付秀云,封彩云

青島大學附屬醫(yī)院,山東266000

衰弱(frailty)是一種老年綜合征,國際老年學與老年醫(yī)學協(xié)會專家共識將其定義為“力量降低和生理機能的異常,這一狀態(tài)增加個體的依賴性、脆弱性及對死亡的易感性”[1]。它增加了跌倒、殘疾、住院和其他不良事件的風險,甚至增加了老年病人的死亡率[2-3]。在中國,衰弱在老年人群中的患病率為13%～24%,在80歲以上人群中患病率高達50%[4-5]。腦卒中是全球人口死亡和致殘的第二大原因[6],也是中國人口死亡和致殘的主要原因[7]。由于其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率,已經(jīng)成為國家重點防控的慢性疾病[8]。國外相關研究表明,早期評估老年病人的衰弱狀態(tài),并將其作為卒中后干預的靶點,對降低腦卒中的發(fā)病率、死亡率、致殘率和復發(fā)率有積極作用[9]。然而,國內(nèi)尚缺乏老年腦卒中病人衰弱管理的規(guī)范指南,基于循證的衰弱管理證據(jù)在老年腦卒中病人中的應用效果尚不明確。本循證實踐項目旨在系統(tǒng)檢索衰弱人群規(guī)范化管理的最佳證據(jù),并探討其對老年腦卒中病人衰弱狀態(tài)和康復預后的影響。

1 循證護理方案的制定

1.1 建立審查小組

小組成員包括1名分管護理質(zhì)量的護理部副主任:負責循證項目的統(tǒng)籌和促進,監(jiān)督項目的科學性并提供科研咨詢;1名神經(jīng)內(nèi)科護士長:接受過Joanna Briggs Institute(JBI)最佳證據(jù)應用培訓,作為本項目的負責人,負責項目的總體設計、監(jiān)督和指導;2名碩士護士,負責循證方案的制訂、證據(jù)應用方案的設計和資料的收集與統(tǒng)計;1名科室總帶教老師:負責臨床護士的培訓;其余護理人員為該項目各項措施的臨床執(zhí)行者和促進者。

1.2 提出臨床問題

采用PIPOST模式構建循證問題。P(population):衰弱人群;I(intervention):衰弱管理,包括衰弱的篩查、評估與干預措施;P(professional):護理人員;O(outcome):衰弱程度、病人預后指標、護士的知信行水平;S(setting):醫(yī)療機構、護理機構;T(type of evidence):包括臨床實踐指南、規(guī)范、專家共識等。提出本研究的循證問題:哪些衰弱管理措施能有效改善老年腦卒中病人的衰弱程度與疾病預后?

1.3 獲取證據(jù)

1.3.1 證據(jù)獲取與總結

證據(jù)檢索采用主題詞和自由詞相結合,以“elderly,frailty,sarcopenia”“identification,intervention,management”為英文關鍵詞,以“老年人、衰弱、肌肉減少癥”“評估、干預、管理”為中文關鍵詞。系統(tǒng)檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、JBI循證衛(wèi)生保健研究中心網(wǎng)站以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中的臨床實踐指南、最佳實踐標準、證據(jù)總結、專家共識。檢索時限為建庫至2021年3月1日。最終獲得4篇指南[10-13]、2篇專家共識[1,14],經(jīng)評價,總體質(zhì)量較高。根據(jù)GRADE分級系統(tǒng),對納入的證據(jù)進行等級劃分,匯總結果見表 1。

1.3.2 構建臨床審查指標

遵循JBI循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)(JBI-PACES)的實踐程序(GRIP),基于現(xiàn)有的最佳證據(jù),小組成員對納入證據(jù)進行FAME評價,最終納入7條證據(jù)。將證據(jù)從評估、計劃、運動干預、營養(yǎng)干預和心理干預5個層面制訂 12條審查指標,見表1。

表1 納入證據(jù)及審查指標

2 循證護理方案的應用及效果評價

根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng),于2021年3月5日—2021年9月21日開展了包括基線審查、實踐變革和后效評價3個步驟的循證實踐。

