胥 露,江智霞,袁曉麗,陳 芳,何禮峰,魯 鑫,羅 娟

1.遵義醫(yī)科大學護理學院,貴州563000;2.貴州護理職業(yè)技術學院;3.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

重癥監(jiān)護病房(ICU)后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)是指危重疾病后,ICU病人在生理、認知、心理健康方面新出現(xiàn)或加重的損害,且會在出院后長期存在[1],其發(fā)生率為53.96%～64.00%[2-4]。轉出ICU的病人因受PICS影響,其再入院風險增加,進而無法回歸家庭及社會,加重家庭經(jīng)濟負擔,降低生活質(zhì)量[5]。目前,針對PICS的預防和干預措施尚未形成統(tǒng)一方案,通過ICU日記[6]、早期功能鍛煉[7]、ICU后隨訪門診[8]等方法在臨床實施取得一定效果,但由于醫(yī)護人員人力資源配置有限、工作量較大、病人依從性低導致這些干預方法的應用受限。虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)是通過計算機系統(tǒng)產(chǎn)生各種虛擬環(huán)境,作用于用戶的視覺、聽覺、觸覺,使用戶產(chǎn)生身臨其境的感覺,近年來虛擬現(xiàn)實憑借其沉浸性、分散注意力、交互性等優(yōu)勢,具有安全性、趣味性等特點逐漸在危重癥病人中展開應用[9-10]。但目前,虛擬現(xiàn)實對PICS干預效果如何,虛擬現(xiàn)實干預能否成為PICS預防管理的方法尚未可知。因此,本研究旨在評價虛擬現(xiàn)實對PICS相關癥狀的干預效果,為其在臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang Database)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science以及EMbase,為了獲取更多、更全的文獻,檢索時限設置為建庫至2022年4月20日,中英文檢索均采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。由于PICS癥狀多而復雜,為了獲取全面的文獻資料,本研究在進行檢索時未對相關癥狀進行具體限定。中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例,檢索式如下:(主題=虛擬現(xiàn)實+VR) AND(主題=重癥監(jiān)護+危重癥+重癥監(jiān)護病房+重癥加強治療);英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例,檢索式如下:(virtual reality OR VR[MeSH Terms]) AND(ICU OR intensive care OR intensive care unit OR critical care OR critical illness[MeSH Terms])。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型:干預類研究。2)研究對象:有入住ICU經(jīng)歷病人,年齡≥18歲。3)干預措施:使用虛擬現(xiàn)實設備實施干預。4)結局指標:PICS相關癥狀的發(fā)生情況或與PICS各癥狀相關的評分,心理方面為焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD),生理方面為自理能力、ICU獲得性衰弱(intensive care unit-acquired weakness,ICU-AW)、睡眠障礙、疲勞,認知方面為認知障礙。

1.2.2 排除標準

1)會議論文;2)通過各種途徑未找到全文而摘要信息不充分;3)非中、英文文獻;4)重復發(fā)表文獻;5)研究方案。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

將題錄信息導入文獻管理軟件,刪除重復題錄,由接受過循證研究培訓的2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻和提取數(shù)據(jù)。在研究選擇過程中,如遇分歧則雙方討論,若不能獲得一致意見則咨詢具有系統(tǒng)評價經(jīng)驗的第三方意見。提取資料:1)納入研究的基本特征,包括第一作者、發(fā)表時間、國家、研究類型、ICU類型、樣本量、研究人群年齡、疾病嚴重程度;2)干預方案,包括干預時間、干預措施、PICS相關癥狀、癥狀評估工具以及評估時間;3)相關結局指標,包括焦慮、抑郁、PTSD、自理能力、ICU-AW、睡眠障礙、疲勞、認知障礙發(fā)生情況以及各癥狀相關評分;4)研究方法學質(zhì)量評價的關鍵要素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名研究人員按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(5.1.0)[11]提供的偏倚風險評估工具獨立對納入的隨機對照試驗研究進行質(zhì)量評價,評價內(nèi)容主要包括隨機分配、分配隱藏、對實施者及參與者實施盲法、對結局測量者實施盲法、完全報告數(shù)據(jù)、選擇性報告結果、其他偏倚來源(如樣本估算、基線可比)。原始研究完全符合上述標準,其質(zhì)量為A級;原始研究部分滿足上述標準,其質(zhì)量為B級;原始研究完全不滿足上述標準,其質(zhì)量為C級[12]。非隨機對照試驗干預性研究采用非隨機對照試驗方法學評價指標(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[13]進行評價,其中前8條用于評價無對照組的研究,后4條與前8條一起針對有對照組的研究。每條得分為0～2分,0分表示未報道,1分表示報道了但信息不充分,2分表示報道了且提供了充分的信息。本研究僅使用前8條對相關文獻進行評價,得分越高文獻質(zhì)量越高。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到相關文獻1 108篇,導入文獻管理軟件剔重后獲得文獻912篇;去除人工識別重復文獻后獲得文獻874篇;初步閱讀標題和摘要后獲得文獻30篇;進一步閱讀全文后獲得10篇,具體篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入的10篇文獻[9-10,14-21]中,有7篇為隨機對照試驗[9-10,14-17,19],3篇為非隨機對照試驗[18,20-21]。其中,中文文獻1篇[10],英文文獻9篇[9,14-21]。納入研究的基本特征見表1、表2。

