曹國麗

江陰市人民醫(yī)院,江蘇214400

肛周膿腫是指肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)部或間隙中發(fā)生化膿性感染而形成的膿腫,該病發(fā)病急驟,疼痛劇烈,嚴(yán)重影響病人的健康與安全[1]。臨床主要采用手術(shù)治療,但術(shù)后切口愈合緩慢、疼痛劇烈,影響病人的情緒、睡眠、食欲等,實(shí)施有效的術(shù)后護(hù)理干預(yù)非常必要[2-3]。主動(dòng)關(guān)聯(lián)是指從當(dāng)下問題出發(fā),對導(dǎo)致該問題的因素進(jìn)行全面分析與主動(dòng)關(guān)聯(lián),進(jìn)而制定、實(shí)施更加合理、有效的解決方案[4]。柳小英等[5]將主動(dòng)關(guān)聯(lián)用于肛周膿腫病人的術(shù)后護(hù)理中,改善了病人的認(rèn)知、心理、飲食等問題。多模式鎮(zhèn)痛是指采用不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的藥物、不同的鎮(zhèn)痛方法對疼痛的不同層面、靶位予以阻滯,實(shí)現(xiàn)平衡鎮(zhèn)痛[6],已被應(yīng)用于外科手術(shù)術(shù)后護(hù)理中,并取得了良好的效果[7-8]。為有效減輕肛周膿腫病人術(shù)后疼痛,促進(jìn)病人康復(fù),本研究將主動(dòng)關(guān)聯(lián)與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合用于肛周膿腫病人護(hù)理中,旨在為病人提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)樣本量計(jì)算公式,N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2(其中tα/2、tβ/2經(jīng)查表分別為1.960,1.282,S為兩總體標(biāo)準(zhǔn)差的估值為14.940,δ為兩均數(shù)的差值為9.260)計(jì)算兩組樣本量各為55例,總樣本量為110例,考慮到研究過程中可能存在脫落或剔除的情況,最終選取2019年4月—2022年4月在本院接受手術(shù)治療的113例肛周膿腫病人為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表分為聯(lián)合組(57例)與對照組(56例)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)均符合《肛腸病臨床診斷與治療》[9]中肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合肛周視診、肛門指檢等手段確診;2)均為肛周膿腫首次發(fā)病者;3)均符合手術(shù)指征,接受手術(shù)治療;4)認(rèn)知能力正常;5)病人及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并心、肺、腎等器官功能障礙或不全者;2)合并腦血管疾病者;3)合并潰瘍性直腸炎等其他肛腸疾病者;4)合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者;5)合并良惡性腫瘤病人;6)對本研究鎮(zhèn)痛所用藥物過敏者;7)術(shù)前12 h內(nèi)使用過鎮(zhèn)痛劑者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組病人手術(shù)時(shí)均采用亞甲藍(lán)聯(lián)合利多卡因、布比卡因局部鎮(zhèn)痛,術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)創(chuàng)口清洗、消炎、換藥等治療。

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理模式。護(hù)理人員為病人及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng),進(jìn)行常規(guī)健康教育與疼痛教育,定期給予病人飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、心理、并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)等,指導(dǎo)家屬做好日常監(jiān)督與輔助;監(jiān)測病人的病情變化并及時(shí)實(shí)施治療;協(xié)助病人更換體位與肛周清潔;為病人提供干凈、舒適、安靜的療養(yǎng)環(huán)境;術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),藥物為10.5 μg/kg舒芬太尼+3 mg格拉司瓊,生理鹽水稀釋至150 mL,負(fù)荷量2 mL,背景流速2 mL/h,單次給藥2 mL,鎖定時(shí)間15 min。護(hù)理持續(xù)至病人出院。

