徐筱璐,高素玉,史亞偉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 江蘇省口腔醫(yī)院,江蘇210009

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病,其患病率和致殘率隨人口老齡化逐年上升,已成為全世界嚴(yán)重的健康問題。研究顯示,全球糖尿病患病人數(shù)高達(dá)5.37億人[1],其中2型糖尿病占90%～95%[2],我國糖尿病患病率約11.2%[3],并呈逐年上升的趨勢。糖尿病管理不佳會影響個(gè)體的心血管、腎臟、神經(jīng)和口腔健康等,口腔健康狀況與糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),糖尿病人群長期處于高血糖狀態(tài)容易引起嚴(yán)重的全身并發(fā)癥[4],當(dāng)侵及口腔時(shí)會引起口腔病變?nèi)缈谇火つ聘小⒖诟砂Y、齲病、牙齒脫落等,而不良的口腔衛(wèi)生狀況又會影響該人群的血糖控制及疾病進(jìn)程[5]。有效的口腔自我管理對維持機(jī)體健康、改善病人長期預(yù)后至關(guān)重要,近年來,國內(nèi)外2型糖尿病口腔健康管理模式多樣,糖尿病自我管理支持(diabetes self-management support,DSMS)是指衛(wèi)生保健人員根據(jù)糖尿病病人需求,系統(tǒng)地提供健康教育和支持性措施,從而維持病人自身健康行為,提升自我管理能力[6]。目前,糖尿病自我支持管理項(xiàng)目在糖尿病領(lǐng)域中的血糖控制、藥物應(yīng)用、醫(yī)療保健成本的節(jié)省等方面均取得了較好的成果[7-9],極大程度幫助了病人提升自我管理能力,然而該管理模式在糖尿病口腔健康的研究中尚處于起步階段,因此,本研究旨在通過循證方法探討基于自我管理支持的口腔健康干預(yù)對2型糖尿病病人的有效性,為后期優(yōu)化臨床口腔管理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO、CINAHL、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。采用主題詞和自由詞進(jìn)行檢索,以("diabetes mellitus"OR"type 2"OR"type 2 diabetes"OR"T2DM"OR"T2D"OR"DM 2"OR"hyperglycemia")AND("oral"OR"dental"OR"teeth"OR"gum")AND("health"OR"management"OR"care"OR"nursing"OR"assessment"OR"evaluation"OR"hygiene"OR"education")為英文檢索式;以(“糖尿病”O(jiān)R“T2DM”O(jiān)R“高血糖”)AND(“口腔”O(jiān)R“牙齒”O(jiān)R“牙周”O(jiān)R“牙齦”)AND(“健康”O(jiān)R“管理”O(jiān)R“護(hù)理”O(jiān)R“衛(wèi)生”O(jiān)R“清潔”O(jiān)R“評估”O(jiān)R“保健”O(jiān)R“教育”)為中文檢索式。檢索時(shí)限建庫至2022年11月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為2型糖尿病病人,年齡18～80歲;干預(yù)方案基于糖尿病自我支持管理,主題圍繞口腔健康管理的評估、監(jiān)測、保健、教育證據(jù)內(nèi)容;研究類型為原始干預(yù)性研究;語種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn):研究對象為無合并癥或相關(guān)并發(fā)癥的病人;干預(yù)方案涉及臨床手術(shù)治療;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);無法獲取全文的文獻(xiàn);低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2名研究成員對去重后的文獻(xiàn)進(jìn)行題目與摘要的閱讀,結(jié)合納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩,再閱讀全文確定納入文獻(xiàn),使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[10]對納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行分級和評價(jià),如遇分歧,由第3名研究成員進(jìn)行質(zhì)量把控。

