薛澤輝，陳新勇

（汕頭潮南民生醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515144）

老年人群屬于下肢骨折的高發(fā)群體，通過(guò)保守療法開(kāi)展治療效果不甚理想，需依據(jù)患者實(shí)際情況予以手術(shù)治療，但老年患者常存在多類(lèi)基礎(chǔ)疾病，對(duì)于手術(shù)的承受能力較差，麻醉耐受能力降低，術(shù)后易引起一系列的并發(fā)癥。以往臨床常開(kāi)展硬膜外麻醉，但麻醉期間存在起效緩慢和阻滯不全等問(wèn)題，會(huì)直接影響到患者的麻醉效果及安全性[1]。單側(cè)腰麻復(fù)合硬膜外麻醉結(jié)合了腰麻、硬膜外阻滯兩者的優(yōu)點(diǎn)，僅采取少量藥物即可滿(mǎn)足手術(shù)需求，發(fā)揮穩(wěn)定、持久的麻醉效果，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響較小，后期更易恢復(fù)[2-3]?；诖耍狙芯恐荚谔接憜蝹?cè)腰麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)下肢骨折老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)功能產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年1 月至12 月汕頭潮南民生醫(yī)院收治的78 例下肢骨折老年患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各39 例。對(duì)照組患者中男性25 例，女性14 例；年齡60～82 歲，平均（68.42±4.85）歲；骨折類(lèi)型：脛腓骨骨折、股骨頸骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、髖關(guān)節(jié)骨折分別為9、7、6、17 例；致傷原因：交通傷、摔傷、其他外傷分別為25、10、4 例。觀察組患者中男性24 例，女性15例；年齡60～80 歲，平均（69.25±5.06）歲；骨折類(lèi)型：脛腓骨骨折、股骨頸骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、髖關(guān)節(jié)骨折分別為8、8、5、18 例；致傷原因：交通傷、摔傷、其他外傷分別為26、10、3 例。兩組患者一般治療資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4 版）》[4]中下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[5]分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；③符合下肢手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器有重度異常；②凝血功能存在異常；③對(duì)本研究藥物有麻醉藥過(guò)敏史。本研究經(jīng)汕頭潮南民生醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲和禁食，入室后開(kāi)通靜脈通路，同時(shí)作好心電監(jiān)護(hù)工作。予以對(duì)照組患者硬膜外麻醉：在L2～3采取硬膜外穿刺針（寰熙醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：AN-E）開(kāi)展硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置管3 cm，先采取3～5 mL 的3%鹽酸氯普魯卡因注射液（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020078，規(guī)格：10 mL∶200 mg）作為麻醉實(shí)驗(yàn)量，若無(wú)異常情況，則適當(dāng)追加3%鹽酸氯普魯卡因注射液10～12 mL，控制麻醉阻滯平面低于T10，手術(shù)期間通過(guò)鹽酸氯普魯卡因注射液以維持麻醉。觀察組患者開(kāi)展單側(cè)腰麻加硬膜外麻醉：協(xié)助患者取側(cè)臥位，在L2～3或者L3～4腰椎間隙采用腰椎穿刺針[ 寰熙醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：0.4（27G）]在蛛網(wǎng)膜下腔開(kāi)展穿刺處理，等到腦脊液回流暢通之后采用0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）10 mg 向患側(cè)注射麻醉，退出腰麻針，注藥后維持在側(cè)臥位，放入3～4 cm 的硬膜外導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管向硬膜外腔注射3%可譜諾注射液3～5 mL，維持側(cè)臥5～10 min 改平臥位，將麻醉平面控制在T10以下，手術(shù)期間通過(guò)鹽酸氯普魯卡因注射液以維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉效果：術(shù)中無(wú)疼痛或體動(dòng)，無(wú)需采取任何的輔助麻醉藥物評(píng)定為優(yōu)，術(shù)中出現(xiàn)輕微疼痛或體動(dòng)，術(shù)中需采取1 次鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物以補(bǔ)充麻醉評(píng)定為良，將無(wú)法耐受手術(shù)刺激，出現(xiàn)疼痛或體動(dòng)，需要聯(lián)合其他的麻醉方式才可完成手術(shù)評(píng)定為差[6]?？們?yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)功能指標(biāo)：分別在麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后60 min（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）經(jīng)心電監(jiān)護(hù)儀（圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：iPM7型）監(jiān)測(cè)兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），經(jīng)彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（德國(guó)西門(mén)子公司，型號(hào)：AUSON SC2000）測(cè)量心排血量（CO）。③炎癥因子。分別在T0時(shí)和術(shù)后72 h 時(shí)抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min，10 min 離心后獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，采用放射免疫方法檢測(cè)腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者低血壓、惡心、嘔吐及心動(dòng)過(guò)緩等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過(guò)SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較觀察組患者的麻醉總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)指標(biāo)比較與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者SBP 及對(duì)照組患者CO 均先降低后升高，兩組患者DBP 先降低后升高再降低，HR 先升高后降低，且T1～T3時(shí)觀察組SBP、DBP 均高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組，T1時(shí)觀察組CO 高于對(duì)照組，T2、T3時(shí)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；T0～T2時(shí)觀察組患者CO 波動(dòng)不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)指標(biāo)相比()

