張愛華，王杰峰，吳祥秀

（昆山市第五人民醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215300）

膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎是臨床常見的膽囊良性病癥，且兩種病癥經(jīng)常同時存在。膽囊結(jié)石疾病如果不及時予以有效治療，隨著疾病的不斷發(fā)展，結(jié)石會逐漸增大，對膽囊的生理功能影響極大。慢性膽囊炎則是一種由急性膽囊炎引起的慢性炎癥性疾病，患者患病后會表現(xiàn)為腹部脹痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重者還會引發(fā)癌癥，極大地威脅患者的生命安全。以往傳統(tǒng)的腹部開放式手術(shù)是臨床上治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石最常用的手術(shù)方法之一，但是在手術(shù)過程中，手術(shù)視野受限，對膽囊的治療存在一定的風(fēng)險，術(shù)后嚴重影響患者的預(yù)后質(zhì)量。隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，越來越多的患者開始接受創(chuàng)傷較小、安全性較高的手術(shù)方法，并受到大多數(shù)患者的青睞。目前，對于慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者的治療臨床常行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、對腹腔臟器干擾少等優(yōu)勢，但由于膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在行手術(shù)治療時易造成出血，所以選擇合適的手術(shù)入路方式至關(guān)重要[1]。膽囊前三角解剖入路屬于傳統(tǒng)入路方式，受術(shù)中視野模糊的影響，患者易發(fā)生膽管、膽囊動脈損傷，反而增加了手術(shù)風(fēng)險[2]。而膽囊后三角解剖入路手術(shù)在進行操作時視野開闊，會對膽囊動脈和肝右動脈進行分離，反而降低了術(shù)中對膽囊的損傷[3]。故本研究旨在探討不同入路方式對患者的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取昆山市第五人民醫(yī)院于2022 年1 月至2023 年7 月就診的100 例慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者，據(jù)電腦產(chǎn)生的隨機數(shù)字將患者分為兩組。前入路組（50例）患者中男性27 例，女性23 例；年齡36～68 歲，平均（52.55±4.72）歲。后入路組（50 例）患者中男性24 例，女性26 例；年齡35～70 歲，平均（52.64±4.61）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標準：①與《中國慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018 年）》[4]中的標準相符合；②術(shù)前未進行膽囊穿刺；③本研究使用的手術(shù)方法，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)無禁忌證。排除標準：①出現(xiàn)膽囊嚴重壞疽；②急性重癥膽管炎或膽囊癌；③膽石性胰腺炎。本研究經(jīng)昆山市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬以了解關(guān)于本研究的手術(shù)治療方法、注意事項，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法前入路組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊前三角解剖入路?；颊呷⊙雠P位，氣管插管，實施全身麻醉，待患者麻醉藥效發(fā)揮以后，為患者建立人工氣腹，并將腹壓控制11～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的范圍內(nèi)，通過置入的腹腔鏡，對患者腹腔內(nèi)的情況進行觀察，采用三孔法，將手術(shù)的操作器械置入到患者的腹腔內(nèi)，對腹腔粘連的部位進行有效分離，完全暴露膽囊三角及肝門部。行膽囊前三角入路，燒灼膽囊的三角前后區(qū)的漿膜，分離膽囊管及膽囊動脈，確認三管關(guān)系，夾閉，切斷膽囊管，剝離膽囊，進行切除。后入路組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊后三角解剖入路。患者體位、麻醉方法、腹腔鏡操作及檢查方法均同前入路組，將膽囊壺腹作為手術(shù)的標志，采用膽囊后三角入路的方式，沿著壺腹后壁，對膽囊漿膜層作切開處理，然后對膽囊后三角進行分離和解剖，沿著壺腹一直解剖到后三角的頂部，充分暴露壺腹和膽囊管輪廓。分離處理，以確定三管的關(guān)系，膽囊管切斷處理，然后夾閉膽囊動脈，采用順行或者是逆行的方法將膽囊從膽囊床上剝離出來，切除膽囊。兩組患者將膽囊切除后，均于術(shù)后24～48 h 留置引流管，縫合切口，抗感染，并于術(shù)后定期隨訪1 個月。