1.2.2 聯(lián)合組

采用主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理模式。

1.2.2.1 主動(dòng)關(guān)聯(lián)的護(hù)理模式

責(zé)任護(hù)士分析與肛周膿腫護(hù)理相關(guān)聯(lián)的問題,主動(dòng)對于肛周膿腫護(hù)理相關(guān)的認(rèn)知偏差、不良情緒、睡眠障礙、不當(dāng)飲食等[10-12]問題進(jìn)行關(guān)聯(lián)干預(yù),實(shí)施針對性護(hù)理。1)認(rèn)知偏差:術(shù)后護(hù)士采用通俗易懂的語言為病人及家屬講解疾病誘因、癥狀、治療、并發(fā)癥、日常注意事項(xiàng)等問題,糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知,并為其分發(fā)宣傳冊,要求每日翻閱鞏固,定期開設(shè)集體講座、研討會(huì)等強(qiáng)化病人認(rèn)知,使病人對該疾病有一個(gè)全面、客觀的認(rèn)知。2)不良情緒:分析病人不良情緒的主要來源為疼痛和對疾病康復(fù)的擔(dān)憂。定期為病人提供心理輔導(dǎo),并在病人情緒不佳時(shí)主動(dòng)為病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解其焦慮情緒;囑陪護(hù)人員給予病人更多的關(guān)懷、陪伴、心理支持,堅(jiān)定病人治療信念;對于因疼痛引起的不良情緒,主動(dòng)給病人講授音樂放松法、呼吸放松法、注意力分散法等,幫助其轉(zhuǎn)移注意力,緩解疼痛,改善病人負(fù)性情緒。3)睡眠障礙:分析病人睡眠差的具體原因主要包括疼痛與焦慮等。對于疼痛影響睡眠者,主動(dòng)向病人分享深呼吸、聽助眠音樂、轉(zhuǎn)移注意力等疼痛緩解方法;心理壓力過大者,加大溝通與心理疏導(dǎo)力度,消除病人對疾病治療的顧慮、恐懼。4)飲食指導(dǎo):主動(dòng)為病人提供每個(gè)治療階段具體的食譜,供其參考,在病人放置床頭提示卡,叮囑病人及家屬嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行;主動(dòng)詢問病人每日飲食情況,加大飲食監(jiān)督力度。5)換藥:動(dòng)作輕柔,減輕病人疼痛。

1.2.2.2 多模式鎮(zhèn)痛

手術(shù)關(guān)閉肛周膿腫不縫合切口前在術(shù)區(qū)實(shí)施由淺至深分層局部浸潤麻醉,藥物為羅哌卡因20 mg+生理鹽水60 mL。術(shù)后疼痛視覺模擬評分(Visual Analog Scale,VAS)評分>6分者:除采用PCIA鎮(zhèn)痛外,給予雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液肌內(nèi)注射以鎮(zhèn)痛,每次2 mL;VAS評分4～6分者:進(jìn)行PCIA鎮(zhèn)痛;VAS評分<3分時(shí)停藥,通過聽音樂、聊天等轉(zhuǎn)移病人注意力,緩解疼痛;有計(jì)劃外疼痛呼叫時(shí),給予肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛,每次1 mg/kg,2次時(shí)間間隔不低于6 h。護(hù)理至病人出院。PCIA操作、用藥等與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1)病人術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度:所有病人均在術(shù)后6、12、24、48、72 h采用VAS[13]評價(jià)疼痛程度,分值為0～10分,分值越高,表示疼痛程度越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.832。2)病人護(hù)理干預(yù)前與護(hù)理干預(yù)1周后焦慮程度與睡眠質(zhì)量:采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[14]評價(jià)焦慮程度,量表共20個(gè)條目,每個(gè)條目評分1～4分,各條目評分之和為總粗分,以總粗分×1.25后取整數(shù)為SAS標(biāo)準(zhǔn)分,分值越高,病人的焦慮程度越嚴(yán)重,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.817。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[15]問卷測評病人的睡眠質(zhì)量,問卷包括7個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)0～3分,總分0～21分,總分越高表示睡眠質(zhì)量越差,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.825。3)病人并發(fā)癥發(fā)生情況與住院時(shí)間。4)護(hù)理滿意度:采用本院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評價(jià),調(diào)查表共20項(xiàng),每項(xiàng)計(jì)1～4分。總分<64分為不滿意,64～72分為滿意,>72分為非常滿意,滿意度=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度比較(見表2)

表2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間VAS評分比較 單位:分

2.2 兩組病人護(hù)理干預(yù)前與護(hù)理干預(yù)1周后焦慮程度與睡眠質(zhì)量比較(見表3)

表3 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后SAS評分與PSQI評分比較 單位:分

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表4)

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.4 兩組病人住院時(shí)間比較

聯(lián)合組病人住院時(shí)間為(6.17±1.12) d,對照組為(11.53±1.86)d,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-18.595,P<0.001)。

2.5 兩組病人護(hù)理滿意度比較(見表5)

表5 兩組病人護(hù)理滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 肛周膿腫術(shù)后鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化研究的必要性

肛周膿腫是肛腸外科常見病之一,發(fā)病率約為3%,常采用引流術(shù)、根治術(shù)等手段治療[16]。該病發(fā)病位置特殊,給病人造成極大的疼痛,因發(fā)病部位血管、神經(jīng)末梢較為豐富,手術(shù)后疼痛是病人普遍存在的問題之一,可引發(fā)病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,不利于術(shù)后恢復(fù),故臨床醫(yī)護(hù)人員需給予病人術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對于疾病康復(fù)相關(guān)的認(rèn)知、心理、飲食等問題的關(guān)注不夠,鎮(zhèn)痛效果欠佳[17],故優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案非常必要。

