熊宇欣,鐘 琴

江西中醫(yī)藥大學護理學院,江西330004

肩關(guān)節(jié)周圍炎是骨科臨床常見疾病,又稱肩周炎,是指因肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織出現(xiàn)退行性、非特異性病變導致炎癥而引發(fā)的以肩關(guān)節(jié)不同部位疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]。中醫(yī)稱為“凝肩”“五十肩”“凍結(jié)肩”“漏風肩”,屬“痹癥”范疇。此病好發(fā)于中老年人,40歲以上的婦女更容易發(fā)病[2],該病病程長,長期疼痛,易導致病人產(chǎn)生情緒變化,出現(xiàn)失眠癥狀,對病人的日?；顒雍凸ぷ骶杏绊慬3],因此,對這種疾病進行治療至關(guān)重要。目前,中醫(yī)治療肩周炎的方法主要有針灸、推拿、小針刀、穴位貼敷、手法松解等。穴位貼敷作為最常見的中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一,通過透皮給藥,可以避免肝首過效應和對胃腸道的刺激,提高生物利用度;刺激激活皮膚免疫系統(tǒng),起到保護性防御的作用;調(diào)節(jié)神經(jīng)-炎癥機制,減少病變組織內(nèi)炎性物質(zhì)的釋放[4]。穴位貼敷與肩周炎傳統(tǒng)療法(封閉、針灸、理療、小針刀等)相比,藥力可直達病灶,藥物釋放時間長,毒副作用少[5],操作簡便,病人順應性較高,禁忌證少,受眾范圍廣[6]。近年來,穴位貼敷受到較多研究者關(guān)注,將穴位貼敷運用于肩周炎的綜合治療中,其臨床療效未形成公認結(jié)論,仍需進一步證實[7-8]。因此,本研究對針灸推拿結(jié)合穴位貼敷干預肩周炎臨床療效進行Meta分析,為肩周炎的臨床干預方案提供最佳證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型

穴位貼敷干預肩周炎病人臨床療效的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),語言為中英文。

1.1.2 研究對象

不限定病人的年齡、性別、種族,符合肩周炎病人診斷標準。

1.1.3 干預措施

對照組采用針灸或推拿進行治療,試驗組在對照組(針灸或推拿)基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷進行治療。

1.1.4 結(jié)局指標

主要結(jié)局指標:1)總有效率;2)疼痛情況,采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)。次要結(jié)局指標:1)肩關(guān)節(jié)功能,采用肩關(guān)節(jié)功能評分量表(Constant-Murley Scale,CMS);2)自理能力,采用日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living,ADL)。

1.2 文獻排除標準

1)結(jié)局指標不明確或數(shù)據(jù)描述不詳?shù)奈墨I;2)對照組含針灸或推拿外的其他輔助療法;3)重復發(fā)表的文獻;4)無法獲取全文的文獻;5)偏倚風險高的文獻。

1.3 文獻檢索策略

1)數(shù)據(jù)庫選擇:中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、EBSCO。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年9月。2)檢索策略:中文檢索策略為(穴位貼敷 OR 膏 OR 貼 OR 貼敷 OR 中藥外敷 OR 天灸OR 發(fā)泡灸 OR 冷灸)AND(肩周炎 OR 肩關(guān)節(jié)周圍炎 OR 凝肩 OR 五十肩 OR 凍結(jié)肩 OR 漏肩風);英文檢索策略為(traditional Chinese medicine acupoint sticking therap OR point-application OR acupoint sticking OR acupoint application therapy OR herbal patch OR acupoint application OR acupoint plaster OR drug application)AND(periarthritis of shoulder OR frozen shoulder OR scapulohumeral periarthritis)。

1.4 文獻篩選及資料提取

1)文獻篩選:由2名受過系統(tǒng)培訓的研究者按照文獻納入與排除標準在NoteExpress軟件中進行獨立篩選;如遇到任何分歧則通過第3名研究員討論解決。首先排除重復文獻,對于重復文獻,選擇最全面的文獻,然后閱讀文題、摘要及全文,確定最終納入進行Meta分析的文獻。2)資料提取:根據(jù)文獻內(nèi)容制訂標準化列表進行資料提取,在每個納入的研究中提取作者、發(fā)表時間、研究地區(qū)、樣本量、病人信息、干預措施、干預時間、結(jié)局指標信息。2名研究人員對所提取資料進行認真核查,完善資料提取列表。

