉不紅,舌苔薄白等癥,如舌質如常,可選三拗湯合二陳湯加味;舌質偏淡,可選金沸草散為主;舌質微紅或苔有花剝,可選止嗽散為主。金沸草散由麻黃、荊芥、前胡、金沸草(或旋覆花)、半夏、茯苓、細辛、甘草、生姜、大棗組成,三拗湯合二陳湯由麻黃、杏仁、清甘草、陳皮、茯苓、半夏組成。二方均有宣肺疏風散寒之功效,可用于風寒痰飲為主的咳嗽。金沸草祛風化痰止咳(旋覆花降氣消痰,行水止嘔);荊芥、前胡解散風寒;細辛溫經(jīng)發(fā)散;麻黃、杏仁宣肺止咳;茯苓、半夏燥濕化痰;生姜散寒化痰;陳皮理氣化痰;甘草、大棗和中調藥。金沸草散與三拗湯合二陳湯比較,主要多了金沸草、荊芥、細辛,金沸草咸苦微辛,苦能泄熱氣,咸能化痰結,辛能行痰濕,凡痰飲之逆于肺者,此能降而泄之(若小兒咳重常伴嘔逆,則可選旋覆花);荊芥辛苦而性上浮,祛頭面之風,去經(jīng)隧之濕,兼去風痰,諸藥亦隨以上升于肺;細辛散寒解表,宣肺化飲。故寒飲較重,痰涕清稀量多,舌質偏淡者宜選之。金沸草(旋覆花)口感較差,小兒多難接受,選用須斟酌。三拗湯合二陳湯雖亦為宣肺疏風散寒之劑,比金沸草散性較平和,故舌質如常時宜選之,另可加浙貝母、前胡、紫菀、款冬花等以加強化痰止咳作用。止嗽散由百部、荊芥、白前、桔梗、橘紅、紫菀、甘草組成,紫菀、百部為君,兩藥味苦,都入肺經(jīng),其性溫而不熱,潤而不膩,兼可止咳化痰;桔梗味苦辛而性平,善于開宣肺氣;白前味辛甘性亦平,長于降氣化痰。兩者協(xié)同,一宣一降,以復肺氣之宣降,增強君藥止咳化痰之力而為臣。荊芥辛而微溫,疏風解表,以祛在表之邪;陳皮理氣化痰為佐;甘草調和諸藥,合桔梗又有利咽寧嗽之功,是為佐使之用。藥僅七味,雖為外感風寒咳嗽而設,但其方藥組成溫潤和平,不寒不熱,能宣能肅,有表有里。小兒雖外感風寒痰涕清稀,而舌質微紅是為小兒體質不寒或風寒易于化熱之見證;若苔有花剝則小兒體質偏于陰虛,雖感風寒而不宜辛溫太過,故選止嗽散溫而不熱,潤而不膩較為合宜。又如風熱咳嗽之重癥,癥見咳嗽重濁,痰稠涕黃,或伴發(fā)熱,咽紅,舌紅苔黃等,多選麻杏石甘湯為主,如舌苔黃燥,可以桑葉易麻黃,桑葉涼潤而麻黃辛散,清熱宣肺而能潤燥;如舌苔滑膩可加黃芩或以黃芩易石膏以增清熱燥濕之功效。

        2.2 動態(tài)觀舌,精準接方

        在治病過程中,密切觀察舌象變化,可有效把握其病機轉化方向,結合四診所得,動態(tài)評估療效,及時調整治療方法,使接方更加精準。如前所述風寒外感之咳嗽,見有咳嗽痰涕清稀,咽喉不紅,舌苔薄白,舌質偏淡,可選金沸草散為主,若用金沸草散二三劑,舌質即見紅,則初起舌質偏淡是為感寒較重而體質偏向不甚,復診即須轉方,用止嗽散、桑菊飲甚或麻杏石甘湯;若服金沸草散三五劑,舌質仍淡而潤,多為其體質偏寒較甚,如咳嗽未止,繼用金沸草散或小青龍湯等辛溫之劑為主。即使咳嗽已止,病后仍可用溫藥調扶之,以期糾正患兒體質偏差,減少反復患病概率。

        2.3 舌象未復,調護善后

        小兒體質存在個體差異,雖說體質是相對穩(wěn)定的,個性特征多與先天稟賦有關,但體質并不是一成不變的。準確辯證,合理用藥,適當調護,亦可達到陰平陽秘、陰陽平和的狀態(tài)。在外感咳嗽治療過程中,觀察藥物干預后小兒病情改善及舌象的動態(tài)變化,能更準確評估患兒體質偏差程度。例如小兒痰熱咳嗽,治以清熱化痰之劑,若藥后神清氣爽,舌象平和,納便調順,則體質偏差不明顯,病后亦無需繼續(xù)調理;但若治療后咳嗽已止,舌象未復,表現(xiàn)為舌質紅苔花剝等,多為偏陰虛或氣陰虛體質,應繼予養(yǎng)陰潤肺調治,直至舌象復常,或可繼以滋陰為主,適當補氣,稍做矯枉過正之舉善后,有助于日后小兒維持自身體質的陰陽平衡,增強其抗病能力。