表1 納入隨機對照試驗研究的基本特征

表2 納入非隨機對照試驗研究的基本特征

2.3 納入研究的干預方案

納入的各項研究其干預時間、干預措施以及觀察的PICS相關癥狀、評估工具與評估時間各有差異,詳見表3、表4。

表3 納入隨機對照試驗研究干預方案

2.4 納入文獻質(zhì)量評價

根據(jù) Cochrane 協(xié)作網(wǎng)工作手冊5.1.0評價標準對納入隨機對照試驗文獻進行質(zhì)量評價,結果顯示,4項研究質(zhì)量等級為A級,3項研究質(zhì)量等級為B級,詳見表5。根據(jù)MINORS評價指標對納入的非隨機對照試驗文獻進行質(zhì)量評價,詳見表6。

表5 納入隨機對照試驗研究文獻質(zhì)量評價

表6 納入非隨機對照試驗研究文獻質(zhì)量評價 單位:分

2.5 系統(tǒng)評價結果

由于納入研究的研究設計之間存在較大差異,提取的數(shù)據(jù)未能進行定量分析,故采用描述性系統(tǒng)評價方法進行討論分析虛擬現(xiàn)實對ICU后綜合征的心理、認知與生理功能3方面的干預效果。

2.5.1 心理方面

有6項研究[9,14-18]報道了與心理功能有關的結果。其中,Vlake等[15]研究結果顯示,兩組病人PTSD與抑郁評分均隨著時間推移下降,但干預組病人PTSD評分下降幅度大[β=10.87,95%CI(3.73,18.01),P<0.01]且持續(xù)低于對照組病人評分,抑郁得分也較對照組低[β=5.05,95%CI(1.31,8.79),P=0.01],病人心理健康得到改善,初步證實病人觀看與ICU相關的虛擬場景比觀看與自然相關的虛擬場景更能改善病人心理健康,對降低PTSD評分更具優(yōu)勢。這或許和觀看與ICU相關的虛擬場景使病人能夠了解自己的ICU體驗,重新框定自己的記憶,填補記憶空白有關。該團隊繼續(xù)研究觀察到觀看與ICU相關的虛擬場景的病人比未觀看病人焦慮發(fā)生率及焦慮嚴重程度較低[14],再次證明觀看與ICU相關的虛擬場景對改善病人心理健康有積極作用。其余研究[9,16-18]通過虛擬現(xiàn)實干預對病人心理健康都有積極影響,但改善作用不明顯,還需進一步探討。

2.5.2 認知方面

有3項研究[10,16,21]報道了與認知功能相關結果。曾瑩瑩[10]研究表明,干預組在對照組的認知重建、心理干預以及行為干預基礎上聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓練,對病人認知功能改善效果更明顯(t值為4.108,4.386,P<0.01)。Navarra-Nentura等[16]團隊研發(fā)的重癥監(jiān)護早期神經(jīng)認知康復平臺,即一種非沉浸式虛擬現(xiàn)實為基礎的早期神經(jīng)認知干預,干預組通過早期在ICU對病人實施神經(jīng)認知干預發(fā)現(xiàn),不管是轉出ICU后1個月還是隨訪至1年,病人工作記憶的指數(shù)均優(yōu)于對照組(P=0.009,t=-2.741),但在認知功能的其他方面未能有顯著效果。此外,Gerber等[21]使用虛擬現(xiàn)實頭戴式顯示器向危重心臟手術病人展示沉浸式自然場景,結果在認知功能方面沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。表明不同干預內(nèi)容對病人認知功能干預結果不同,提示研究者在進行干預內(nèi)容設計時應與認知功能各方面內(nèi)容相對應,以便實施針對性干預,這可能更有利于改善認知功能。

2.5.3 生理方面

有5項研究[9-10,18-20]報道了與生理功能相關結果。曾瑩瑩[10]研究結果顯示,干預組四肢運動功能評分均優(yōu)于對照組評分(t為6.117,4.665,P<0.001),提示通過虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)的干預,能很好地改善病人運動功能。國外研究通過使用任天堂虛擬現(xiàn)實游戲系統(tǒng)中的理療游戲環(huán)節(jié)對重癥病人進行康復干預結果發(fā)現(xiàn),當病人玩電子游戲時,在59%的游戲時長中達到輕度活動水平,在38%的游戲時長中達到中度活動水平[20]。在100次干預中,有12次達到了劇烈運動水平,有6次達到了非常劇烈的運動水平。實施干預后,博格呼吸疲勞評分的中位數(shù)為2(0～4)分,表明病人會有輕度或到中度呼吸疲勞,但未有病人因為疲勞而停止游戲。因此,虛擬現(xiàn)實干預在ICU中實施具有可行性,并可有效帶動身體活動,提高病人活動能力。

