敖 博，巖溫香，鄧瑞珍

（昆明理工大學(xué)，云南 昆明 650000）

隨著21 世紀(jì)敘事醫(yī)學(xué)的快速推進(jìn)，反思性寫作（reflective writing）已發(fā)展成為全球高等醫(yī)學(xué)教育中的一項(xiàng)重要教學(xué)策略。它最早應(yīng)用于教育學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)等重視職業(yè)導(dǎo)向的學(xué)科，后被引入到臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等重視臨床反思性實(shí)踐的學(xué)科中[1-2]。對于醫(yī)學(xué)生而言，反思性寫作是將難以評判的反思性思維“有形化”的記錄載體，將不易發(fā)覺的情感“可視化”的有效手段，有助于以更客觀的視角對醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)現(xiàn)狀進(jìn)行再次審視，從而更安全有效地開展臨床實(shí)踐活動(dòng)，同時(shí)能夠督促其自我反思并促進(jìn)師生對話，故在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得以廣泛地實(shí)踐[3-5]。本文通過對反思性寫作進(jìn)行論述，為我國護(hù)理實(shí)踐教學(xué)提供可借鑒的策略。

1 基本概念

1.1 反思性思維反思性思維（reflective thinking）是思維的自我思維，可理解為“對思維的思維”。反思性思維的概念最早是由美國教育哲學(xué)家約翰·杜威[6]在其著作《我們?nèi)绾嗡季S》中提出，指個(gè)體對于信念或假設(shè)性的知識(shí)，按照其所依據(jù)的基礎(chǔ)和進(jìn)一步導(dǎo)出的結(jié)論，所進(jìn)行的主動(dòng)、持續(xù)和周密的思考。他認(rèn)為，反思性思維讓學(xué)習(xí)者從不同的角度看待事物并賦予它們不同的價(jià)值，但并不是所有的知識(shí)都可以清楚地表達(dá)出來，如部分知識(shí)具有自發(fā)性、模糊性、隱蔽性等特點(diǎn)[7]。醫(yī)學(xué)是一門不確定的科學(xué)，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中難免面臨著大量涉及“默會(huì)知識(shí)”或“常規(guī)判斷”[8]的情況，如知情告知、安寧療護(hù)、過度醫(yī)療、放棄治療、診療倫理以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配等倫理問題。而這些由醫(yī)學(xué)發(fā)展所帶來的不確定性和非技術(shù)性的倫理困境往往沒有統(tǒng)一、正確的答案或標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)生只能借助實(shí)際的經(jīng)歷，不斷錘煉自身的反思性思維。

1.2 反思性寫作反思性寫作是一個(gè)了解自我的寫作過程，其本質(zhì)是一種反思活動(dòng)，促使反思者覺察到某個(gè)影響或改變自身人生軌跡的事件，并試圖去理解這個(gè)事件是如何影響或改變自己，最終在寫作中對實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行深刻反思，識(shí)別內(nèi)在需求并形成準(zhǔn)確形象，以達(dá)到從專業(yè)經(jīng)歷中再次學(xué)習(xí)的目的[9]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，反思性寫作是在描述一個(gè)與疾病有關(guān)的場景、事件、互動(dòng)、想法或記憶的基礎(chǔ)上加入自己的情緒、情感、思想或自我生活投射的一種分析型寫作形式，也是一個(gè)發(fā)現(xiàn)潛在的自我、審視內(nèi)心的自我、剖析深層次的自我的過程[3]。反思性寫作有助于醫(yī)學(xué)生直面最真實(shí)的自己，并在后續(xù)的實(shí)踐過程中不斷改進(jìn)。

2 反思性寫作中經(jīng)典反思模型

經(jīng)典反思模型具有抽象化、步驟化和構(gòu)架化的特征[10-11]，可以幫助醫(yī)學(xué)生有目標(biāo)地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有層次地展現(xiàn)自我，為師生提供了良好的反饋指導(dǎo)框架，有益于學(xué)生與教師之間借助書面溝通實(shí)現(xiàn)有效對話[12]。常用的經(jīng)典模型包括以下三種。