1.3 觀察指標①手術(shù)指標。記錄手術(shù)、術(shù)后排氣、住院時間，并統(tǒng)計術(shù)中出血量。②術(shù)前、術(shù)后3 d 炎癥因子。采集患者3 mL 空腹靜脈血，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心10 min，取上層血清，血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。③生存質(zhì)量評分。采用簡明健康狀況量表（SF-36）[5]對患者術(shù)前、術(shù)后1 個月生存質(zhì)量進行評分，總分為100 分，包含生理功能、社會功能、情感職能、軀體功能，分數(shù)越高，生存質(zhì)量越好。④并發(fā)癥。統(tǒng)計患者術(shù)后切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽管瘺、出血等發(fā)生情況，并進行兩組間比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料，用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，用()表示，采用t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較相比前入路組，后入路組患者手術(shù)、術(shù)后排氣、住院時間縮短，術(shù)中出血量減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較()

2.2 兩組患者炎癥因子比較相比術(shù)前，術(shù)后3 d 兩組患者炎癥因子水平均升高，但后入路組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較()

注：與術(shù)前比，*P<0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評分比較相比術(shù)前，術(shù)后1 個月兩組患者生活質(zhì)量評分均升高，后入路組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量評分比較(分，)

表3 兩組患者生存質(zhì)量評分比較(分，)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較后入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%，低于前入路組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

慢性膽囊炎合并膽結(jié)石是近年來臨床上比較常見的疾病之一，在疾病發(fā)作的過程中，患者會出現(xiàn)劇烈疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。慢性膽囊炎合并膽結(jié)石常見于肥胖、飲食不良、患有膽囊結(jié)石的人群，其中膽囊結(jié)石可引起膽囊管梗阻，對膽囊功能造成一定損傷，臨床上主要以手術(shù)治療為主。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)被廣泛應(yīng)用到臨床中，該術(shù)式具有操作簡單、手術(shù)切口小等優(yōu)勢，通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)幫助患者清除患者身體內(nèi)的病變部分，達到根治的目的，但不同的膽囊三角解剖入路方式會影響最終效果[6]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)分為膽囊前三角解剖入路和膽囊后三角解剖入路兩種操作方法。其中膽囊前三角解剖入路是通過膽囊的前面進行解剖切口，通過腹壁上的小孔進行操作，可以輕松地觀察和處理膽囊和與之相鄰的器官，可以更好地觀察膽囊的解剖結(jié)構(gòu)及膽結(jié)石的位置和大小，從而更好地進行手術(shù)切除，但是膽囊前三角解剖入路的操作空間相對較小，可能會對手術(shù)操作帶來一定的困難[7]。膽囊后三角解剖入路治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石是一種相對較新的治療方法，具有微創(chuàng)、手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)期短等優(yōu)點，主要是通過對患者膽囊的背面進行切口，完成手術(shù)操作，膽囊后三角解剖入路相對較為直接，手術(shù)視野極佳，可以清晰地觀察到膽囊和周圍組織及后部解剖結(jié)構(gòu)，有助于準確地切除膽囊和膽結(jié)石[8]。此外，膽囊后三角解剖入路損傷小，在手術(shù)操作中會減少術(shù)中出血量，有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時間，也進一步提高了術(shù)后生活質(zhì)量[9-10]。本研究中，與前入路組比，后入路組患者手術(shù)指標更優(yōu)，生活質(zhì)量評分高，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)使用膽囊后三角解剖入路方式治療，可明顯改善慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者手術(shù)指標，提高患者生存質(zhì)量。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石患者受多種因素的影響，其膽囊黏膜會遭到傷害，易導(dǎo)致膽囊管阻塞，從而引起膽囊壁疤痕，炎癥加重，造成炎癥因子水平升高，進而影響膽囊功能[11]。膽囊后三角解剖入路可減輕對膽囊血管、膽管的損傷影響較小，有利于減輕手術(shù)刺激造成的炎癥反應(yīng)；且行膽囊后三角解剖入路手術(shù)，可以避開三角膽囊的動脈，降低對膽管的傷害，也可減輕炎癥反應(yīng)[12]；同時，后三角解剖入路無需暴露膽、肝總管，可降低膽管損傷發(fā)生風(fēng)險，術(shù)后安全性較高[13]。本研究結(jié)果中，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者炎癥因子水平升高，但后入路組更低；且后路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示使用膽囊后三角解剖入路方式，會減輕慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者炎癥反應(yīng)，且術(shù)后安全性較高。

綜上，腹腔鏡膽囊切除術(shù)使用膽囊后三角解剖入路方式治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者，其手術(shù)效果更優(yōu)，也會減輕炎癥反應(yīng)，提高生存質(zhì)量，且術(shù)后安全性較高，值得推廣。