周潔良

仲景秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》陽(yáng)氣為貴的思想，以傷寒為論，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的重要性，后世以此發(fā)展出扶陽(yáng)學(xué)派，要求顧護(hù)陽(yáng)氣、調(diào)理陽(yáng)氣、強(qiáng)壯陽(yáng)氣、維持陽(yáng)氣充盈流通[1]。經(jīng)方中回陽(yáng)溫陽(yáng)多用附子，《傷寒雜病論》中含有附子的方劑共37 首，其中用生附子9 首，其余為炮附子，包括四逆湯等溫里代表方。筆者認(rèn)為，自古述評(píng)傷寒者，多論附子回陽(yáng)救逆，今用附子者，亦溫里為主。而《神農(nóng)本草經(jīng)》則云：“附子：味辛，溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步”，可見(jiàn)附子亦能治表證?！侗静萸笳妗份d：“附子味辛大熱，純陽(yáng)有毒，其性善走而不守，通行十二經(jīng)……”[2]經(jīng)方中附子與桂枝、麻黃等解表藥相配，引附子走表，以溫表陽(yáng)、解表證，其效彰彰?，F(xiàn)將附子在表證中應(yīng)用淺述于下，以資同道共參。

1 關(guān)于表證的論述

目前中醫(yī)界對(duì)表證的兩種主流觀(guān)點(diǎn)：一是從廣義論述，表證泛指所有在表證候的集合；二是從狹義論述，表證即指六淫外感之證。而謝君成等[3]認(rèn)為，廣義表證中將“證”與“癥”混為一談，病機(jī)不一定在表。有諸于內(nèi)必形于外，《傷寒論》中提到“外證”一詞，殊為妥當(dāng)，其論“陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也?！逼湫霸诶铮粲谕舛霈F(xiàn)身熱、汗出的表之證候，不屬表證。而狹義表證中僅將發(fā)熱惡寒、頭身疼痛等外感病初起階段表現(xiàn)作為臨床癥狀，范圍過(guò)小?！吨嗅t(yī)大辭典》對(duì)“表”的論述：“外表、表淺、輕微之意，與里相對(duì)而言。如人體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)為外，屬表?！眲⒂h等認(rèn)為，表證者，當(dāng)是病邪所犯在人體軀殼外周諸癥，具體包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、經(jīng)脈、血脈、肢節(jié)等諸表淺地帶者[4]。筆者認(rèn)為，有外邪在表者即為表證，治法均需解表散邪。而表證依據(jù)病性有表陽(yáng)證、表陰證之分，若衛(wèi)陽(yáng)充盛，抗邪有力者為表陽(yáng)證，即太陽(yáng)病之類(lèi)；衛(wèi)陽(yáng)虛衰，抗邪無(wú)力者為表陰證，即少陰病之屬。又依據(jù)病位有表中之表、表中之里之分，病在皮毛、腠理、肌肉者屬表中之表，病在經(jīng)脈、筋骨、肢節(jié)者屬表中之里。

2 從表陽(yáng)虛論述附子的應(yīng)用

衛(wèi)氣又稱(chēng)“衛(wèi)陽(yáng)”，生理功能有三方面：一是抵御外邪，二是調(diào)節(jié)腠理開(kāi)合、汗液排泄，三是溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛。衛(wèi)氣與表陽(yáng)屬于一體而各有側(cè)重，表陽(yáng)根于真陽(yáng)，兩者具有局部與整體的辯證關(guān)系?！秱s病論》中雖未明確說(shuō)明衛(wèi)氣，但功能與表陽(yáng)最為接近。仲景明確提出陽(yáng)氣被傷的轉(zhuǎn)變過(guò)程，“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之”?！秱摗窏l文22：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”，若表陽(yáng)虛較重，出現(xiàn)微寒情況，屬溫養(yǎng)皮毛、肌肉功能失調(diào)，則去芍藥加炮附子一枚來(lái)溫表陽(yáng)?！秱摗窏l文174：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”，浮為在表，虛為陽(yáng)不足，澀為濕阻，此表陽(yáng)虛衰，寒濕不化，困滯肌表，寒性收引凝滯，氣血不行，則身體疼痛。寒重于濕，其為陰邪，更損陽(yáng)氣，陰盛則陽(yáng)病，故用附子溫陽(yáng)，桂枝引其走表，以強(qiáng)表陽(yáng)，祛風(fēng)寒濕邪氣；桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯藥物組成相同，但桂枝加至4 兩，炮附子用至3 枚，其溫表陽(yáng)、祛寒濕的功效更著。

表陽(yáng)根于真陽(yáng)，誤下后真陽(yáng)受損則易出現(xiàn)抵御外邪無(wú)力；若誤汗，則表陽(yáng)受損較重，易出現(xiàn)調(diào)節(jié)腠理開(kāi)合、汗液排泄的功能失調(diào)。《傷寒論》條文20：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止。其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，此加1 枚炮附子溫表陽(yáng)，表陽(yáng)充足則腠理開(kāi)合正常，出汗減少。正如《素問(wèn)·生氣通天論》所云：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！?/p>

另外，附子在表證中的應(yīng)用當(dāng)與外證鑒別?！秱摗份d：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！睏l文中雖有“背惡寒”“身體痛”“手足寒”等類(lèi)似風(fēng)寒濕在表之癥狀的表述，但其脈沉，亦無(wú)發(fā)熱，沒(méi)有邪氣在表的病機(jī)，而是里位的虛寒水飲在表位的映射，方中以附子配伍茯苓、白術(shù)為主，溫陽(yáng)利水，此處附子的主要作用是溫里陽(yáng)而非表陽(yáng)。