在睡眠質(zhì)量方面,Lee等[19]研究結果顯示,干預組報告的主觀睡眠質(zhì)量明顯高于對照組(t=3.34,P=0.002);活動監(jiān)測器評估表明,雖然總睡眠時間和輕度睡眠時間在兩組差異無統(tǒng)計學意義,但干預組清醒時間短(U=-2.61,P=0 .009),深度睡眠時間長(t=2.80,P=0 .008),睡眠效率(t=2.44,P=0 .018)高,且均優(yōu)于對照組。說明虛擬現(xiàn)實干預可改善ICU病人的主觀和客觀睡眠質(zhì)量,但Ong等[18]研究卻未能得到相似結果。PICS的生理功能領域包括了多個方面,就目前來看,虛擬現(xiàn)實對此方面的研究還有待進一步增加,以明確虛擬現(xiàn)實干預的具體效果。

3 討論

3.1 納入文獻的質(zhì)量評價

本系統(tǒng)評價納入10項研究的基線數(shù)據(jù)具有可比性。其中,納入的7項隨機對照試驗研究中,有4項研究[14-15,17,19]為A級,3項研究[9-10,16]為B級。有6項研究[10,14-17,19]報道了隨機分配的具體方法;5項研究[14-17,19]報道了分配隱藏情況;4項研究[9,14-15,19]報道了對研究對象/干預實施者、結局測量者的盲法使用情況;所有文獻數(shù)據(jù)完整,并完全報道數(shù)據(jù);僅1項研究[10]不能確定是否會存在其他來源偏倚。此外,3篇非隨機對照試驗研究得分均在8分及以上。因而,本研究納入的文獻總體質(zhì)量較高。

3.2 虛擬現(xiàn)實技術應用的安全性與可行性

本系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),對入住ICU的重癥病人、轉出ICU病人實施虛擬現(xiàn)實干預均具有安全性和可行性,納入的所有研究均未報道有關使用虛擬現(xiàn)實發(fā)生的不良事件。大部分病人都愿意接受虛擬現(xiàn)實體驗,各研究提供的虛擬現(xiàn)實易于使用,可操作性好,病人對虛擬現(xiàn)實接受度高,能進一步提高護理滿意度[14,21],使用虛擬現(xiàn)實的病人未出現(xiàn)嚴重的眩暈癥狀[15]。僅1項研究[16]報道了暫停干預的原因包括疲勞(50.0%)、極度嗜睡(14.3%)、頭暈(14.3%)、焦慮(14.3% )和意識混亂(7.1%),未見因安全問題而提前中斷虛擬現(xiàn)實干預的相關報道。因此,虛擬現(xiàn)實可作為一種安全、可行的干預方法在臨床應用。

3.3 虛擬現(xiàn)實干預方案各有差異

本研究初步證實,虛擬現(xiàn)實干預對改善病人心理、認知、生理功能具有一定效果,這為PICS的預防及癥狀改善干預帶來積極影響。但從納入研究來看,各研究的干預方案存在差異,所以,虛擬現(xiàn)實干預方案有待進一步完善。虛擬現(xiàn)實干預對PICS相關癥狀的干預效果,由于評估工具不同、表述方式不一,無法將所得數(shù)據(jù)進行合并分析,這可能是因為目前尚未有PICS評估的特異性工具。其次,虛擬現(xiàn)實在重癥病人中的應用尤其是對PICS的癥狀干預仍處于初級探索階段,已開展研究有限,使所獲得數(shù)據(jù)有限而進一步限制數(shù)據(jù)的合并與定量分析。因此,建議在開展大量隨機對照試驗之前,先構建、完善虛擬現(xiàn)實的具體干預方案,包括虛擬現(xiàn)實干預開始時間、干預頻率、持續(xù)時間、為病人提供的具體內(nèi)容等。面臨PICS的多癥狀表現(xiàn),在設計干預方案時應該分別考慮到3個不同的功能層面,設計出完整的一套虛擬現(xiàn)實系統(tǒng),實現(xiàn)對病人進行全方面、整體干預。在特異性工具開發(fā)出來之前,研究者盡量選擇相同工具進行評估,這可能更有利于對干預效果的整體評價。

4 小結

本研究系統(tǒng)評價顯示,虛擬現(xiàn)實應用具有安全性、可行性,且對PICS相關癥狀干預有一定效果,這為臨床預防、管理PICS提供了潛在有效的干預方法。另外,由于納入研究數(shù)量有限、各研究之間的異質(zhì)性,本研究未能定量分析、評價虛擬現(xiàn)實對PICS相關癥狀的干預效果。未來研究還需進一步完善虛擬現(xiàn)實干預方案,開展大樣本隨機對照試驗以進一步驗證結果。