2.1 吉布斯反思循環(huán)圈吉布斯反思循環(huán)圈（Gibbs’Reflective Cycle）是由英國牛津大學(xué)格雷厄姆·吉布斯[13]于1988 年開發(fā)的具有循環(huán)性的經(jīng)驗(yàn)檢查框架。該模型旨在幫助個(gè)體從過往經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)和反思，包括描述、感受、評估、分析、結(jié)論以及行動(dòng)計(jì)劃6 個(gè)部分。研究[14-15]表明，將反思循環(huán)圈應(yīng)用于實(shí)習(xí)期醫(yī)學(xué)生撰寫實(shí)習(xí)日志，有助于培養(yǎng)其評判性思維能力，提升其臨床實(shí)踐綜合能力。除此之外，相關(guān)研究[16]發(fā)現(xiàn)，基于反思循環(huán)圈的反思性寫作更注重對問題產(chǎn)生循證意識(shí)，學(xué)習(xí)者在進(jìn)一步探究問題過程中總結(jié)形成新的認(rèn)知，并制訂未來行動(dòng)計(jì)劃。

2.2 Bass 整體反思模型Bass 整體反思模型（Bass Model of Holistic Reflection）由Bass 等[17]構(gòu)建，簡稱為Bass 模型。從整體來看，該模型由6 個(gè)部分組成，依次嵌入一個(gè)圓形整體，從而整合為一個(gè)完整的循環(huán)。Bass 模型的框架包含自我覺察、描述、反思、評判性反思、反射和反射性實(shí)踐6 個(gè)階段，旨在創(chuàng)造以學(xué)習(xí)者為中心的環(huán)境，幫助學(xué)習(xí)者在完整的學(xué)習(xí)周期中實(shí)現(xiàn)整體反思實(shí)踐。Sweet 等[18]將Bass 模型引入助產(chǎn)學(xué)生的教學(xué)活動(dòng)中，采用了一系列綜合學(xué)習(xí)策略，包括講故事、深度傾聽、創(chuàng)造性敘述和批判性反思對話，提高了助產(chǎn)學(xué)生的參與度、自我意識(shí)、內(nèi)在動(dòng)機(jī)和個(gè)人學(xué)習(xí)水平。該研究也發(fā)現(xiàn)，Bass 模型不僅能夠在認(rèn)知層面促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行深度批判性反思，且在信念層面強(qiáng)化了學(xué)生對助產(chǎn)士身份的認(rèn)同感，而在行為層面上，它能夠幫助學(xué)生有效提升反思實(shí)踐能力。

2.3 漢密爾頓四階段反思模型Hamilton 等[19]于2007 年提出一種極簡化的四階段反思模型。該模型只有描述、理由、效果和實(shí)際意義4 個(gè)階段，漢密爾頓為進(jìn)一步促進(jìn)個(gè)體反思，在該模型基礎(chǔ)上提出反思性寫作指導(dǎo)線索，由英文“教育”（EDUCATE）一詞的首字母構(gòu)成，即事件（E）、展示（D）、理解（U）、捕捉（C）、適應(yīng)（A）、談?wù)摚═）及評價(jià)（E）。研究[20]發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)者應(yīng)用漢密爾頓四階段反思模型完成個(gè)人反思日志后，需將該反思日志與4P 法則聯(lián)系并對應(yīng)起來，即優(yōu)先考慮人（prioritise）、有效實(shí)踐（practise）、保持安全（preserve）、促進(jìn)專業(yè)精神和信任（promote），從而實(shí)現(xiàn)反思的主體性、有效性、實(shí)踐性和超越性，幫助寫作者分別從不同階段不同方面進(jìn)行思考，因而相較于其他模型，漢密爾頓四階段反思模型稍顯復(fù)雜。研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)齡往往與模型復(fù)雜度有關(guān)，而學(xué)齡大的醫(yī)學(xué)生更傾向于選擇簡單的模型[21]。綜上所述，反思模型的復(fù)雜度因開發(fā)者、研究者、使用者的需求不同而具有選擇性。