表2 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)指標(biāo)相比()

注：與T0 時(shí)比，*P<0.05；與T1 時(shí)比，#P<0.05；與T2 時(shí)比，△P<0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；CO：心排血量。T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后60 min；T3：手術(shù)結(jié)束時(shí)。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患者炎癥因子比較與T0時(shí)比，術(shù)后72 h 兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6 水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子比較()

表3 兩組患者炎癥因子比較()

注：與T0 時(shí)比，*P<0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者中發(fā)生低血壓、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩各1 例；對(duì)照組患者中發(fā)生惡心、嘔吐各1 例。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率相比[對(duì)照組5.13%（2/39）對(duì)比觀察組7.69%（3/39）]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P>0.05）。

3 討論

硬膜外麻醉有著較好的鎮(zhèn)痛、肌松效果，術(shù)后患者的清醒速度較快，但單純硬膜外麻醉麻醉誘導(dǎo)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且因下肢骨折期間存在較為復(fù)雜的神經(jīng)支配，該麻醉方式對(duì)骶神經(jīng)阻滯效果不理想，為了達(dá)到理想的麻醉效果，常需要增加麻醉藥物劑量，但老年患者對(duì)藥物及血容量改變敏感性高，因此，術(shù)中發(fā)生低血壓、心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。

腰麻將局麻藥經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，以阻滯該區(qū)域的神經(jīng)根，在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上加用腰麻可達(dá)到更理想的阻滯目標(biāo)，提高麻醉效果；且可減少所需麻醉藥物應(yīng)用劑量，減少對(duì)循環(huán)、呼吸及認(rèn)知功能帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響，在老年人群中適用性較高[8]。本研究中，觀察組患者的麻醉總優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相比于硬膜外麻醉，單側(cè)腰麻加硬膜外麻醉對(duì)下肢骨折老年患者的麻醉效果更為理想，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

老年患者心肺功能和代償能力不佳，循環(huán)功能易因手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉藥物受到較大影響，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重不良事件，SBP、DBP、HR 及CO 是評(píng)估機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)功能的常見(jiàn)指標(biāo)，可評(píng)估麻醉方式的安全性。同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)全身性應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)CRP、TNF-α、IL-6 等炎癥因子大量分泌。本研究中，與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者SBP、DBP、HR 及對(duì)照組患者CO 波動(dòng)顯著，且T1～T3時(shí)觀察組SBP、DBP 均高于對(duì)照組，HR 低于對(duì)照組，T1時(shí)觀察組CO 高于對(duì)照組，T2、T3時(shí)低于對(duì)照組，而T0～T2時(shí)觀察組患者CO 波動(dòng)不明顯；觀察組患者術(shù)后72 h 血清CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于對(duì)照組，表明單側(cè)腰麻加硬膜外麻醉用于下肢骨折老年患者能減輕對(duì)其圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)功能的影響，穩(wěn)定患者生命體征，減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)?？紤]其原因?yàn)?，?fù)合單側(cè)腰麻能提升硬膜外阻滯效果，靶向性較明確，有效抑制了前列腺素合成和神經(jīng)末梢痛覺(jué)傳導(dǎo)，發(fā)揮高效鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而減輕了炎癥反應(yīng)，從而能減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，避免對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)功能產(chǎn)生較大影響[9-10]。

綜上，相比于單純硬膜外麻醉，單側(cè)腰麻復(fù)合硬膜外麻醉用于下肢骨折老年患者麻醉效果更高，能減輕對(duì)其圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)功能的影響，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性良好，值得臨床應(yīng)用。