李 紅,那竹惠,馮雯娟,雷 宇

心臟瓣膜病(valvular heart disease,VHD)是指由于各種原因?qū)е掳昴おM窄(和)或反流引起的瓣膜性疾病[1],心臟瓣膜置換術(shù)是嚴(yán)重心臟瓣膜病的有效醫(yī)治方法[2]。機(jī)械瓣膜植入人體后易激活機(jī)體凝血系統(tǒng),因此,病人需服用華法林進(jìn)行終身的抗凝治療[3]。但由于其治療范圍狹窄和病人的異質(zhì)性[4],抗凝不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生抗凝并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[5]。有研究顯示,置換心臟機(jī)械瓣膜術(shù)后相關(guān)死亡率的60%～75%是由抗凝管理不當(dāng)造成的[6]。2017年歐洲HVD管理指南中指出心臟機(jī)械瓣膜置換(MHVR)術(shù)后病人保持良好的自我管理能力有利于保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的穩(wěn)定和減少抗凝并發(fā)癥發(fā)生率[7]。因此,分析目前病人自我管理能力現(xiàn)狀及影響因素至關(guān)重要。而目前MHVR術(shù)后病人自我管理能力的調(diào)查工具多采用慢性病自我管理調(diào)查問(wèn)卷和自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,且多為單一的現(xiàn)狀調(diào)查,較少有影響因素分析。根據(jù)以往的研究,影響病人自我管理能力的因素包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、社會(huì)支持(例如家庭支持)、對(duì)藥物和疾病的認(rèn)識(shí)、抑郁、自我效能、不良事件、不適和服藥時(shí)間[8-10]。因此,本研究對(duì)MHVR術(shù)后病人進(jìn)行現(xiàn)狀及影響因素研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2019年6月-2020年12月在云南省某三級(jí)甲等醫(yī)院心臟大血管外科符合納排標(biāo)準(zhǔn)接受心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的病人為調(diào)查研究對(duì)象。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前確診心臟瓣膜性疾病且首次在全身麻醉體外循環(huán)下行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)(MHVR),包括二尖瓣置換術(shù)(MVR)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)、二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(DVR);2)自備手機(jī)、電話號(hào)碼固定并愿意接受微信和電話隨訪者;3)意識(shí)清楚,且有良好理解能力及溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):1)意識(shí)不清、伴有精神疾病不能自主溝通的病人;2)合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺等終末期疾病或者其他嚴(yán)重慢性病的病人;3)置換生物瓣或者非首次行機(jī)械瓣膜置換術(shù)者。

1.3 測(cè)量工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

由研究者查閱大量文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)資料和疾病資料。具體包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住情況、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、職業(yè)情況、心臟瓣膜置換術(shù)、術(shù)后時(shí)間等。

1.3.2 MHVR病人自我管理能力量表

采用鄧乾素[11]制定的MHVR術(shù)后自我管理量表。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.932,探索性因子分析顯示6個(gè)因子共解釋變量的72.674%,說(shuō)明問(wèn)卷的信效度良好。量表包括癥狀管理、日常生活管理、信息管理、情緒管理、自我效能管理、治療依從性管理6個(gè)維度,共27個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(“從不”到“總是”分別計(jì)1～5分),問(wèn)卷總分范圍是27～135分,因維度條目數(shù)不等,用得分率換算成標(biāo)準(zhǔn)得分:得分率=量表(維度)得分/該量表(維度)最高總分×100%,得分率越高,自我管理水平越高。自我管理能力得分評(píng)定等級(jí):得分率<60%為能力低,得分率60%～80%為能力中等,得分率≥80%為能力高。

1.4 資料收集

由統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)的小組成員在病人門(mén)診復(fù)查的時(shí)候發(fā)放問(wèn)卷,面對(duì)面指導(dǎo)病人如實(shí)填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷,并詳細(xì)說(shuō)明本次調(diào)查的目的及注意事項(xiàng),填寫(xiě)時(shí)間為10～20 min。共發(fā)放286份問(wèn)卷,有效回收276份問(wèn)卷,有效率96.5%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MHVR術(shù)后病人一般資料

本研究最終納入276例MHVR術(shù)后病人的一般資料情況。病人社會(huì)人口學(xué)資料中:男120例,女156例;年齡18～78(48.35±10.14)歲;初中及以下文化程度占比83.7%;已婚占比96.0%;居住情況和居住地以和家人一起住在農(nóng)村為多;家庭人均月收入1 000～<3 000元,占比47.8%;醫(yī)療付費(fèi)方式主要以新農(nóng)合為主,占比60.5%;職業(yè)主要以農(nóng)民和工人為主,占比60.5%。疾病相關(guān)資料:手術(shù)方式多以二尖瓣置換為主;術(shù)后時(shí)間多以3年以內(nèi)為主,占比92.8%。