3 附子在表證中的配伍

表證為有外邪在表，治法均宜解表散邪，而附子味雖辛，但通行十二經(jīng)，走而不守，并無(wú)趨向性，與干姜配伍則溫真陽(yáng)，與白術(shù)配伍則溫脾陽(yáng)。因此，若需溫表陽(yáng)者，配伍辛味走表藥，引藥趨表。《傷寒雜病論》中常見(jiàn)桂附劑與麻附劑配伍。

3.1 麻黃與附子配伍

麻黃與附子配伍多見(jiàn)于少陰表證，而少陰病提綱證提及：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！闭骊?yáng)虛衰則欲寐、脈微細(xì)，說(shuō)明少陰本病的病機(jī)是真陽(yáng)不足，而表陽(yáng)根于真陽(yáng)，真陽(yáng)不足則表陽(yáng)虛損。故少陰表證雖有邪氣在表，但正邪斗爭(zhēng)不明顯，若不治療，邪氣易于入里。附子用于少陰表證，表里皆溫，隨配藥而行?！秱摗窏l文301：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！鄙訇幷骊?yáng)虛衰，表陽(yáng)不足，抵御外邪功能異常則脈沉，外邪在表則發(fā)熱，方中麻黃、細(xì)辛均有解表之功，但麻黃發(fā)汗祛邪力強(qiáng)，細(xì)辛溫里散寒更著，配伍附子溫陽(yáng)，整體藥性趨向走表，以溫陽(yáng)解表散寒為主，兼顧里虛寒的病機(jī)?！秱摗窏l文302：“少陰病，得之而三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)證，故微發(fā)汗也。”此處康平本作“以二三日無(wú)里證”，與301 條相比，少陰真陽(yáng)虛衰程度相對(duì)較輕，正邪交爭(zhēng)較盛，表證較前明顯，故方中去掉辛溫散寒的細(xì)辛，改用甘潤(rùn)緩和的甘草，以制麻黃、附子之性，稍補(bǔ)中焦胃氣，此處附子藥性主要從麻黃而走，更趨于溫表陽(yáng)以解表。另外，在《金匱要略》越婢湯與越婢加術(shù)湯的方后注中有“惡風(fēng)加附子一枚，炮”，亦可證明附子溫表陽(yáng)之功?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》提及“《千金方》越婢加術(shù)湯：治肉極，熱則身體津脫，腠理開(kāi)，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦腳弱?！睙嵝八鶄昂勾笮埂薄吧眢w津脫”，若出現(xiàn)“惡風(fēng)”，則說(shuō)明表陽(yáng)受損，加炮附子，與桂枝加附子湯有異曲同工之妙。

3.2 桂枝與附子配伍

桂枝與附子配伍多見(jiàn)于風(fēng)寒濕邪氣在表的證候?！秱摗窏l文174 和《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！辈粐I不渴說(shuō)明病未傳少陽(yáng)、陽(yáng)明，仍在太陽(yáng)表位，脈浮虛而澀說(shuō)明邪氣仍在肌表而表陽(yáng)不足無(wú)力祛除風(fēng)寒濕邪，寒濕阻滯經(jīng)脈則身體疼煩，故用桂枝、甘草、附子辛甘扶陽(yáng)解表。桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯藥物組成相同，而陽(yáng)虛更重，故附子重用至3 枚。

《傷寒論》條文175：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！贝藶榈湫偷暮疂窭П恚澳郎?，骨節(jié)疼煩，近之痛??；表陽(yáng)虧虛，顧護(hù)無(wú)力則汗出；陽(yáng)虛不能化水，水停心下，甚者則悸，微者短氣；寒飲停積，則小便不利；表陽(yáng)不能抵御外邪，則惡風(fēng)，寒濕外邪郁閉則水氣泛濫身腫?！督饏T要略·水氣病脈證并治》載：“風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”，可見(jiàn)其與風(fēng)水相似，表邪郁閉更甚，邪實(shí)為主，故以解表為第一要義，桂枝四兩發(fā)散開(kāi)表，引附子辛溫走竄達(dá)表以溫表陽(yáng)、散寒除濕，白術(shù)配附子又可溫脾腎之陽(yáng)，化里位之濕。

3.3 麻黃與桂枝和附子配伍

《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！狈街泄鹬?、麻黃辛溫解表之力強(qiáng)，附子溫陽(yáng)之性從麻桂以走表，細(xì)辛表里兼顧，散寒除飲，姜棗草健運(yùn)中焦，全方溫通內(nèi)外而以解表溫陽(yáng)為主，表寒散則表氣通，表氣通則里氣和，里氣和則津液布散正常，津液凝滯消散。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！逼淙吮緦僬龤馓澨摚瑺I(yíng)陰不足，故身體魁羸；表有飲邪則腳腫，頭眩短氣，溫溫欲吐；寒邪凝滯在表則肢節(jié)疼痛；腳腫如脫說(shuō)明內(nèi)夾郁熱。虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，如過(guò)用溫散則傷陰，過(guò)于滋膩則助邪，故治療重在溫通，使內(nèi)外虛弱之陽(yáng)氣得以振奮，在表營(yíng)衛(wèi)之凝滯得以疏通，營(yíng)衛(wèi)之氣一轉(zhuǎn)，津液得布，周身得養(yǎng)，諸癥皆除[5]。此方包含完整的甘草附子湯，辛甘扶陽(yáng)解表，散表之寒濕，溫通營(yíng)衛(wèi)，是本方主要方干；麻黃附子甘草湯，除表之飲邪?！督饏T要略·水氣病》有言：“水，發(fā)其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯”，取麻黃發(fā)散溫通之意。方中桂枝、麻黃、附子同用，以疏通營(yíng)衛(wèi)、溫養(yǎng)表陽(yáng)為主要目的，使“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，津液得以充養(yǎng)。