2.1 選擇審查場所

本次循證方案的應用在青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房進行。該病房有44張床位,病人平均住院周期為7～15 d。納入本研究的護士共15名,均為女性,年齡(34.5±5.70)歲;副主任護師1名,主管護師9名,護師5名;碩士1名,本科13名,?？?名。

2.2 選擇研究對象

選取2021年3月—9月住院的老年腦卒中病人為研究對象。納入標準:1)年齡≥65歲;2)診斷符合第4次全國腦血管病會議制定的“各類腦血管病診斷標準”,并經(jīng)影像學[CT或核磁共振(MRI)]證實;3)病情穩(wěn)定無反復;4)無合并其他實質(zhì)性器官疾病和精神病史;5)意識清楚,認知能力較好;6)知情同意,愿意配合。排除標準:1)存在嚴重語言、視力、聽力障礙等無法完成本次調(diào)查;2)合并認知、精神障礙或其他嚴重器質(zhì)性疾病。

2.3 資料收集方法

采用以下方法收集2次質(zhì)量審查中的資料。1)現(xiàn)場查看:針對第3條、第4條、第5條審查指標標準,基線審查時通過現(xiàn)場查看科室是否制定腦卒中合并衰弱管理方案、體育鍛煉計劃、健康教育舉措。2)護理記錄:針對第1條、第6條、第10條、第12條審查指標,通過查看護理記錄了解護士是否對病人衰弱程度、肌力變化、營養(yǎng)風險、心理狀態(tài)及日常生活自理能力等進行評估。3)護士訪談及理論技能考核:針對第2條審查標準,基線審查時通過護士訪談了解是否接受過與衰弱評估及管理的教育和培訓。第2次審查時通過自行設計的理論測驗(20道題組成)和床旁技能考核,了解護士培訓的效果。4)病人及家屬訪談:針對第7條～第12條審查標準,在基線調(diào)查時通過病人及家屬訪談,了解是否接受過運動干預、營養(yǎng)干預、心理干預相關的健康指導。5)入院24 h內(nèi)及出院前24 h內(nèi)完成病人量表評估。

2.4 基線審查

審查小組自2021年3月5日—4月21日,對病區(qū)100例腦卒中病人及家屬、15名護士進行基線審查,將調(diào)查資料輸入JBI-PACES系統(tǒng),并計算每條審查指標的執(zhí)行情況。通過基線審查,分析護理人員對審查標準依從性不佳的原因。借助 GRIP 系統(tǒng),明確現(xiàn)存的主要障礙因素,發(fā)展現(xiàn)存的可用資源,制訂有效的改進策略,將最佳證據(jù)整合到臨床實踐中。護士對最佳證據(jù)執(zhí)行不佳的原因及對策如下:1)科室護理人員缺乏對老年腦卒中病人衰弱規(guī)范管理的培訓?？捎觅Y源包括審查小組整合的最佳實踐證據(jù)、多途徑信息化培訓及考核形式、多學科協(xié)作方式。采取的對策包括科室制定腦卒中合并衰弱的評估流程及管理規(guī)范,開展線上線下理論培訓、技能培訓。培訓結束后進行理論測試與床旁技能考核。2)科室病人缺乏衰弱相關干預的知識與技能。可用資源包括接受過培訓的護士、多種形式的健康教育。采取的對策包括利用視頻、圖片、海報、健康教育手冊、二維碼宣教、健康大講堂、床旁移動電視、Heals宣教平臺、微信公眾號等形式實施健康教育,床旁技能指導。使用床旁執(zhí)行清單保證健康教育的連續(xù)性與有效性。3)科室病人多合并肢體功能障礙,病人及家屬恐懼疾病相關的跌倒等安全事件。可用資源包括多學科協(xié)作制定個體化康復方案,康復科技師床旁功能訓練指導,成功案例現(xiàn)身說法,科室針對跌倒高風險病人的規(guī)范管理。采取的對策包括病人及家屬明確訓練的時機、強度及頻率,循序漸進,積極開展運動干預,以不出現(xiàn)勞累或不舒適為主。責任護士給予正確的督導與防跌倒的個體化宣教。

