孟慶宏 王岸新

(沈陽師范大學體育科學學院 遼寧沈陽 110034)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷是膝關(guān)節(jié)損傷中最常見的一種。它的發(fā)生率隨著競爭水平的提升而提高。而與未受傷的人群相比，前交叉韌帶重建（ACLR）術(shù)后恢復運動的人群繼發(fā)性損傷的發(fā)生率明顯增高。一直以來，膝關(guān)節(jié)傷后穩(wěn)定性的降低會對其今后的生活及運動產(chǎn)生不良的影響，導致二次損傷的發(fā)生概率提高，其主要原因在于傷后未建立有效的穩(wěn)定系統(tǒng)。故探討兩者結(jié)合在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善方面的有效性具有重要意義。

1 肌內(nèi)效貼對膝交叉韌帶術(shù)后的研究

在CNKI 和Pubmed 等學術(shù)平臺上搜索相關(guān)文獻，截止到2022年8月發(fā)布的所有相關(guān)研究資料都被納入搜查范圍。這些研究的核心特征包括研究對象是處于ACL 重建后康復期的個體，以及采納肌內(nèi)效貼作為研究的干預方式。對以下數(shù)據(jù)內(nèi)容進行了搜聚和提煉：論文的第一作者、發(fā)表日期、參與試驗的樣本量、性別、年齡、肌內(nèi)效貼的具體貼法（包括部位和拉伸度）、干預期的長度以及各項用于測量的標準。主要目的是對膝關(guān)節(jié)的本體感覺和功能進行評價，次要目的在于衡量疼痛、腫脹如何影響膝關(guān)節(jié)的靈活性和功能。

關(guān)于肌內(nèi)效貼對ACL 重建康復影響的文獻共22篇，包含研究對象432例（干預組207例，假干預組和對照組225例）。評價關(guān)節(jié)活動范圍是以測量膝關(guān)節(jié)的活動限度為依據(jù)，從評估結(jié)果可知，肌內(nèi)效貼組在關(guān)節(jié)活動范圍方面相較于對照組有了顯著提升。而膝關(guān)節(jié)功能相應的情況用Lysholm 量表來表達，結(jié)果顯示，肌內(nèi)效貼組與對照組在這方面并無顯著差異。肌內(nèi)效貼可以增強恢復后前交叉韌帶肌肉的力量，在大腿前方貼上肌肉貼后，人們能感覺到肌肉收縮力度增強。接下來的一系列研究［1］也表明，肌內(nèi)效貼能夠在肢體下部改善肌肉的收縮能力，增加肌肉的強度和爆發(fā)力。然而，無論測試肌力的速度（60°/s、120°/s、180°/s）如何，在股四頭肌的最大力矩和總功方面，肌內(nèi)效貼并不能產(chǎn)生積極的影響。貼直肌內(nèi)效貼可以提高膝關(guān)節(jié)受損足球運動員的知覺動作敏感度，而肌內(nèi)效貼對知覺動作的積極效果已明確。最新的研究［2］還發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼能夠有效提升握力的相對強度、強度感和肩關(guān)節(jié)的知覺度，并能通過皮膚上直接施加的刺激，提升月經(jīng)期女性的膝關(guān)節(jié)位置感的準確性，從而優(yōu)化人的感知運動控制能力。在針對某些運動傷害的受試者進行的研究中，也有發(fā)現(xiàn)類似的研究成果。

總的來看，肌內(nèi)效貼在運動醫(yī)學實踐中的應用前景廣闊，作為一種臨床補充療法，它的操作簡單、安全且方便。在運動傷害后的止痛和消腫方面表現(xiàn)出優(yōu)良的效果，因此，肌內(nèi)效貼貼扎是一種很有實效的手段，可以輔助臨床物理治療。