1.4 數(shù)據(jù)提取和分析

由2名研究成員精讀文獻(xiàn)并提取相關(guān)資料,提取內(nèi)容包括作者、國家/地區(qū)、發(fā)表年份、干預(yù)人數(shù)、平均年齡、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)長、干預(yù)主導(dǎo)人群、脫落率、口腔健康評價(jià)指標(biāo)、血糖控制/一般健康評價(jià)指標(biāo)、干預(yù)后口腔健康結(jié)局、血糖控制/一般健康結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 306篇,使用NoteExpress軟件去重361篇,閱讀1 945篇題目及摘要后排除1 833篇,閱讀112篇全文后排除105篇,最終納入文獻(xiàn)7篇。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的一般特征

共納入7篇原始研究[11-17],均為隨機(jī)對照試驗(yàn)研究,納入文獻(xiàn)的作者、年份、國家/地區(qū)、人數(shù)、平均年齡見表1。1項(xiàng)研究中僅報(bào)道在兩個(gè)國家招募302例病人(土耳其186例,丹麥116例),但未提及干預(yù)組和對照組的具體人數(shù)和平均年齡[12]。1項(xiàng)研究未使用平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的形式對兩組平均年齡進(jìn)行描述,而是以病人年齡分層的百分比進(jìn)行展示[15]。

表1 納入研究一般特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

共納7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[11-17],其中2項(xiàng)研究[16-17]未提及隨機(jī)序列的生成,2項(xiàng)研究[12,15]提及使用隨機(jī)化但未說明具體方案,3項(xiàng)研究[11,13-14]使用信封/系統(tǒng)抽樣法;2項(xiàng)研究[16-17]未提及研究對象/研究者的盲法,其余5項(xiàng)研究[11-14]保障了研究對象/研究者的盲法評價(jià),且不太可能被破盲;4項(xiàng)研究[11-12,16-17]未提及結(jié)局盲法;所有研究項(xiàng)目2,5,6,7均為低風(fēng)險(xiǎn)。故納入的7項(xiàng)研究整體質(zhì)量較高,予以納入。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.4 納入研究的干預(yù)內(nèi)容

納入研究的具體干預(yù)內(nèi)容見表3。在伊朗進(jìn)行的研究干預(yù)地點(diǎn)在糖尿病診所,研究人員根據(jù)健康信念模型和需求評估的結(jié)果,通過講座、問答、幻燈片等形式對干預(yù)組實(shí)施了1個(gè)月內(nèi)4次120 min課程的培訓(xùn)[11];2項(xiàng)研究來自同一團(tuán)隊(duì)的研究[12,15],分別發(fā)表于2014年和2018年,旨在評估健康指導(dǎo)組(HC)與健康教育組(HE)對2型糖尿病病人口腔健康和糖尿病管理的影響,但干預(yù)措施和隨訪時(shí)間不同,2014年的研究中,干預(yù)包括10個(gè)月的啟動-維持階段及6個(gè)月的隨訪[15];2018年的研究中,干預(yù)包括6個(gè)月的啟動-維持階段及6個(gè)月的隨訪,且兩組的干預(yù)措施更詳細(xì)[12];2項(xiàng)研究來自泰國的同一研究,分別發(fā)表于2014年和2015年,但干預(yù)措施和隨訪時(shí)間不同,干預(yù)措施基于健康信念模型、社會認(rèn)知理論和認(rèn)知行為理論[13-14];2014年的研究在第1個(gè)月、第2個(gè)月實(shí)施教育加強(qiáng)課程,在第3個(gè)月評估研究結(jié)果[14];2015年的研究在第1個(gè)月、第2個(gè)月、第4個(gè)月、第5個(gè)月實(shí)施強(qiáng)化教育,在第3個(gè)月提供個(gè)人咨詢和口腔衛(wèi)生指導(dǎo),在第6個(gè)月評估研究結(jié)果[13];肖麗娟等[16]的研究實(shí)施基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育,針對5個(gè)階段制定了具體的教育內(nèi)容和干預(yù)時(shí)間;郝麗萍等[17]的研究實(shí)施知識動機(jī)行為技能(KMB)健康教育干預(yù),從知識、動機(jī)、行為技能方面制定具體干預(yù)措施。