        3 病案舉隅

        患者,女,5 歲,2021 年1 月11 日就診,感冒兩日,咳嗽頻發(fā),干咳少痰,今感咽痛,涕清鼻塞,納便一般,挑食喜葷,無口唇干燥,咽紅充血,舌質紅苔薄白膩。治擬宣肺泄熱。方藥如下:麻黃3 g,杏仁6 g,甘草3 g,石膏15 g,菊花6 g,蟬衣3 g,射干6 g,桔梗、薄荷各3 g,姜竹茹6 g,款冬花10 g,5 劑。水煎早晚分服。治療期間囑患兒忌食辛辣、油膩、生冷之品。1 月16 日二診:患兒咳嗽減輕,咳痰順暢,流涕少許,納便尚可,咽紅輕,舌質偏紅舌苔薄白,繼予原法出入。擬方:麻黃3 g,杏仁6 g,甘草3 g,石膏12 g,蟬衣3 g,浙貝10 g,前胡、姜竹茹各6 g,款冬花、枇杷葉各10 g,陳皮3 g,5 劑。藥后諸癥兼安,舌質稍紅,舌苔薄凈。囑患兒平時多食蔬菜水果,減少腥葷油膩之品。

        按:患兒平素挑食喜葷,體質偏熱,此次外感風寒,肺衛(wèi)被遏,肺失宣降,故可見清涕鼻塞、干咳少痰,旋即邪氣入里化熱,故自感咽痛,舌質較紅,但舌苔薄白膩,口渴不甚,證屬表證未解、肺熱已盛之象,故選用麻杏石甘湯為主方宣肺泄熱,加桔梗、射干清熱利咽止咳,加蟬衣、菊花、薄荷疏解外邪,款冬花、姜竹茹清熱止咳化痰,5 劑藥后流涕已少,咽紅輕,舌偏紅苔薄白,表證得解,肺氣得宣,痰氣轉活,繼予麻杏石甘湯為主方,但減輕石膏用量,復5 劑后諸癥轉安。本案患兒清涕鼻塞,雖咽紅舌紅,但無口干,舌苔薄膩,故選麻黃為君,而不用桑葉,因麻黃偏于辛散而桑葉偏于涼潤,藥證相符,見效明顯。二診后,舌紅好轉苔薄白,咳痰順暢,乃外邪得宣,肺熱減輕,故減少石膏用量,繼予宣肺清熱化痰,藥后咳嗽已安,舌質稍紅,舌苔薄凈。縱觀患兒病初舌象及藥物干預后病癥舌象改變,該患兒平素體質熱而不甚,外感風寒易于化熱,初診予麻杏石甘湯為主方宣肺泄熱,二診咳減苔見薄白,舌紅見輕,故為肺熱見輕外邪未凈之象,故仍以麻杏石甘湯為主而減石膏分量。藥后諸癥兼平,舌質雖稍紅而不甚,體質略偏熱,故囑平時多食蔬菜水果,少食腥葷油膩之品,以期體質平衡,不招外邪。

        4 舌辨心得

        清代醫(yī)家章楠在《醫(yī)門棒喝》一書指出:“觀舌質,可驗其病之陰陽虛實,審苔垢,即知邪之寒熱深淺也?!闭P憾嗌噘|淡紅而潤,苔薄白。舌質淡苔薄白或少,多屬氣虛體質;舌淡體胖、苔膩,多屬痰濕體質;舌質老紅多為熱性體質;舌質嫩紅,苔少苔剝或苔干者,為陰虛體質。外感咳嗽苔薄者病邪在肺衛(wèi)為表;苔厚者病邪在肺胃為里;薄白苔常為外感風寒之邪;薄黃苔常由外感風熱之邪所致;若薄白夾有薄黃苔,為外感風寒,邪漸化熱之象;苔黃帶白,屬表邪未盡、里熱漸盛;白膩苔者多夾濕食或痰濕;苔黃膩或厚者則多夾痰熱或濕熱;苔厚垢膩多兼積食;兼有熱盛津傷者則舌干苔偏燥;兼有陰虛者則舌紅苔少或花剝。隨著邪正消長和病情進退,舌象也呈現(xiàn)相應的變化。若舌苔由白轉黃,表明病邪由表入里,由寒化熱;若舌色由紅轉淡紅為邪退之征。若患兒舌苔由厚膩或黃膩轉為薄白,提示用藥得當、邪氣外出;反之如舌苔由薄白轉厚膩提示邪氣外達不暢,或邪氣內陷,有閉門留寇之虞??傊?,臨床治療外感咳嗽應以舌辯證,動態(tài)觀察,四診合參,能有效把握疾病發(fā)展趨勢,評估療效,對于立法施治、遣方用藥具有重要指導意義。

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