王曉峰,王 奕,賈瑞梅,張德平,許 輝*

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,遼寧省腫瘤醫(yī)院,遼寧110042;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IRAC)發(fā)布的2020年全球最新癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果,2020年全球癌癥新發(fā)病例為1 929萬(wàn)例,死亡病例接近1 000萬(wàn)例[1]。2022年2月,中國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),我國(guó)2016年惡性腫瘤發(fā)病約406萬(wàn)例,死亡約241萬(wàn)例,我國(guó)當(dāng)前的惡性腫瘤負(fù)擔(dān)仍然呈持續(xù)上升的態(tài)勢(shì)[2],癌癥病人在整個(gè)疾病治療過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷多種癥狀。癥狀群這一概念最早由Dodd等[3]于2001年提出,指出癥狀群是3種或3種以上相互關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥狀。2010年,Molassiotis等[4]在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上將其定義修改為2種或更多具有臨床意義的癥狀。研究表明,超過(guò)40%的癌癥病人可能經(jīng)歷疼痛、惡心、嘔吐、疲勞、焦慮、抑郁及睡眠障礙等一系列癥狀[5]。相對(duì)于單一癥狀而言,癥狀群內(nèi)各癥狀存在協(xié)同作用,加劇了癌癥病人所遭受的痛苦,給病人造成了嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān),大大降低了病人的生存質(zhì)量[6]。因此,癌癥病人癥狀群的及時(shí)和準(zhǔn)確識(shí)別,有助于醫(yī)護(hù)人員更好地進(jìn)行臨床管理,進(jìn)而提高病人的生存質(zhì)量[7]。本研究以Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)作為數(shù)據(jù)來(lái)源,運(yùn)用CiteSpace可視化分析軟件,對(duì)近10年癌癥病人癥狀群相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量、發(fā)文國(guó)家及機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等繪制科學(xué)知識(shí)圖譜,系統(tǒng)梳理該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及研究前沿,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員識(shí)別和管理癌癥病人癥狀群提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)作為檢索來(lái)源,檢索時(shí)間跨度為2013年1月1日—2022年12月31日,使用的檢索式為:TS=(cancer OR neoplasm OR carcinoma OR tumor OR tumour OR oncolog*) AND TS=(symptom cluster* OR multiple symptoms OR symptom constellations OR concurrent symptoms OR co-occurring symptoms),選取文獻(xiàn)類型“Article OR Review”,語(yǔ)種設(shè)定為“English”,共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 412篇,通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行逐一判讀,剔除與研究主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)、會(huì)議論文、學(xué)位論文、期刊正文簡(jiǎn)介、簡(jiǎn)訊、編輯寄語(yǔ)等并經(jīng)去重后得到有效文獻(xiàn)605篇。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用CiteSpace-6.1.R6可視化分析軟件進(jìn)行文獻(xiàn)分析,將文獻(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入該軟件并進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化,時(shí)間跨度(Time slicing)設(shè)置為2013年1月1日—2022年12月31日,時(shí)間切片(Years Per Slice)為1年,TopN為50,其余為系統(tǒng)默認(rèn)值,生成圖譜。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量情況

發(fā)文量從2013年開始一直緩慢增長(zhǎng),2021年開始明顯增多,至2022年已達(dá)110篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)發(fā)表年度變化

2.2 國(guó)家及機(jī)構(gòu)分布

對(duì)發(fā)文國(guó)家進(jìn)行可視化分析,由表1可見,美國(guó)發(fā)文量為273篇,居首位,中國(guó)發(fā)文量為120篇,排在第2位。法國(guó)、意大利、美國(guó)的節(jié)點(diǎn)中心度分別為0.46,0.44,0.42,排在前3位,相比之下,中國(guó)的節(jié)點(diǎn)中心度僅為0.06。對(duì)發(fā)文機(jī)構(gòu)進(jìn)行可視化分析,發(fā)文量排在前5位的研究機(jī)構(gòu)分別是加利福尼亞大學(xué)舊金山分校(Univ Calif San Francisco)、匹茲堡大學(xué)(Univ Pittsburgh)、德克薩斯大學(xué)安德森癌癥研究中心(Univ Texas MD Anderson Cancer Ctr)、杜克大學(xué)(Duke Univ)和埃默里大學(xué)(Emory Univ),我國(guó)發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)是復(fù)旦大學(xué)(Fudan Univ),見圖2。

表1 國(guó)家發(fā)文量

圖2 發(fā)文機(jī)構(gòu)可視化圖譜

2.3 引文分析

節(jié)點(diǎn)類型選擇“Reference”,分析得到該研究領(lǐng)域排名前10 位的高共被引文獻(xiàn),見表2。

表2 排名前10位的高共被引文獻(xiàn)

