郭雅樂(lè),李軍文,王兆蘭,曾 翔,王 昆

1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川610000;2.成都市第一人民醫(yī)院/成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院;3.成都醫(yī)學(xué)院

腦卒中是一類嚴(yán)重的腦血管疾病,有較高的發(fā)病率和致殘率[1]。腦卒中急重癥病人常并發(fā)吞咽功能障礙或者意識(shí)障礙,無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食,營(yíng)養(yǎng)攝入困難,因此這部分病人往往會(huì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是腦卒中伴吞咽功能障礙或意識(shí)障礙病人首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑[3],與腸外營(yíng)養(yǎng)相比,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合病人的生理特點(diǎn)[4],如果早期給予病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,可改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)病人康復(fù)。但是,腦卒中病人由于神經(jīng)功能受損,機(jī)體處于高代謝狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)攝入不足以及免疫力低下,對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受度也不同,過(guò)高濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可引發(fā)腸道相關(guān)并發(fā)癥[5]。而序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是采用短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑逐步過(guò)渡到整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑,相較于常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)逐步遞進(jìn)的過(guò)程,可以讓病人更好地適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),提高病人的營(yíng)養(yǎng)水平,同時(shí)也可以避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究就序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腦卒中病人的營(yíng)養(yǎng)水平及康復(fù)效果進(jìn)行系統(tǒng)分析,希望可以為臨床腦卒中病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:以英文和中文發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。2)研究對(duì)象:符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]或者是世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的確診標(biāo)準(zhǔn)[8],并且通過(guò)CT或核磁共振成像(MRI)確診,處于急性期的重癥腦卒中病人;吞咽功能使用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分≥3級(jí),或者是有意識(shí)障礙的病人,需要使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。3)干預(yù)措施:觀察組采用序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持。4)結(jié)局指標(biāo):營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)主要是前清蛋白(PA)、血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb);康復(fù)效果指標(biāo)主要包括美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、肺部感染、腸道感染、尿路感染以及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);2)無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn);3)不能提取有關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn);4)多次發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase等中英文數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合。中文檢索詞為:“卒中”“腦卒中”“腦出血”“腦梗死”“缺血性腦卒中”“中風(fēng)”;“序貫支持”“序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”等,英文檢索詞為:“stroke”“strokes”“cerebrovascul accident”“cerebrovascul apoplexy”;“sequential enteral nutrition”“sequential support”“procedural nutrition therapy”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員獨(dú)立對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和資料提取,在此過(guò)程中如果有任何疑問(wèn)或者是意見(jiàn)不一致就咨詢第3方的意見(jiàn)。資料提取內(nèi)容主要包括作者、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、干預(yù)措施、觀察組和對(duì)照組病例數(shù)、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行[9]。該量表主要評(píng)估了7個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域:隨機(jī)序列的生成、分配計(jì)劃的隱蔽、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、結(jié)果的選擇性報(bào)告和其他偏倚來(lái)源。所有文獻(xiàn)均針對(duì)這7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用RevMan 5.3對(duì)已經(jīng)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,同時(shí)對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。P>0.1且I2<50%的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量;若P≤0.1且I2≥50%,表明各研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。定量資料采用均方差(MD)作為效應(yīng)指標(biāo),對(duì)于二分類變量,用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)值作為效應(yīng)指標(biāo)。對(duì)于測(cè)量結(jié)果進(jìn)行Meta分析,并使用95%置信區(qū)間(CI)進(jìn)行區(qū)間估計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)902篇,篩選后納入文獻(xiàn)12篇[10-21],樣本量共1 103例,其中觀察組556例,對(duì)照組547例,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。所有文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)研究者發(fā)表,納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12項(xiàng)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),其中8項(xiàng)使用了特定的隨機(jī)方法,有6項(xiàng)使用了隨機(jī)數(shù)字表法,還有2項(xiàng)根據(jù)入院的順序進(jìn)行隨機(jī)。所有納入的文獻(xiàn)都沒(méi)有提到隨機(jī)分配的隱蔽性,也沒(méi)有提到盲法。所有文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整且均未報(bào)道其他偏倚。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)比例圖見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)比例圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)

有6項(xiàng)研究[10,14-15,17,19,21]報(bào)道了前清蛋白水平,其中觀察組288例,對(duì)照組277例。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=97%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,觀察組病人前清蛋白水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=35.28,95%CI(15.30,55.27),P=0.000 5];敏感性分析結(jié)果顯示異質(zhì)性來(lái)源于韓琳等[19]和李綱[21]的研究,剔除這2項(xiàng)研究后各研究間異質(zhì)性減小(P=0.50,I2=0%),差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=32.10,95%CI(24.78,39.42),Z=8.60,P<0.000 01]。見(jiàn)表2。

表2 Meta分析結(jié)果

有10項(xiàng)研究[10,12-17,19-21]報(bào)道了血清清蛋白水平,其中觀察組468例,對(duì)照組460例。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=98%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,觀察組血清清蛋白水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.87,95%CI(6.52,7.23),P<0.000 1]。敏感性分析顯示逐一剔除文獻(xiàn)后I2值變化不大,見(jiàn)表2。