表3 研究干預(yù)內(nèi)容

2.5 納入研究的評價(jià)指標(biāo)和結(jié)果

2型糖尿病病人口腔健康干預(yù)結(jié)果具體見表4。伊朗的1項(xiàng)研究結(jié)果顯示,干預(yù)后干預(yù)組認(rèn)識水平、感知易感性、嚴(yán)重程度、益處、障礙、行動線索、自我效能感顯著增加,口腔衛(wèi)生相關(guān)行為顯著增強(qiáng),其得分從基線時(shí)的(2.16±0.71)分增加到(3.25±0.49)分[11];Cinar等[12,15]2項(xiàng)研究均顯示,干預(yù)后HC組的糖化血紅蛋白(HbA1c)和社區(qū)牙周指數(shù)(CPI)顯著降低,且明顯低于HE組;泰國的2項(xiàng)研究顯示干預(yù)后干預(yù)組菌斑指數(shù)(PLI)、牙齦指數(shù)(GI)、牙周袋深度(PD)下降,HbA1c和空腹血糖(FBG)明顯低于對照組[13-14];肖麗娟等[16]的研究顯示,干預(yù)組口腔健康知識認(rèn)知率、口腔健康行為正確率均高于對照組,兩組FPG、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c水平較干預(yù)前均降低,且干預(yù)組低于對照組;郝麗萍等[17]的研究顯示兩組老年口腔健康評價(jià)指數(shù)(GOHAI)各維度評分低于干預(yù)前,口腔健康行為得分均高于干預(yù)前,FBG、2 hPG控制效果優(yōu)于干預(yù)前,且干預(yù)組優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 基于自我管理支持的口腔健康干預(yù)對2型糖尿病病人口腔健康的影響

鑒于不良的口腔衛(wèi)生狀況對糖尿病的影響以及良好的口腔健康實(shí)踐將對牙周病風(fēng)險(xiǎn)降至最低的益處,因此有必要促進(jìn)糖尿病病人主動管理口腔衛(wèi)生,并在常規(guī)糖尿病治療中提供風(fēng)險(xiǎn)評估和牙科轉(zhuǎn)診[18-19]。非醫(yī)療干預(yù)是糖尿病口腔健康管理的重要組成部分,糖尿病自我支持管理支持從多維度對干預(yù)方案進(jìn)行優(yōu)化,干預(yù)內(nèi)容相較傳統(tǒng)方式簡單易實(shí)施,且連續(xù)性強(qiáng),有助于病人出院后維持良好的口腔行為。Hsu等[20]指出只有32%的糖尿病病人刷牙方法正確,超過80%的病人缺乏牙間清潔行為,可見當(dāng)前該人群自我口腔衛(wèi)生管理能力有待提升。目前糖尿病自我支持管理尚未作為普遍的干預(yù)項(xiàng)目在該人群口腔健康管理中開展,可借鑒的研究較局限。1項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究,由社區(qū)衛(wèi)生工作者對干預(yù)組的2型糖尿病伴嚴(yán)重牙周病病人進(jìn)行牙周護(hù)理課程培訓(xùn),共4次,每次30 min,結(jié)果顯示干預(yù)組PD和CAL顯著改善[21]。