2.4 關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜分析

2.4.1 高頻關(guān)鍵詞分析

高頻關(guān)鍵詞可以高度概括研究主題,展現(xiàn)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)內(nèi)容,關(guān)鍵詞分析是深入挖掘1個(gè)研究領(lǐng)域的重要文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析方法[18]。本研究將排名前10位的高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行歸納整理,詳見表3。

表3 排名前10位的高頻關(guān)鍵詞

2.4.2 關(guān)鍵詞聚類分析

將關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類后,得到模塊值(modularity Q,Q值)為0.744 3,平均輪廓值(mean silhouette,S值)為0.893 4的圖譜。一般認(rèn)為,Q值在區(qū)間[0,1]內(nèi),Q值>0.3意味著劃分出來(lái)的聚類結(jié)構(gòu)是顯著的,S值>0.7說(shuō)明聚類同質(zhì)性較好且可信度較高[19]。選擇CiteSpace軟件中的“Clusters”,點(diǎn)擊Show the Largest K Clusters,在彈出的對(duì)話框中填入10,共得到10個(gè)關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽(#),#后面的數(shù)值越小則表示該聚類的規(guī)模越大[20],以下10個(gè)聚類標(biāo)簽分別指代癌癥病人癥狀群研究中的10個(gè)重要研究領(lǐng)域,如圖3所示。

圖3 關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.4.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

突現(xiàn)詞是指在某時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)頻次較多的詞,通過(guò)對(duì)關(guān)鍵詞的突現(xiàn)分析,可以了解一個(gè)研究領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)及前沿情況[21]。本研究對(duì)前25個(gè)高強(qiáng)度突現(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行梳理排序,見圖4,其中癥狀群識(shí)別和評(píng)估體系為研究前沿。

圖4 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

3 討論

3.1 核心力量分布

近10年關(guān)于癌癥病人癥狀群研究的英文文獻(xiàn)共605篇,自2013年以來(lái),各國(guó)研究者對(duì)該領(lǐng)域的關(guān)注度逐漸增加,2021年發(fā)文量大幅增多,癌癥病人癥狀群的研究日益受到重視。有證據(jù)表明[22],對(duì)1種癥狀的治療會(huì)降低群集中其他癥狀的嚴(yán)重程度,群集內(nèi)癥狀之間的相互聯(lián)系可能為治療措施提供新的思路,減少對(duì)病人結(jié)局的負(fù)面影響,這是該領(lǐng)域的研究日益受到重視的1個(gè)重要原因。從發(fā)文國(guó)家來(lái)看,美國(guó)在該研究領(lǐng)域處于核心位置,近10年發(fā)表文章273篇,占總納入文獻(xiàn)的45%,排名第1,且發(fā)文量排名前5位的研究機(jī)構(gòu)均屬于美國(guó),這與劉麗瓊等[23]的研究結(jié)果一致。我國(guó)科研合作的中介中心性僅為0.06,合作交流遠(yuǎn)弱于法國(guó)、意大利、美國(guó)等國(guó)家,這說(shuō)明我國(guó)在該領(lǐng)域研究機(jī)構(gòu)間的合作并不多,未來(lái)在相關(guān)研究上應(yīng)增強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的交流與合作,提升研究的廣度和深度。

3.2 引文分析

1個(gè)領(lǐng)域被引次數(shù)多的文獻(xiàn)是該領(lǐng)域的經(jīng)典核心文獻(xiàn),可以稱之為該領(lǐng)域的知識(shí)基礎(chǔ),能夠相對(duì)穩(wěn)定地反映出1個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的本質(zhì),有助于明確和預(yù)測(cè)研究前沿及動(dòng)態(tài)趨勢(shì)[24]。由表2可知,被引頻次最多的是加利福尼亞大學(xué)舊金山分校Miaskowski等于2017年發(fā)表的“Advancing symptom science through symptom cluster research:expert panel proceedings and recommendations”[8],該文獻(xiàn)被引用的次數(shù)高達(dá)55次,文獻(xiàn)對(duì)5個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域進(jìn)行了討論:1)癥狀群特征的定義;2)癥狀群發(fā)生的潛在機(jī)制;3)癥狀群的識(shí)別和測(cè)量;4)癥狀群的干預(yù)措施;5)癥狀群研究新的分析策略,指出如何最佳地評(píng)估和管理癥狀群還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),隨著對(duì)個(gè)性化護(hù)理的日益重視,旨在確定癥狀群發(fā)生機(jī)制的研究對(duì)于制定有針對(duì)性的干預(yù)措施至關(guān)重要。

3.3 癌癥病人癥狀群研究熱點(diǎn)分析

對(duì)高頻關(guān)鍵詞和關(guān)鍵詞聚類圖譜進(jìn)行分析,研究人群主要是乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等癌癥病人群體,癥狀群描述主要集中在疲乏、抑郁、悲傷、疼痛等方面,研究?jī)?nèi)容包括對(duì)病人生存質(zhì)量、癥狀群管理、癥狀群炎癥因子反應(yīng)、癥狀群影響因素以及對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)、姑息照護(hù)等方面的探索。