2 懸吊訓練對膝關(guān)節(jié)損傷訓練的相關(guān)研究

以往的研究指出，ACLR術(shù)后的患者會因手術(shù)效應而引發(fā)肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)起始的抑制，在不同的時間段出現(xiàn)各種程度的下肢生物力學問題和神經(jīng)調(diào)控能力削減的情況。這些下肢功能失調(diào)都可能引發(fā)ACLR 患者再度受傷。因此，強化雙膝關(guān)節(jié)運動的均衡性對于改善患者運動功能尤為重要。神經(jīng)肌肉訓練是ACLR術(shù)后恢復過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，能增強下肢的控制力以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并調(diào)整患者雙膝關(guān)節(jié)運動生物力學的失常［3］。懸吊訓練是一種先進的神經(jīng)肌肉訓練技巧，將之應用在ACLR的康復訓練中是創(chuàng)新的嘗試。懸吊訓練系統(tǒng)提供一個三維的不穩(wěn)定訓練面，將患者一側(cè)肢體固定在懸吊繩上，使用自身體重實行多平面、多關(guān)節(jié)的主動訓練，而在動態(tài)訓練過程中，雙側(cè)承受的壓力是不相等的。相對于二維平面的神經(jīng)肌肉訓練，懸吊訓練對雙側(cè)關(guān)節(jié)的調(diào)控能力的需求更高，既可以促進主動肌肉和對抗肌肉的同步收縮，也能提高雙下肢的位置控制力以及增強雙側(cè)運動的協(xié)調(diào)性。

關(guān)于SET在ACLR患者中的應用的文獻報道很少。目前尚不清楚SET 后患者功能的哪些方面得到改善。在現(xiàn)有的一篇報道中，研究者將40名參與者隨機分為SET 組或?qū)φ战M［4］。SET 組受試者參加了超過6 周的SET協(xié)議。對照組的受試者參加了一個傳統(tǒng)的培訓協(xié)議，超過6 周。訓練前后分別進行股四頭肌和腘繩肌等速肌力、靜態(tài)和動態(tài)姿勢穩(wěn)定性測試，以及損傷膝關(guān)節(jié)的相對平移。最終研究表明，SET促進了ACLR患者股四頭肌和腘繩肌的力量和平衡功能的巨大反應。

ACLR手術(shù)后，會明顯改變膝關(guān)節(jié)在矢狀面上的運動狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)在矢狀面上的位置變化可作為一個重要的評價參數(shù)。而進行懸吊訓練，能使病人在各種平面上進行高質(zhì)量的運動控制訓練，有利于矯正他們在矢狀面上的不正常運動模式，改進在步行過程中雙腿的對稱性。已有的研究證明，ACLR術(shù)后早期開始針對性的懸吊訓練，有助于提高病人雙膝三維運動的對稱性，能夠提升雙腿力量的對稱度，減輕雙腿整體平衡能力的不均衡。

3 膝前交叉韌帶損傷術(shù)后的訓練手段

鑒于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響因素，針對前交叉韌帶損傷等膝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉保護結(jié)構(gòu)破壞而引起的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，治療方法主要包括常規(guī)運動療法、神經(jīng)發(fā)育療法、中醫(yī)傳統(tǒng)療法等，其治療關(guān)鍵在于增加肌力、改善本體感覺，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。雖然常規(guī)的治療方法在促進減弱的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復方面頗有成效，但它并不單獨使用，而是與運動療法相結(jié)合，一般來說，不作為獨立的治療措施。具體包含了針灸、健身功（如八段錦）和中藥洗滌或口服等多種手段，并加入了股四頭肌訓練，以促進膝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，加速消炎過程，改善功能失調(diào)等，以此來優(yōu)化膝關(guān)節(jié)的承重條件與步行穩(wěn)定性。這些手段的主要目標在于減輕病人的腫脹與疼痛等臨床癥狀，改善局部的血液循環(huán)和新陳代謝，以提升膝關(guān)節(jié)功能。然而，這些治療手段的操作復雜，且提升肌肉力量的效果并不顯著，仍存在一定的不足。

4 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及其影響因素

4.1 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的解剖基礎(chǔ)

膝關(guān)節(jié)主要由脛骨的遠端、近端和髕骨構(gòu)成，其他結(jié)構(gòu)包括半月板、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)面軟骨以及神經(jīng)組織等配套的構(gòu)造，共同組成了標準的滑車關(guān)節(jié)。同時，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊纖薄且松散，緊貼于各個關(guān)節(jié)面的邊緣，通過韌帶的固定，關(guān)節(jié)囊得以保持在適當?shù)奈恢?，從而增強了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?；谄湫螒B(tài)結(jié)構(gòu)特征，膝關(guān)節(jié)只能在矢狀面上圍繞冠狀軸做前后運動。膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、皮膚、韌帶、關(guān)節(jié)囊、半月板、關(guān)節(jié)軟骨及其本體感覺神經(jīng)反饋，共同在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍感覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)的支配下維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［5］。