3 反思性寫作測評工具

3.1 卡特助產(chǎn)評判性思維反思評價(jià)量表Carter 等[22]于2017 年開發(fā)了卡特助產(chǎn)評判性思維反思評價(jià)量表（Carter Assessment of Critical Thinking in Midwifery Reflection，CACTiM），該量表由探究背景、推理調(diào)查和自我評價(jià)3 個(gè)維度組成，其Cronbach’sα系數(shù)分別是0.91、0.90和0.78。量表在反思性寫作和批判性思維之間起到有效關(guān)聯(lián)和協(xié)同作用，具有促進(jìn)性、反思性和雙向性3 個(gè)基本特征：①促進(jìn)性主要體現(xiàn)在認(rèn)知層面，即督促寫作者自省自評，優(yōu)化和補(bǔ)齊事件的邏輯安排，以提高重復(fù)事件的質(zhì)量與效果，促進(jìn)其評判性思維能力發(fā)展；②反思性體現(xiàn)在行為層面，即鼓勵(lì)寫作者（助產(chǎn)實(shí)習(xí)生、預(yù)注冊助產(chǎn)士、助產(chǎn)士等）在實(shí)踐中進(jìn)行更深入的思考和反思，強(qiáng)化其臨床決策力；③雙向性體現(xiàn)在角色方面，不僅對于助產(chǎn)學(xué)生起到反思作用，對助產(chǎn)學(xué)專任教師和臨床帶教老師同樣起到反思作用。該量表采用Likert 5 級(jí)評分法（從“完全不符合”到“在很大程度上符合”分別計(jì)1～5 分）。該量表的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下4 個(gè)方面：①能夠增強(qiáng)助產(chǎn)學(xué)生及助產(chǎn)士對批判性思維應(yīng)用的理解，進(jìn)而提高技能；②適合在形成性評價(jià)和終結(jié)性評價(jià)中對批判性思維的發(fā)展進(jìn)行縱向測量；③應(yīng)用在助產(chǎn)實(shí)踐中，可鼓勵(lì)寫作者更深入地思考自身行為，并加強(qiáng)臨床決策；④可用于測試帶教的教學(xué)能力、指導(dǎo)學(xué)習(xí)能力，同時(shí)能夠發(fā)展學(xué)生的批判性思維。但該量表目前僅在護(hù)理和助產(chǎn)群體中有所應(yīng)用，尚且需要大樣本的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證其穩(wěn)定性。

3.2 5R 反思性寫作量表5R 反思寫作量表（5Rs Reflective Writing Scale）由Bain 等[23]開發(fā)，可用以評價(jià)反思水平。該量表源于5R 模型，采用層次化維度設(shè)計(jì)，分別由R1～R5五個(gè)等級(jí)組成。R 代表反思水平，由低到高逐級(jí)提升，R5 為最高水平的反思寫作能力。5R分別是指：報(bào)告（reporting）即對情況、事件或問題的描述；反應(yīng)（responding）即對情況、事件或問題的情緒或個(gè)人反應(yīng)；相關(guān)（relating）即對情況、事件、問題的理解以及如何相關(guān)；推理（reasoning）即對情況、事件或問題的探索、詢問或解釋；重建（reconstructing）即根據(jù)對情況、事件或問題的合理理解，重建得出結(jié)論并制訂未來的行動(dòng)計(jì)劃。Judith等[24]應(yīng)用5R反思寫作量表分析醫(yī)學(xué)生撰寫的96 篇反思性日志，探究在情景模擬到臨床實(shí)踐過程中醫(yī)學(xué)生反思水平的演變，并分析醫(yī)學(xué)生在三個(gè)不同時(shí)期反思性思維的呈現(xiàn)過程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生反思實(shí)踐是一個(gè)從模擬經(jīng)驗(yàn)期過渡到臨床實(shí)踐期的迭代過程，在臨床實(shí)踐期中可獲得最高水平的反思。由此看來，該量表不僅為反思性寫作的評價(jià)提供一個(gè)可供參考的框架，還有助于反思者通過層次分析區(qū)分策略反思和分析反思，即前者表現(xiàn)為個(gè)體對反思的低層次陳述，后者則表現(xiàn)為個(gè)體對反思的高層次探討。