1.5 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的“對干預性研究進行系統(tǒng)評價的Cochrane手冊5.1.0版”風險偏倚評估工具[9]進行質(zhì)量評價,包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對象及干預者實施盲法、結(jié)果測評者實施盲法、結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果的可能性、其他方面的偏倚來源。由2名研究人員對每篇文獻分別進行獨立評價,針對每個評價項目做出風險評估,最終對文獻進行評級。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4和StataSE 16.0軟件進行Meta分析。統(tǒng)計量以95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示效應水平,二分類變量(總有效率)使用比值比(odds ratio,OR)表示,連續(xù)性變量(VAS評分、CMS評分、ADL評分)使用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)表示。各研究間需進行異質(zhì)性檢驗,用P值和I2值表示,若P>0.1且I2<50%,則表明異質(zhì)性較小,采用固定效應模型進行分析;否則采用隨機效應模型進行分析。同時通過Begg′s檢驗評價文獻是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究初步檢索共獲得相關(guān)文獻2 300篇,其中,中文文獻2 079篇,英文文獻221篇。導入NoteExpress軟件排除重復文獻后獲得1 451篇。由2名研究員閱讀文題、摘要、全文后,依據(jù)文獻納入與排除標準,共剔除1 442篇文獻,最終納入9篇文獻[10-18]進行統(tǒng)計分析,均為中文文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入分析的9項研究[10-18]樣本量為30～150例,共746例病人,其中試驗組376例,對照組370例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價

采用Cochrane風險偏倚評估工具對納入的9項研究[10-18]進行評價,8項研究[10,12-18]給出了使用隨機分組方法,1項研究[14]說明了失訪與退出情況,9項研究[10-18]結(jié)局指標數(shù)據(jù)均完整,9項研究[10-18]均未描述具體分配隱藏方法和測評者盲法,但均表明兩組的基線資料具有可比性。9項研究方法學質(zhì)量評價均為B級,總體質(zhì)量中等。納入研究的方法學質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 穴位貼敷對肩周炎病人總有效率的影響

納入的9項研究[10-18]均報道了總有效率,共計746例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.99,I2=0%,故采用固定效應模型進行分析,Meta分析結(jié)果顯示:試驗組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[OR=4.71,95%CI(2.66,8.35),P<0.01]。結(jié)果見圖3。

圖3 兩組干預后總有效率比較的Meta分析

2.4.2 穴位貼敷對肩周炎病人疼痛的影響

7項研究[10,12-17]采用VAS評定疼痛情況,共計656例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.34,I2=12%,采用固定效應模型進行分析,Meta分析結(jié)果顯示:試驗組對疼痛情況的改善優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.02,95%CI(-1.16,-0.88),P<0.01]。結(jié)果見圖4。

圖4 兩組干預后VAS評分比較的Meta分析

2.4.3 穴位貼敷對肩周炎病人肩關(guān)節(jié)功能的影響

3項研究[10,13-14]采用CMS評分評定肩關(guān)節(jié)功能,共計309例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.16,I2=46%,故采用固定效應模型進行分析,Meta分析結(jié)果顯示:試驗組肩關(guān)節(jié)功能改善程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=6.61,95%CI(5.55,7.67),P<0.01]。

2.4.4 穴位貼敷對肩周炎病人自理能力的影響

3項研究[12-13,15]采用ADL評分評定自理能力,共計239例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.96,I2=0%,故采用固定效應模型進行分析,Meta分析結(jié)果顯示:試驗組自理能力優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=4.17,95%CI(2.94,5.40),P<0.01]。

2.5 發(fā)表偏倚

以總有效率作為結(jié)局指標的9項研究[10-18]觀察發(fā)表偏倚。采用Begg′s法對總有效率進行發(fā)表偏倚的定量檢驗,Begg′s檢驗結(jié)果為P=0.175(>0.05),表明本研究所納入的文獻存在發(fā)表偏倚的可能性較小。結(jié)果見圖5。