4.2 影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素

膝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定狀態(tài)，不僅需要肌肉、韌帶等機械性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的支持，還需要本體感覺等功能性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及神經(jīng)中樞快速反應來相互配合。研究證實［6］，肌肉力量、本體感覺等功能減退將直接導致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。

4.2.1 機械性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置，如肌肉、骨質(zhì)、滑膝、關(guān)節(jié)囊、半月板以及附屬韌帶等的損傷，是導致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低的主要原因。這些結(jié)構(gòu)的混合互動起著維護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。肌肉力量（特別是股四頭肌、腘繩肌力量）減弱和韌帶的支撐力下降，是導致女性運動員膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱的關(guān)鍵影響因素。

周圍的肌肉力量對于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要，尤其是股四頭肌和腘繩肌發(fā)揮了關(guān)鍵的穩(wěn)定作用。膝關(guān)節(jié)旁邊肌肉力量的衰退，肌肉的萎縮或功能喪失，會在一定程度上影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其中，當股四頭肌的力量減弱時，膝關(guān)節(jié)的正常運動功能可能會出現(xiàn)障礙。部分膝關(guān)節(jié)受傷的患者中，股四頭肌的力量可能比正常人少50%～60%，這表明肌力的衰退可能導致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進一步降低。股四頭肌力量減弱，意味著它對運動引起的關(guān)節(jié)震動的保護力會下降，這樣的結(jié)果可能使膝關(guān)節(jié)更加容易受到傷害。情況若持續(xù)惡化，甚至可能影響日常生活。膝關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)的完整性是無法通過人為因素改變的，所能做的是維持關(guān)節(jié)周圍拮抗肌肌肉力量的平衡，膝關(guān)節(jié)最主要的肌肉為股四頭肌及腘繩肌，二者峰力矩的正常比值范圍一般為1/2～3/5，高于或低于此值均代表膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，容易受損。而女性運動員股四頭肌力量相對弱于男性運動員，在股四頭肌的各肌肉配合能力上，女性與男性也存在著顯著差異，且女性腘繩肌達到峰值力矩所需的時間更長。在對男運動員和女運動員做等速肌力測試時發(fā)現(xiàn)，男女運動員在做30°/s 的低速運動時，股四頭肌與腘繩肌肌力無明顯差異，然而隨著測試速度增加，女運動員表現(xiàn)出的相對肌力卻開始低于男運動員。這表明女運動員在做需要肌力快速收縮的動作（如急停、變向等）時，股四頭肌和腘繩肌無法較好地輸出較大肌力，肌肉配合以維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性的能力相對弱于男運動員，這可能是導致女性運動員膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較男性運動員更容易降低的原因之一。

4.2.2 功能性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

功能性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要指膝關(guān)節(jié)在運動過程中的本體感覺。同時，本體感受器還起到激活、調(diào)節(jié)肌肉運動、加強肌肉張力及提高反應速度的作用。膝關(guān)節(jié)的本體感知能力是基于其交叉的韌帶、附近皮膚、肌腱及皮膚內(nèi)的機械感受器，以及這些感受器向中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)送的神經(jīng)信號產(chǎn)生的。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)部有機械感受器，能夠感應到運動信號，這些信號會經(jīng)由神經(jīng)沖動傳送到脊髓、小腦和大腦皮質(zhì)，并從這些地方釋放出神經(jīng)遞質(zhì)，從而調(diào)整膝關(guān)節(jié)附近肌肉的強度和收縮速率。同時，也會借由緊繃的肌肉纖維，提升周圍肌肉對運動信號的敏感度，讓膝關(guān)節(jié)的運動更加穩(wěn)定，提高其在活動中的穩(wěn)定性和安全性，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定并控制其運動，確保其持續(xù)在安全的運動模式下活動。