4 國外反思性寫作在護(hù)理實(shí)踐教學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

4.1 用于評判性思維和臨床決策力的培養(yǎng)臨床實(shí)踐教學(xué)具有“不斷在實(shí)踐中反思，在反思中糾正，在糾正中成長”的特點(diǎn)，反思性寫作對醫(yī)學(xué)生個(gè)人發(fā)展和專業(yè)發(fā)展均有促進(jìn)作用。相關(guān)研究[25-27]發(fā)現(xiàn)，反思性寫作最重視臨床推理和決策力的培養(yǎng)，有助于醫(yī)學(xué)生達(dá)到直面專業(yè)困境，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的目的。但在寫作過程中，反思性思維是影響寫作者從過往知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)中加強(qiáng)學(xué)習(xí)技能的關(guān)鍵，因?yàn)樗馕吨鴮懽髡咝枰匦逻x擇視角和方式，判斷自身是否有意愿和（或）是否有能力做出改變[28]。對于寫作者而言，是否能系統(tǒng)地使用書面語言進(jìn)行邏輯構(gòu)建是反思性寫作的關(guān)鍵，其反思性寫作能力也是評價(jià)和衡量醫(yī)學(xué)生評判性思維能力的理想媒介[17]。Kennison[29]認(rèn)為有意義的反思發(fā)生在有意義的經(jīng)驗(yàn)上時(shí)最有利于評判性思維能力的培養(yǎng)。Tashiro 等[25]研究表明，護(hù)生對自己在臨床實(shí)習(xí)環(huán)境中的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行反思，可以發(fā)展評判性思維能力、培養(yǎng)自我意識(shí)和理解能力的同時(shí)，提高臨床實(shí)踐水平。Naber等[30]的研究亦支持上述觀點(diǎn)，反思性寫作可有效促進(jìn)護(hù)生的評判性思維和臨床決策力的發(fā)展，并能幫助他們在開展復(fù)雜的護(hù)理活動(dòng)前做好必要的準(zhǔn)備。對于評價(jià)者而言，帶教老師指導(dǎo)反思性寫作的過程本身可以視為一種反思活動(dòng)，可應(yīng)用于不同環(huán)境下的臨床判斷，如醫(yī)院見習(xí)、模擬教室、案例研究或虛擬模擬等[17]。綜上所述，醫(yī)學(xué)教育者可以將反思性寫作視作一種主動(dòng)學(xué)習(xí)策略，培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維和臨床決策力，以促進(jìn)臨床實(shí)踐安全[31]。

4.2 用于職業(yè)角色強(qiáng)化和人際關(guān)系維護(hù)反思性寫作具有敘述型、描述型、解釋型和討論型等多種體裁，不同類型的寫作產(chǎn)生的效果也有所不同[32]。Cronin等[33]提出詩歌體裁的反思性寫作有助于醫(yī)學(xué)生表達(dá)個(gè)人復(fù)雜情感以及提高應(yīng)對職業(yè)角色模糊時(shí)的能力，而Coleman 等[10]發(fā)現(xiàn)詩歌形式的反思性寫作能幫助醫(yī)學(xué)生表達(dá)自由、抒發(fā)情懷，也有助于他們和病人建立更緊密的聯(lián)系。此外，反思性寫作還可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對社會(huì)角色及職業(yè)責(zé)任的意識(shí)[34-35]。Webster[36]探究結(jié)構(gòu)化反思性寫作時(shí)發(fā)現(xiàn)，寫作者通過反思一個(gè)影響自身實(shí)踐的關(guān)鍵事件，再將吉布斯反思循環(huán)圈應(yīng)用到寫作中，最后在反思性實(shí)踐中與癌癥家屬實(shí)現(xiàn)“親密”關(guān)系建立的過程可以讓寫作者獲得更多的洞察力，更客觀地構(gòu)建思想和回憶。醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中往往存在缺乏應(yīng)有的信心、難以為病人辯護(hù)的倫理困境、缺乏樹立道德立場的勇氣以及對誠信實(shí)踐的承諾等問題[37]，而反思性寫作可促進(jìn)醫(yī)學(xué)生積極探索自身與病人在情緒、價(jià)值觀、行為和需求的差異，為與病人及家屬的治療性溝通提供充分的準(zhǔn)備。