2.5 證據(jù)應用后的效果評價

2021年9月1日—9月20日,對病區(qū)96例病人及家屬、15名護士進行了證據(jù)應用的效果評價。1)審查指標的執(zhí)行情況。2)腦卒中病人的衰弱程度:使用2008年由國際營養(yǎng)健康和老齡化協(xié)會提出的FRAIL量表,該量表由5個條目組成(疲乏、阻力增加/耐力減退、自由活動下降、疾病情況、體重下降),總分為5分,評分≥3分表示衰弱,1～2分為衰弱前期,0分為無衰弱。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.826,各條目在相應因子上的載荷值為0.560～0.889,結構效度良好。3)腦卒中病人神經(jīng)功能缺損程度:使用改良 Rankin量表(mRS)評定病人獨立生活能力,并且把行走能力作為一個明確的評分標準。能評定腦卒中病人的完全獨立生活能力。共7個等級,0分代表無癥狀,分數(shù)越高,病人的預后越差。4)腦卒中病人的自理能力:使用改良Barthel 指數(shù)(ADL)評定量表,通過病人完成日常生活中特定任務(進食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯)的能力來評分。10個項目總分為100分,≤40分為重度依賴,41～60分為中度依賴,61～99分為輕度依賴,100分為無須依賴,獨立能力與得分呈正相關。5)護士對老年腦卒中病人進行衰弱評估與管理的知信行水平:依據(jù)最佳證據(jù)與臨床實踐自行設計知信行問卷,問題采用Likert 5級評分:按回答情況分別計1～5分,其中知識總分25分,態(tài)度總分25分,行為總分50分,共計100分。經(jīng)5名專家評定問卷的內(nèi)容效度為0.85。6)護士循證實踐能力:使用趙梅珍等[15]研制的護士循證實踐素質(zhì)與實施水平量表,共 35個條目、5個維度(知識、技能、態(tài)度、行為、實施信念)。采用Likert 3級評分法,得分為35～105分。評分越高,表示臨床護士的循證護理實踐的素質(zhì)及應用水平越高。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.921,具有良好的結構效度和內(nèi)容效度。

2.6 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 基線審查

第1輪納入病人100例,男57例,女43例,年齡(71.59±6.69)歲;第2輪審查納入病人96例,男56例,女40例,年齡(70.93±5.59)歲。兩輪病人一般資料比較及入院時病人各項量表評估結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.2 證據(jù)應用前后審查標準執(zhí)行情況的比較(見表2)

表2 證據(jù)應用前后審查標準執(zhí)行情況比較

3.3 證據(jù)應用在病人層面的效果

證據(jù)應用后老年腦卒中病人的mRS評分低于應用前,ADL評分較應用前顯著提高,差異有統(tǒng)計學意義,FRAIL量表評分在證據(jù)應用前后差異無統(tǒng)計學意義。見表3。對病人的衰弱程度進一步分析發(fā)現(xiàn),證據(jù)應用后≥3分的病人30例(31.25%)低于證據(jù)應用前45例(45.00%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.920,P=0.048)。

表3 證據(jù)應用在病人層面的實踐效果 單位:分

3.4 證據(jù)應用在護士層面的效果

證據(jù)應用后,護士對老年腦卒中病人進行衰弱評估與管理的知信行水平各維度得分及總分均提高,護士的循證實踐素質(zhì)與實施水平各維度得分及總分也提升,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4

表4 證據(jù)應用在護士層面的實踐效果 單位:分

4 討論

4.1 基于循證的護理實踐提高了護理工作的科學性和有效性

在本次循證實踐項目中,建立了科室腦卒中合并衰弱管理方案、標準化作業(yè)流程及執(zhí)行清單,為護士的臨床操作與宣教提供了高質(zhì)量的證據(jù);完成對科室護士基于最佳證據(jù)的理論與技能培訓,提高了護士的衰弱相關知識和循證護理的認知水平;同時,本研究還制定了證據(jù)審查表,由研究小組來審查護理人員對證據(jù)的應用情況,研究顯示在證據(jù)應用后護理人員對證據(jù)各條目的依從率得到了顯著提升,除指標5、指標12外,其余指標執(zhí)行率均在85%以上。在循證實踐中通過基線調(diào)查分析現(xiàn)存與潛在的障礙因素,基于現(xiàn)有可用資源,制定有效對策,通過持續(xù)改進,不斷提高護理質(zhì)量,提高了護理工作的科學性和有效性。