3.2 主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛對肛周膿腫術(shù)后疼痛的干預(yù)作用

本研究發(fā)現(xiàn),兩組病人術(shù)后6、12、24、48、72 h的VAS評分逐漸降低,且聯(lián)合組VAS評分均低于對照組,表明主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理在肛周膿腫病人術(shù)后應(yīng)用中發(fā)揮了良好的鎮(zhèn)痛效果。主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理對病人的疼痛教育更到位,病人對疼痛的認(rèn)知與評價(jià)更加客觀,VAS評分更加真實(shí)[18-19];同時(shí)給予病人藥物與非藥物疼痛緩解措施,減輕病人生理與心理痛苦,效果更好;飲食指導(dǎo)更具體、規(guī)范,督促更到位,換藥操作更加輕柔,可減少因飲食不當(dāng)、換藥刺激等引發(fā)的疼痛加重;多種鎮(zhèn)痛模式結(jié)合、互補(bǔ)、協(xié)同,鎮(zhèn)痛連續(xù)性好、持久性強(qiáng),鎮(zhèn)痛效果更好[20]。檀夢媛等[21]研究顯示,病人術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)后疼痛程度、加速病人康復(fù),本研究結(jié)果與其具有相似性,進(jìn)一步證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛在術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有良好的作用。

3.3 主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛對肛周膿腫病人術(shù)后負(fù)性情緒、睡眠情況的影響

本研究顯示,護(hù)理干預(yù)1周后,聯(lián)合組SAS評分與PSQI評分均低于對照組,表明主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理在改善肛周膿腫病人焦慮情緒與睡眠質(zhì)量方面更具優(yōu)勢。主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理使病人對疾病認(rèn)知更全面、客觀,能正確面對治療中遇到的問題,緩解其疑慮、恐懼等情緒,故而焦慮更輕、睡眠更好。主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理給病人提供具體、針對性的心理疏導(dǎo),調(diào)動(dòng)家屬給予病人關(guān)懷與支持。另外,通過音樂、深呼吸等手段轉(zhuǎn)移病人的注意力,緩解其疼痛,排解病人負(fù)性情緒,為病人提供更優(yōu)異的助眠服務(wù),故睡眠質(zhì)量更好。主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理鎮(zhèn)痛效果更好、更穩(wěn)定,可有效減少病人因疼痛導(dǎo)致的情緒低落與睡眠不佳[22-23]。王慧菊等[24]研究指出,肛周膿腫術(shù)后實(shí)施主動(dòng)關(guān)聯(lián)護(hù)理,可改善病人的睡眠質(zhì)量和焦慮程度,本研究結(jié)果與其一致。劉皓昕等[25]研究表明,多模式疼痛干預(yù)可降低手術(shù)病人焦慮、抑郁程度,提高其睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果與其相符合。結(jié)合上述研究報(bào)道與本研究結(jié)果,進(jìn)一步表明主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛模式對改善手術(shù)病人術(shù)后情緒、睡眠方面具有積極作用。

3.4 主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛對肛周膿腫術(shù)后病人并發(fā)癥、住院時(shí)間及護(hù)理滿意度的影響

本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組病人并發(fā)癥發(fā)生率與住院時(shí)間均低于對照組,護(hù)理滿意度高于對照組,表明主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理可減少肛周膿腫病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間,提升病人對護(hù)理滿意度。分析原因可能是:主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛使病人對疾病的認(rèn)知更全面,并發(fā)癥預(yù)防與自我護(hù)理更到位,護(hù)理盲目感減少;護(hù)理更全面,針對性更強(qiáng),效果更好;對病人心理與情緒關(guān)注度高,使病人感受到了理解與尊重;從情緒、睡眠、疼痛等角度全面提升了病人的生活質(zhì)量。該模式使得病人對護(hù)理的認(rèn)可度、信任度、配合度增加,故自我管理效果提升,并發(fā)癥發(fā)生率下降,康復(fù)更快、護(hù)理滿意度更高。

4 小結(jié)

主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理模式應(yīng)用于肛周膿腫病人的護(hù)理中,能更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,改善病人焦慮與睡眠,降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間,提升病人的護(hù)理滿意度及臨床護(hù)理效果。本研究首次將主動(dòng)關(guān)聯(lián)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于肛周膿腫術(shù)后護(hù)理中,彌補(bǔ)了單一鎮(zhèn)痛模式的不足,規(guī)避了常規(guī)護(hù)理忽略相關(guān)影響因素的弊端,具有更好的護(hù)理效果,為肛周膿腫臨床護(hù)理提供了有力的參考。