2.2 MHVR術(shù)后病人自我管理量表得分情況

本次調(diào)查顯示,自我管理總得分為(96.91±11.54)分,總分得分率為71.79%,最低分為46分,最高分為118分,自我管理能力高者39例,占比14.13%;自我管理能力中等者218例,占比78.99%;自我管理能力低者19例,占比6.88%。各維度得分率在66.16%～81.20%,得分率由高到低的維度依次是日常生活管理、治療依從性管理、自我效能管理、癥狀管理、情緒管理、信息管理。各維度得分詳見(jiàn)表1。

表1 病人自我管理能力各維度得分情況(n=276)

2.3 MHVR術(shù)后病人自我管理能力影響因素分析

2.3.1 MHVR術(shù)后病人自我管理能力影響因素的單因素分析

將病人自我管理能力總分作為因變量,不同人口學(xué)資料及疾病資料作為自變量,進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示,不同性別、年齡、文化程度、居住地、家庭人均月收入、術(shù)后時(shí)間病人自我管理能力總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 病人自我管理能力影響因素的單因素分析

2.3.2 MHVR術(shù)后病人自我管理能力影響因素的多因素分析

以病人自我管理能力得分為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,按α入=0.05,α出=0.10進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值詳見(jiàn)表3?；貧w分析結(jié)果(詳見(jiàn)表4)表明,能進(jìn)入回歸方程的因素有年齡、性別、文化程度、居住地、家庭月收入、術(shù)后時(shí)間,可解釋總變異的78.30%;回歸方程為自我管理能力總分=-年齡×6.065+性別×2.263+文化程度×3.271+居住地×3.515+人均月收入×4.286-術(shù)后時(shí)間×1.429。年齡、性別、文化程度、居住地、家庭月收入、術(shù)后時(shí)間則是MHVR術(shù)后病人自我管理能力的影響因素。

表3 自變量賦值方式

表4 病人自我管理能力的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 MHVR術(shù)后病人自我管理能力現(xiàn)狀分析

MHVR術(shù)后病人自我管理能力對(duì)其生活質(zhì)量和疾病預(yù)后有重大的影響,所以評(píng)估病人的自我管理能力尤為重要[12]。本研究顯示,病人的自我管理能力處于中等水平,與王婉玲等[13]對(duì)MHVR術(shù)后病人自我管理能力現(xiàn)狀研究結(jié)果相近,但低于陳亞丹等[14]的研究結(jié)果,可能由于不同地區(qū)不同醫(yī)院對(duì)出院病人延續(xù)護(hù)理的不同方式,經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)可利用的醫(yī)療衛(wèi)生資源較好,而本研究中83.7%病人來(lái)自農(nóng)村,經(jīng)濟(jì)條件有限,一定程度上影響病人的自我管理能力。本次調(diào)查結(jié)果顯示情緒管理和信息管理的得分率偏低,表明病人對(duì)情緒管理和信息管理的行為有待提高,這與陳亞丹等[14]的調(diào)查結(jié)果一致。在情緒管理方面,雖然得分較低,但是在健康教育需求調(diào)查結(jié)果中心理指導(dǎo)維度得分也較低,這可能是由于國(guó)人傳統(tǒng)觀念中的諱疾忌醫(yī),缺乏與醫(yī)務(wù)人員的溝通,被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑,出院后不主動(dòng)獲取疾病管理的有關(guān)信息,對(duì)后續(xù)的延續(xù)治療和自我管理不重視。

3.2 MHVR術(shù)后病人自我管理能力的影響因素

3.2.1 年齡、性別

本次調(diào)查研究顯示,年齡越大自我管理能力越低,這與夏滬露等[15]對(duì)心房顫動(dòng)病人的抗凝依從性研究結(jié)果一致。也許是由于老年病人記憶力和理解能力的下降,導(dǎo)致獲取、分析疾病信息的能力有限,大多依賴醫(yī)院門(mén)診復(fù)查這唯一方法獲得疾病信息,且往往由于行動(dòng)不便、路程長(zhǎng)遠(yuǎn)等原因?qū)е聫?fù)查依從性下降,因此高齡病人的自我管理能力一般較年輕病人低。二是男性病人較女性病人的自我管理能力低,與王婉玲等[13]的研究結(jié)果一致,可能是由于女性的生理心理特點(diǎn),使女性更注重家庭及自身的疾病自我管理,而男性承擔(dān)更大的壓力和責(zé)任,自我照護(hù)減少,使得自我管理能力偏低。提示醫(yī)務(wù)人員對(duì)不同年齡段及不同性別的病人有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育,醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和家庭支持系統(tǒng)在抗凝管理方面應(yīng)更多關(guān)注高齡、男性病人。