3.3.1 癥狀群管理

多項(xiàng)研究顯示,疼痛、疲乏、睡眠障礙和情緒障礙等癥狀群的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致病人功能狀態(tài)和生存質(zhì)量的下降[9,25-26]。癥狀群具有短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定和長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)[6],癌癥病人對(duì)生存質(zhì)量的需求日益凸顯,研究表明,掌握癥狀群的變化規(guī)律,利用各癥狀間的協(xié)調(diào)作用將癥狀群作為1個(gè)整體進(jìn)行管理可以更好地改善病人的生存結(jié)局[5,27-28]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為一種非藥物治療手段,對(duì)病人的生理、心理、生存質(zhì)量和社會(huì)健康等方面產(chǎn)生積極的影響[29]。鑒于癥狀群種類的復(fù)雜性和多樣性,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)癌癥病人的癥狀群開展前瞻性的縱向研究,動(dòng)態(tài)評(píng)估癥狀群的變化規(guī)律,積極探索多種干預(yù)方式相結(jié)合的手段,并對(duì)核心癥狀群進(jìn)行有效管理,從而提高病人的生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間。

3.3.2 影響因素

在影響因素研究層面,癌癥病人癥狀群的發(fā)生受多種因素影響。一是社會(huì)人口學(xué)因素,包括年齡[30]、性別[31]、經(jīng)濟(jì)狀況[32]、宗教信仰[33]、婚姻狀況[34]、文化程度[35]等;二是疾病與治療相關(guān)因素,包括疾病類型、合并癥和治療方案等[36];三是心理相關(guān)因素,如壓力[37]、孤獨(dú)[38]、焦慮及抑郁情緒[39,40]等。有研究初步證實(shí)了癥狀群的發(fā)生、發(fā)展和炎癥因子密切相關(guān),而個(gè)體間炎癥因子的不同也決定了個(gè)體癥狀群之間的差異[41]。因此,醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注各相關(guān)因素對(duì)癌癥病人的影響,及時(shí)評(píng)估癥狀群的發(fā)生及其嚴(yán)重程度,針對(duì)不同人口學(xué)特征、不同腫瘤疾病類型及治療階段為病人提供個(gè)性化的干預(yù)方案,提高癥狀群管理水平[42]。

3.3.3 姑息照護(hù)

姑息照護(hù)通過(guò)對(duì)病人的疼痛、疲乏、抑郁、悲傷等癥狀群?jiǎn)栴}進(jìn)行早期識(shí)別、全面評(píng)估和早期干預(yù),幫助癌癥病人緩解疾病痛苦、正確看待死亡、減輕心理負(fù)擔(dān)并提高生存質(zhì)量[43]。多項(xiàng)研究顯示,姑息照護(hù)在提高癌癥病人生存質(zhì)量、減輕照顧者和醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療資源利用率、降低醫(yī)療保健成本等方面發(fā)揮著重要作用[44-48]。有指南[49-50]建議癌癥病人除了進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療外,還需進(jìn)行早期姑息照護(hù)。可見,姑息照護(hù)是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要研究方向。我國(guó)人口基數(shù)大,罹患癌癥人數(shù)多,受中國(guó)傳統(tǒng)“重生忌死”思想和孝悌觀念的影響,我國(guó)姑息照護(hù)呈現(xiàn)“高需求低利用”的現(xiàn)象[51],因此,如何在我國(guó)特有文化環(huán)境中開展符合癌癥病人的姑息照護(hù)仍是要不斷探索研究的重大課題。

3.4 癌癥病人癥狀群研究前沿分析

對(duì)突現(xiàn)詞進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)癥狀群識(shí)別和評(píng)估體系是最新研究前沿。目前尚無(wú)統(tǒng)一的癥狀群評(píng)估工具,即使是在同質(zhì)人群中,癥狀群的識(shí)別結(jié)果也存在顯著差異。關(guān)于癥狀群評(píng)估,主要包括3種評(píng)估工具,分別是安德森癥狀調(diào)查量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[52]、記憶癥狀評(píng)估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)[53]及埃特蒙頓癥狀評(píng)估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS)[54]。