若膝關(guān)節(jié)的本體感覺出現(xiàn)失調(diào)，那么其神經(jīng)肌肉的控制能力以及穩(wěn)定性都會下降，同時也會提高關(guān)節(jié)再次受傷的可能性。除了本體感受器直接損傷以外，韌帶松弛等問題也會使女性運動員本體感覺下降，通過研究女性膝關(guān)節(jié)韌帶的松弛度與神經(jīng)肌肉控制間的關(guān)系，認為膝關(guān)節(jié)韌帶支持減弱會影響本體感覺功能，造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，在運動中則更容易發(fā)生損傷。并且發(fā)現(xiàn)男女性運動員本體感覺能力存在差異，相同肌肉強度水平的男性運動員比女性運動員本體感覺能力更強，且膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好。因此，可以推斷，增強膝關(guān)節(jié)伸肌的力量，能夠間接提升其本體感覺能力，這對提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性十分有益。

4.2.3 其他影響因素

年齡、疲勞程度、男女形態(tài)結(jié)構(gòu)差異及激素等，都會對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生一定程度的影響。肌肉力量從中年開始漸漸衰退，骨質(zhì)疏松的患病率也隨著年齡的增長而增加，隨著肌肉力量的減弱、骨質(zhì)密度的降低及骨小梁的減少，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患病率隨之增加。疲勞狀態(tài)會對神經(jīng)傳導產(chǎn)生影響，沖動無法及時傳遞給運動中樞，也會影響即時的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性水平，加重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的程度。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定維持結(jié)構(gòu)主要包括肌肉、韌帶等機械性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，以及本體感覺等功能性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)兩方面［7］。如果神經(jīng)肌肉的保護功能出現(xiàn)問題，會使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降及不正常的壓力負載增加，這很容易引發(fā)運動傷害。由于男女運動員形態(tài)結(jié)構(gòu)、激素水平等因素的差異，男性運動員因膝關(guān)節(jié)損傷而導致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低的可能性遠低于女性。

4.3 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的測量方法

當前對于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)尚無明確的診斷方法，目前對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性評估主要從生物力學及肌電圖等方面進行，但也有學者指出，眾多的生物力學及肌電圖參數(shù)與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性缺乏顯著關(guān)聯(lián)。因此，在診斷膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的過程中，患者與健側(cè)腿或受傷前對比產(chǎn)生主觀感受被認為是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要診斷依據(jù)。此外，姿勢穩(wěn)定性等數(shù)據(jù)也可作為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是否得到改善的參考依據(jù)。有的研究者采用了KT1000-KT2000關(guān)節(jié)測定裝置對膝部關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度進行評估，并與相關(guān)的臨床體格檢查，如Lanchman測試、抽屜試驗、軸遷移實驗和MRI診斷結(jié)果融合分析比較。他們對實驗對象進行了觀察性試驗，通過KT1000-KT2000 關(guān)節(jié)測定裝置來評估交叉韌帶重建手術(shù)后的膝部關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度。觀察的關(guān)鍵指標是KT1000-KT2000測定裝置評價前交叉韌帶損傷靈敏度，以及重建手術(shù)后患者膝部關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度。本文鑒于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響因素，排除性別差異、年齡差異，選取男性人群。肌內(nèi)效貼結(jié)合懸吊訓練的干預手段關(guān)鍵在于改善膝關(guān)節(jié)本體感覺，增加肌肉力量，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。采用的評價和測量方式包括Lysholm評分、股四頭肌、腘繩肌力量評估、膝關(guān)節(jié)本體感覺評定、平衡能力評定。Lysholm分數(shù)不僅是一項綜合體現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動程度的評估標準，還能對患者的常規(guī)活動功能進行衡量，同時對各種強度運動層次也有著初步的評判作用。

5 結(jié)語

綜上所述，現(xiàn)有的文獻對肌內(nèi)效貼的物理特性、貼扎方法的研究已比較成熟，不同貼布形狀的作用機理也很充分，但對于貼布的作用機制，國內(nèi)外觀點不一；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性涵蓋的內(nèi)容維度從解剖和生物力學角度分析得也很透徹，但在文獻中對于評價的標準應用大不相同；懸吊訓練在不同運動領(lǐng)域針對運動員的核心力量訓練的研究也已經(jīng)非常充分，但應用于膝交叉韌帶斷裂術(shù)后的康復報道很少。

因此，在膝交叉韌帶斷裂術(shù)后恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性制訂運動方案時，本研究基于肌內(nèi)效貼的力學、神經(jīng)學機制與懸吊訓練的評估及其在建立膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面的作用，來制訂膝交叉韌帶斷裂術(shù)后恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓練方案，從而更有效地為患者服務。