3.2 基于自我管理支持的口腔健康干預(yù)對2型糖尿病病人血糖控制/一般健康的影響

糖尿病和口腔健康之間的關(guān)系密切,管理不善易使患牙周病的風(fēng)險(xiǎn)增加,未得到有效管理的牙周病會影響血糖水平,長期的高血糖狀態(tài)易引發(fā)急慢性并發(fā)癥,從而導(dǎo)致多種不良結(jié)局的發(fā)生。有研究指出,與非糖尿病病人相比,糖尿病病人報(bào)告的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量和整體健康相關(guān)生活質(zhì)量較低[22]。在糖尿病的口腔管理中,大部分是通過自我管理實(shí)現(xiàn),而持續(xù)的糖尿病自我支持管理不僅能幫助病人規(guī)范實(shí)施自我管理,同時(shí)能有效維持病人健康狀況和功能。一項(xiàng)有關(guān)糖尿病自我管理干預(yù)效果的系統(tǒng)評價(jià)[23]明確指出HbA1c是糖尿病控制的代表性生理指標(biāo),糖尿病病人血糖顯著下降,同時(shí)生理生化指標(biāo)(BMI、膽固醇、腰圍等)、自我管理相關(guān)指標(biāo)(自我保健和自我效能)、心理指標(biāo)(痛苦、焦慮、抑郁)以及生活質(zhì)量均得到有效改善。陳艾凡[24]基于該理念構(gòu)建綜合核心干預(yù)方案,并建議由專業(yè)人員進(jìn)行多維度管理,在其過程中根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果優(yōu)化方案,結(jié)果顯示在降低血糖值、穩(wěn)定血糖波動、提高血糖控制率方面作用顯著。

3.3 基于自我管理支持的2型糖尿病人群口腔健康干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)和改進(jìn)

理想的臨床管理策略包括針對病人進(jìn)行教育、生活方式和行為干預(yù)、早期臨床干預(yù)以及疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展縱向監(jiān)測的綜合醫(yī)療-牙科護(hù)理方法[25]。糖尿病自我支持管理作為一個(gè)新興的研究領(lǐng)域,旨在提供行為、教育、心理或臨床性質(zhì)的支持,幫助糖尿病病人實(shí)施和維持管理疾病所需的持續(xù)行為的活動[9]。為初步梳理并整合現(xiàn)有龐雜的糖尿病自我支持管理模式的干預(yù)方案,本研究對2型糖尿病人群口腔健康干預(yù)的原始研究進(jìn)行了綜述,納入的研究顯示干預(yù)后口腔健康狀況有效改善[12-15]、口腔健康行為顯著增加[11,14,16-17]、血糖控制良好[12-17]、生活質(zhì)量提高[16-17]。美國糖尿病協(xié)會公布的最新指南[26]指出,有效的行為管理和心理管理是實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的基礎(chǔ),自我管理支持幫助病人掌握自我護(hù)理所需的知識、決策和技能,改善預(yù)后結(jié)局并降低成本。社區(qū)衛(wèi)生工作者、同伴和非專業(yè)保健人員在糖尿病的綜合管理中均能提供持續(xù)支持的作用,健康管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備糖尿病和行為改變等方面的專業(yè)臨床知識[27],而本研究納入的部分文獻(xiàn)中對于干預(yù)主體的人員結(jié)構(gòu)并未描述細(xì)致,因此有必要保證該模式主導(dǎo)人員糖尿病和口腔健康方面的專業(yè)素養(yǎng)。

4 局限性

本研究存在以下不足:僅在9個(gè)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,可能會遺漏其他數(shù)據(jù)庫中可用的文獻(xiàn);僅納入中英文文獻(xiàn),可能會遺漏其他語言的相關(guān)文獻(xiàn);研究人群僅為2型糖尿病,對于1型糖尿病及糖尿病前期等人群的應(yīng)用普適性有待深入考究;本研究最終納入的文獻(xiàn),由于異質(zhì)性以及缺乏足夠的數(shù)據(jù),未能直接進(jìn)行Meta分析。

5 小結(jié)

基于自我管理支持的口腔健康干預(yù)對2型糖尿病病人改善口腔衛(wèi)生狀況、穩(wěn)定血糖、提高一般健康結(jié)局具有積極作用。考慮到目前糖尿病病人人數(shù)眾多、口腔衛(wèi)生問題復(fù)雜,且醫(yī)護(hù)人數(shù)有限,因此未來有必要規(guī)范干預(yù)模式,擴(kuò)大干預(yù)規(guī)模,延長干預(yù)時(shí)間,提高干預(yù)實(shí)施的效率,同時(shí)利用計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代信息技術(shù),并充分發(fā)揮社會支持的作用,為該人群提供長期的基于糖尿病自我支持管理的口腔健康管理。