MDASI為病人自評(píng)量表,包括癥狀體驗(yàn)及對(duì)生活的影響2個(gè)維度,共19個(gè)條目。第1部分包括由于癌癥種類不同、治療方式的差異導(dǎo)致的發(fā)生頻率最高、表現(xiàn)程度最重的13個(gè)核心癥狀,即疼痛、疲勞、惡心、睡眠障礙、苦惱、氣短、健忘、食欲減退、瞌睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木感;第2部分評(píng)估上述癥狀對(duì)一般活動(dòng)、情緒、工作、與他人關(guān)系、走路、生活樂(lè)趣6項(xiàng)日常生活的困擾程度[55]。各條目采用0～10分計(jì)分,得分越高說(shuō)明病人的癌癥相關(guān)癥狀越嚴(yán)重,癥狀困擾程度越高。該量表具有適用范圍廣、操作便捷、量表成熟等優(yōu)點(diǎn),在世界范圍內(nèi)已被翻譯為多種語(yǔ)言廣泛應(yīng)用于癌癥病人相關(guān)癥狀的研究中[56]。

MSAS 是一個(gè)多維度的疾病癥狀評(píng)估量表,用于評(píng)估病人過(guò)去1周內(nèi)的生理和心理癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和困擾程度,包括身體癥狀分量表、心理癥狀分量表和總體困擾指數(shù)3 個(gè)亞量表,共32 個(gè)條目。所有條目的測(cè)評(píng)均采用 Likert 評(píng)分法,得分越高,癥狀困擾程度就越嚴(yán)重。該量表具有信效度較高、各條目通俗易懂、應(yīng)用簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn)在于評(píng)估內(nèi)容較多和過(guò)程復(fù)雜導(dǎo)致臨床實(shí)用性較低。

ESAS包括疼痛、疲乏、嗜睡、惡心、食欲減退等 9 種癌癥病人常見癥狀,同時(shí)提供 1 個(gè)“其他癥狀”選項(xiàng),以便全面評(píng)估過(guò)去 24 h內(nèi)病人所經(jīng)歷的這10種癥狀的嚴(yán)重程度[57]。各條目采用 0～10 分計(jì)分,得分越高,癥狀困擾程度就越嚴(yán)重。ESAS 為癥狀的嚴(yán)重程度隨時(shí)間的變化這一理論提供了臨床依據(jù),醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)觀察癥狀的演變趨勢(shì)較為準(zhǔn)確地推斷病人當(dāng)前癥狀的嚴(yán)重程度,但由于此量表只包含常見的 9 種癥狀,評(píng)估不夠全面,評(píng)估精確度不高,導(dǎo)致臨床推廣受限。

具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估工具尚未開發(fā)出來(lái),癥狀群評(píng)估工具的不同,易導(dǎo)致研究結(jié)果的異質(zhì)性,給癌癥癥狀群的深入研究及研究成果的相互借鑒帶來(lái)障礙[58]。因此,未來(lái)還需要更多科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯恳蚤_發(fā)出具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的癌癥癥狀群評(píng)估工具。

3.5 對(duì)我國(guó)癌癥病人癥狀群研究的啟示

目前,對(duì)癌癥病人癥狀群的發(fā)生機(jī)制尚不清楚,且缺少具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估工具,今后仍需進(jìn)一步研究以達(dá)成共識(shí)。癥狀群是癥狀之間強(qiáng)化和協(xié)同作用的結(jié)果,癥狀群還受到生理、心理、社會(huì)等諸多因素的影響,建議圍繞多學(xué)科多模式展開研究,開發(fā)綜合性癥狀群干預(yù)模式,同時(shí)注重家庭支持、社會(huì)支持和個(gè)人行為相結(jié)合的干預(yù)方案。此外,在“精準(zhǔn)健康”“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)時(shí)代,可嘗試應(yīng)用人工智能等信息化手段,為癌癥病人提供遠(yuǎn)程癥狀監(jiān)測(cè),以提高癥狀群的管理效率。建議下一步的研究方向?yàn)?1)積極探索癌癥病人癥狀群的發(fā)生機(jī)制;2)開發(fā)出具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的癥狀群評(píng)估工具;3)結(jié)合人工智能,制定有效的癥狀群管理策略;4)采取個(gè)性化的干預(yù)方案,完善干預(yù)措施有效性的評(píng)價(jià)體系;5)開展早期姑息照護(hù),探索多種干預(yù)方式相結(jié)合的療法。

4 小結(jié)

綜上所述,癌癥病人癥狀群的研究越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注,癥狀群受多種因素影響,具有種類的復(fù)雜性和多樣性等特點(diǎn),未來(lái)可深入研究癌癥癥狀群的發(fā)生機(jī)制及發(fā)展趨勢(shì),探尋癥狀群的變化規(guī)律,制定癥狀群管理策略,完善評(píng)價(jià)體系,最終提高癌癥病人的生存質(zhì)量。本研究也有一定的不足之處,如僅納入Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的文獻(xiàn),且語(yǔ)種限定為英語(yǔ),會(huì)存在文獻(xiàn)漏檢的現(xiàn)象,希望此后進(jìn)一步挖掘和探索,以期為“癌癥病人癥狀群”相關(guān)領(lǐng)域的研究提供新思路。