4.2 基于循證的衰弱管理實踐能有效提高護理人員對循證護理方案的知信行水平和循證護理能力

研究表明,循證實踐可以幫助護士了解最佳循證證據(jù)和相關領域的最新研究進展,培養(yǎng)循證意識,促進護理人員在循證應用過程中理論與實踐相結合,提高循證技能水平[16-17]。衰弱在臨床上經(jīng)常容易被忽視,醫(yī)護人員普遍認為衰弱是一種正常的衰老狀態(tài),不需要也無法干預。通過循證證據(jù)引入臨床這一科學過程,護理人員對衰弱管理的知信行水平顯著提高,同時提高了循證護理能力,為科研打下了堅實基礎。

4.3 基于循證的衰弱管理實踐能有效改善老年腦卒中病人的神經(jīng)功能缺損程度,提高自理能力

有研究表明,衰弱狀態(tài)增加了老年人罹患腦卒中的概率,且腦卒中合并衰弱的病人臨床癥狀更重,并發(fā)癥更多,預后更差[16-17]。衰弱已成為預測病人不良結局和出院指標的獨立風險因子[18-19]。目前,我國對衰弱人群的管理剛剛起步,臨床缺乏對腦卒中合并衰弱人群規(guī)范管理的流程,醫(yī)護人員缺乏衰弱相關知識,重視程度不夠。本次循證實踐活動基于i-PARIHS 框架,分析了證據(jù)應用的障礙和促進因素,制定了衰弱的干預措施與規(guī)范化的管理流程。通過對入院的老年腦卒中病人衰弱狀態(tài)進行篩查,利用衰弱人群規(guī)范管理的最佳證據(jù),從評估、計劃、運動干預、營養(yǎng)干預和心理干預層面進行管理。結果發(fā)現(xiàn),證據(jù)應用后,腦卒中病人的神經(jīng)功能缺損程度與日常生活自理能力均有顯著提高。由此可見,對腦卒中病人實施衰弱管理措施可有效改善老年腦卒中病人的預后。

4.4 基于循證的衰弱管理措施對改善衰弱程度有積極影響,但短期內(nèi)改善不明顯

目前,我國對于衰弱的研究仍處于起步階段,研究多圍繞衰弱的定義、理論模型、影響因素及評估工具展開,干預研究甚少,而國際上的研究較成熟,主要集中于影響因素分析、流行病學調(diào)查、不良事件預測及干預模型構建等[1-3]。本研究基于循證探索衰弱人群規(guī)范管理的最佳證據(jù)對老年腦卒中病人衰弱狀態(tài)的積極影響。研究顯示證據(jù)應用后,病人的衰弱評分沒有顯著改善,但衰弱綜合征(≥3分)病人的比例顯著低于證據(jù)應用前,分析原因可能與院內(nèi)干預時間較短,病人的衰弱狀態(tài)在短時間內(nèi)難以有較大程度的改善有關。這也為后期重點改善老年腦卒中病人衰弱癥狀,以推進健康老齡化發(fā)展。

5 小結

本研究通過循證實踐,將衰弱人群規(guī)范管理的最佳證據(jù)應用在老年腦卒中病人中,提高了護士對衰弱管理的知信行水平與循證實踐能力,同時改善了腦卒中病人的神經(jīng)功能缺損癥狀與自理能力。本研究尚存在一些局限性,首先,臨床護理人員樣本量較小,代表性有限;其次,干預時間僅限于院內(nèi),基于腦卒中疾病后需要較長時間的康復,未來研究將增加院外干預計劃與策略,進一步研究對老年病人衰弱狀態(tài)的遠期影響。