圖5 總有效率的Begg′s檢驗圖

3 討論

3.1 納入文獻的質(zhì)量評價

本項Meta分析共納入9篇[10-18]文獻,均為中文文獻,采用Cochrane風險偏倚評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評價,結(jié)果均為B級,總體質(zhì)量中等。8項研究[10,12-18]均報告了隨機分組方法、數(shù)據(jù)結(jié)果完整,1項研究[14]說明了失訪與退出情況,所有研究均比較了試驗組和對照組的年齡、性別等基線資料,結(jié)果均顯示兩組基線可比(P>0.05)。由于多數(shù)研究未闡述是否對結(jié)果測評者實施盲法,可能存在測量偏倚,希望后續(xù)相關(guān)研究在測量者盲法上進一步提高嚴謹性。

3.2 中藥穴位貼敷干預對肩周炎臨床療效的影響

目前,肩周炎的病因尚未完全明確,相關(guān)研究表明,糖尿病、Dupuytren綜合征、甲狀腺疾病等是其危險因素[19-20]。中醫(yī)認為肩周炎是經(jīng)絡(luò)痹阻、勞損積累、將息失宜、精氣虧損所致[21],其病機為經(jīng)筋病變。研究表明,肩周炎發(fā)病前期以疼痛為主,夜間尤甚,肩關(guān)節(jié)活動受限,加之病人對此病認知缺乏,容易導致疾病遷延不愈,嚴重影響病人的工作和生活質(zhì)量[22]。對此,西醫(yī)治療主要采用物理療法、運動療法以及應用非甾體類抗炎藥幫助病人緩解癥狀。與西醫(yī)相比,中醫(yī)在肩周炎的治療中具有獨特優(yōu)勢[23]。中醫(yī)治療肩周炎的常規(guī)療法為針灸推拿,但研究表明,單純的針灸或推拿治療肩周炎效果不理想,聯(lián)合其他的中醫(yī)療法可以增強臨床療效[24]。穴位貼敷是一種常見的中醫(yī)輔助療法,以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學為理論依據(jù),將藥物制成膏劑貼敷在相應穴位,通過皮膚進行吸收,達到治療疾病的效果。朱衛(wèi)豐等[4,25]的研究表明,穴位貼敷可以通過腧穴、經(jīng)絡(luò)、皮膚、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)等作用途徑幫助病人有效減輕疼痛,綜合改善肩關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。

本研究納入的文獻中常用穴位為肩髃、肩貞、肩髎、肩前,均散布于肩關(guān)節(jié)周圍。肩髃穴屬手陽明大腸經(jīng),肩貞穴屬手太陽小腸經(jīng),肩髎穴屬手少陽三焦經(jīng),肩前穴屬奇穴,刺激此類穴位可治療肩胛疼痛、手臂不舉,肩臂痛,肩關(guān)節(jié)周圍炎;通過穴位貼敷刺激穴位可達到疏經(jīng)通絡(luò)、散瘀止痛、行氣活血之效,其作用機制為藥物經(jīng)皮滲入,大大增強局部藥物的濃度[26],對穴位產(chǎn)生刺激作用,從而激發(fā)經(jīng)氣,調(diào)動經(jīng)脈,增加疏通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛的作用。

本Meta分析共納入9項研究[10-18],有4個結(jié)局指標,即總有效率、VAS評分、CMS評分、ADL評分,對其進行分析,結(jié)果顯示各合并效應量結(jié)果均具有統(tǒng)計學意義,表明穴位貼敷干預可提高總有效率,減輕肩關(guān)節(jié)疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能,提高病人生活質(zhì)量,與王壽強等[6,27]研究結(jié)果一致,進一步證實穴位貼敷干預肩周炎療效的有效性。

3.3 本研究的局限性與展望

本研究尚存在一定的局限性,首先,本研究僅檢索了中英文文獻,納入的研究均為中文文獻,可能存在發(fā)表偏倚;其次,研究未闡述是否對結(jié)果測評者實施盲法,存在測量偏倚的可能;另外,納入的研究對安全性的描述較少,僅有孫瑋辰[14]對病人的依從性有所描述;最后,納入樣本量較少,且研究中心均在國內(nèi),可概括性低。建議在今后的相關(guān)試驗研究中,研究者可以在隨機序列產(chǎn)生、盲法控制等方面進一步完善,開展多中心三盲的臨床研究,記錄穴位貼敷與針灸(推拿)在肩周炎病人治療過程中的不良反應及依從性,以期為臨床實踐操作提供更好的循證證據(jù)。