3.2.2 文化程度

本次研究結(jié)果表明,文化程度在中學(xué)以上病人的自我管理能力得分遠(yuǎn)高于小學(xué)及以下的病人,且隨著文化程度的提升其自我管理能力得分越高,這與陳信步等[16-17]的研究結(jié)果一致。從一個(gè)角度來(lái)講,文化程度越高的病人主觀能動(dòng)性較強(qiáng),能夠從多方位、多渠道獲取抗凝自我管理知識(shí),且能夠更全面、深入地理解和運(yùn)用這些醫(yī)療信息資源;從另一個(gè)角度來(lái)講,病人的文化程度越高,與醫(yī)務(wù)人員的溝通更順暢,更易于理解和接受醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療信息,因此其自我管理行為較好。提示醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于知識(shí)水平較低的病人,盡量使用簡(jiǎn)單明了的語(yǔ)言且結(jié)合視頻、圖畫(huà)等生動(dòng)形象的方式進(jìn)行健康宣教,反復(fù)強(qiáng)調(diào)抗凝自我管理的注意事項(xiàng),特別是對(duì)于并發(fā)癥的觀察及識(shí)別加強(qiáng)重視,同時(shí)加強(qiáng)出院后的抗凝管理力度。

3.2.3 人均月收入、居住地

社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是影響病人自我管理能力的因素之一。本次調(diào)查研究表明,家庭人均月收入越高,其自我管理能力得分越高,與既往的研究結(jié)果[18-19]一致。原因可能是家住偏遠(yuǎn)農(nóng)村、低收入的病人由于需要定期到醫(yī)院復(fù)查,終身監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、購(gòu)買(mǎi)華法林,醫(yī)療成本增加,耗費(fèi)人力及時(shí)間,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,加之居住偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人,因交通不便而導(dǎo)致復(fù)查依從性下降,從而使病人的抗凝自我管理能力較低。因此,提示醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注居住在農(nóng)村地區(qū)低收入的病人,幫助其了解正規(guī)的藥物購(gòu)買(mǎi)渠道和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng),同時(shí)呼吁社會(huì)建立完善的衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)以及有效的抗凝治療疾病管理體系,使病人能夠在家或社區(qū)就能夠監(jiān)測(cè)凝血功能,從而提高病人的自我管理能力。

3.2.4 術(shù)后時(shí)間

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后時(shí)間對(duì)病人自我管理能力有顯著的影響,術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng),自我管理能力得分越低。Da Costa等[20]研究表明抗凝時(shí)間越長(zhǎng)的病人其依從性逐漸下降,導(dǎo)致抗凝并發(fā)癥越多。而有研究表明,術(shù)后時(shí)間在6個(gè)月以上的自我管理能力高于術(shù)后3～6個(gè)月的病人,這與Osterberg等[21]的研究結(jié)果相反。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后時(shí)間在2年內(nèi)的自我管理能力較高,之后自我管理能力逐漸下降?？赡苁且?yàn)樾g(shù)后心臟瓣膜病癥狀緩解,短期內(nèi)較注重自我管理,而隨著時(shí)間的推移,病人自我感覺(jué)良好,對(duì)抗凝自我管理行為的關(guān)注度和抗凝隨訪的依從性下降。

4 研究的不足及展望

首先本研究使用橫截面設(shè)計(jì)不允許推斷因果關(guān)系,有必要進(jìn)行前瞻性和實(shí)驗(yàn)性研究,其次可以進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群對(duì)來(lái)自不同地區(qū)的大樣本量的病人研究,并分析出院后不同階段的病人自我管理能力及需求。

5 小結(jié)

本次調(diào)查結(jié)果顯示MHVR病人的自我管理行為總體處于中等水平,但信息管理、情緒管理方面得分有待提高。病人的年齡、性別、文化程度、居住地、家庭月收入、術(shù)后時(shí)間是心臟瓣膜置換術(shù)后病人自我管理能力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。醫(yī)院科室在進(jìn)行健康教育的同時(shí)應(yīng)注重傳授病人獲取信息的方法,激發(fā)病人的主觀能動(dòng)性,幫助病人提升其自我管理能力?？偟膩?lái)說(shuō),要綜合考慮病人的實(shí)際情況,一方面要加強(qiáng)健康教育,使病人提升抗凝自我管理水平,一方面要制定個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施,采取有效的健康相關(guān)理論模式。盡量減少負(fù)面因素對(duì)病人抗凝自我管理能力的影響。