有9項(xiàng)研究[10,12-17,19-20]報(bào)道了血紅蛋白水平,其中觀察組423例,對(duì)照組415例。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.09,I2=42%),采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,觀察組病人血紅蛋白水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.91,95%CI(8.34,9.48),P<0.000 01],見(jiàn)表2。

2.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)分

3項(xiàng)研究[14,18-19]報(bào)道了NIHSS評(píng)分,其中觀察組128例,對(duì)照組125例。各研究間異質(zhì)性較大(P=0.007,I2=80%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.75,95%CI(-4.53,-0.97),P=0.002];敏感性分析結(jié)果顯示異質(zhì)性主要來(lái)源于范雋韻等[14]的研究,剔除該文獻(xiàn)后,各研究間異質(zhì)性減小(P=0.28,I2=14%),觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.73,95%CI(-4.64,-2.82),Z=9.53,P<0.001],見(jiàn)表2。

2.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

9項(xiàng)研究[10-14,16,18-19,21]報(bào)道了肺部感染發(fā)生率,其中觀察組408例,對(duì)照組399例。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.99,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.50,95%CI(0.34,0.73),P=0.000 3],見(jiàn)表2。

7項(xiàng)研究[10-11,13,16,18,20-21]報(bào)道了腸道感染情況,其中觀察組323例,對(duì)照組321例。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.99,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,觀察組腸道感染發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.43,95%CI(0.26,0.72),P=0.001],見(jiàn)表2。

8項(xiàng)研究[10-11,13,16,18-21]報(bào)道了尿路感染情況,觀察組371例,對(duì)照組369例。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.99,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,觀察組尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.43,95%CI(0.24,0.77),P=0.000 5],見(jiàn)表2。

7項(xiàng)研究[12,14-15,17-19,21]報(bào)道了腸道并發(fā)癥情況,其中觀察組326例,對(duì)照組318例。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.94,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,觀察組腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.42,95%CI(0.31,0.57),P<0.000 01],見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況的影響

腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙和意識(shí)障礙會(huì)嚴(yán)重影響病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入,增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[22]。早期對(duì)病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,但由于病人在應(yīng)激作用下機(jī)體處于高代謝狀態(tài),免疫功能受到抑制,腸道黏膜對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收也會(huì)受到影響,過(guò)高濃度的營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)胃腸道的刺激較大,不利于吸收[23]。序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是先對(duì)病人采用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,再逐步過(guò)渡到整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,這樣能使腸道逐步適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),提高耐受。本研究結(jié)果顯示,采用序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人能夠提高機(jī)體的前清蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白的含量,這與王玉果等[24]的研究結(jié)果一致,并且還發(fā)現(xiàn)采用免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可升高機(jī)體的免疫球蛋白,從而增強(qiáng)免疫力。因此,在臨床工作中可以選擇應(yīng)用序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)改善腦卒中病人的營(yíng)養(yǎng)水平。

3.2 序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腦卒中病人神經(jīng)功能的影響

研究表明,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與多種因素有關(guān),包括吞咽困難、意識(shí)障礙以及認(rèn)知功能受損,同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良又參與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制[25]。神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重的病人,營(yíng)養(yǎng)支持的效果就越差,早期選擇適合的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于病人的神經(jīng)功能康復(fù)有很重要的意義[26]。本Meta分析結(jié)果也顯示,序貫營(yíng)養(yǎng)支持可以使腦卒中病人NIHSS評(píng)分降低,這與吳金平等[27-28]的研究結(jié)果一致,說(shuō)明在一定程度上是有利于病人神經(jīng)功能改善的。

3.3 序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腦卒中病人并發(fā)癥的影響

腦卒中病人由于吞咽困難容易發(fā)生誤吸和吸入性肺炎,再加上身體活動(dòng)受限也增加了發(fā)生胃腸道感染和尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[29]。除此之外,老年腦卒中病人對(duì)于整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑耐受性較差,常常會(huì)發(fā)生腹瀉、嘔吐、胃出血等胃腸道并發(fā)癥[30]。序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是由短肽型制劑逐步過(guò)渡到整蛋白型制劑,一定程度上減少了對(duì)腸道黏膜的刺激,維護(hù)了腸道黏膜的屏障功能,所以能夠減少胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[31]。本Meta分析也顯示,使用序貫營(yíng)養(yǎng)支持的病人感染發(fā)生率比使用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的病人低,因而在臨床工作中可以通過(guò)改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式來(lái)降低并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,采用序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高病人的營(yíng)養(yǎng)水平、改善病人的神經(jīng)功能、降低感染和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但是由于納入的研究都是小樣本研究,并且干預(yù)時(shí)間有所差異,所以合并研究結(jié)果會(huì)受到一定偏倚影響?？偠灾?序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于腦卒中病人康復(fù),所以,希望在未來(lái)的臨床工作中能夠更加有效的利用,并且開(kāi)展更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的研究來(lái)進(jìn)行證實(shí)。

(本文無(wú)利益沖突)