4.3 用于師生間溝通質(zhì)量提高和自我反思能力提升國外一項(xiàng)個(gè)案研究[38]發(fā)現(xiàn)，遭受過性侵犯的醫(yī)學(xué)生與教師建立信任穩(wěn)定的師生關(guān)系后，能夠通過反思性寫作的方式與教師進(jìn)行書面對話，從而治愈自己的內(nèi)心創(chuàng)傷，達(dá)到自我救贖的目的。一項(xiàng)縱向研究[39]顯示，醫(yī)學(xué)生對反思性寫作的態(tài)度和感知能力均呈低水平，接觸醫(yī)學(xué)課程前后的反思性思維水平以及對自我反思方法的理解水平并沒有顯著變化，這說明自我反思能力的發(fā)展并不會(huì)隨著醫(yī)學(xué)生年級(jí)升高而提升，而是需要一定外在干預(yù)才有所提高。教師恰恰是外在干預(yù)中不可缺位的角色，在醫(yī)學(xué)生尚未認(rèn)識(shí)到反思的重要性時(shí)，反思性寫作僅僅具有描述性而不具備反思性，整個(gè)寫作過程會(huì)變得非常困難，但在教師的外在干預(yù)下，不僅能夠幫助學(xué)生從各角度進(jìn)行反思性寫作，可以促進(jìn)學(xué)生自我反思能力的發(fā)展，也有利于師生間高效對話[40]。

5 對我國護(hù)理實(shí)踐教育的啟示

5.1 我國反思性教學(xué)的局限性近年來，我國護(hù)理教育者也逐漸關(guān)注反思性寫作，并將其嘗試性地應(yīng)用于反思性教學(xué)的過程中，包括課堂教學(xué)[41-42]、線上教學(xué)[43]、實(shí)習(xí)教學(xué)[44]等。雖然大多數(shù)研究的方法明確、內(nèi)容詳實(shí)、結(jié)論明確，能夠有力證明反思性寫作提升了學(xué)生的評判性反思能力并對課程效果持有正面評價(jià)，但對于其帶來的長遠(yuǎn)效應(yīng)并未深入開展研究，故而導(dǎo)致我國反思性寫作存在內(nèi)容單一、結(jié)構(gòu)僵化、評價(jià)局限、深刻性不足等問題，特別是參與反思性寫作評價(jià)的教師過于看重“寫作”顯現(xiàn)出來的問題本身，而未深入思考寫作背后的“人”的需求，使得反思性寫作一再被“標(biāo)簽化”，這也是導(dǎo)致我國學(xué)生寫作動(dòng)機(jī)弱、畏難情緒重、體裁單一化、情感表達(dá)不充分、師生間缺乏高效對話的根本原因。

5.2 強(qiáng)化寫作動(dòng)機(jī)，提高師生溝通效率從護(hù)生的角度來看，反思性寫作的初衷是為達(dá)到反思性實(shí)踐的目標(biāo)。然而，對于大多數(shù)護(hù)生而言，反思性寫作本身就是一個(gè)充滿“畏難”的心路歷程，將“反思”轉(zhuǎn)化成“文字”更是一個(gè)困難的過程，主要有以下原因[45]：一是經(jīng)驗(yàn)過少，大部分師生沒有反思性寫作經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致下筆困難；二是語言貧乏，對書面語言的理解運(yùn)用程度不夠熟練，難以用語言表達(dá)自身的感受，導(dǎo)致寫作困難；三是顧慮太多，有些人擔(dān)心別人無法理解自己的感受或不重視自己的想法，也有些人不愿意將自己私人的想法“記錄在案”，導(dǎo)致畏難情緒重；四是缺乏指導(dǎo)，帶教老師本身沒有經(jīng)歷過反思性寫作的訓(xùn)練，無法有效指導(dǎo)學(xué)生反思性寫作。因此，應(yīng)充分借鑒國外醫(yī)學(xué)反思性寫作經(jīng)驗(yàn)，借助寫作訓(xùn)練強(qiáng)化護(hù)生寫作的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，幫助護(hù)生關(guān)注自我思想表達(dá)，促進(jìn)師生間的有意義對話。反思日志、一分鐘寫作、在線論壇、研究論文等反思性寫作練習(xí)形式均有助于醫(yī)學(xué)生抓住表達(dá)自我的機(jī)會(huì)，從而使其積極地、誠實(shí)地、自愿地參與自我反思過程，幫助糾正負(fù)性情緒和錯(cuò)誤認(rèn)知[10,27,46]。教師則可以借助反思性寫作這一媒介，形象地看到護(hù)生對臨床學(xué)習(xí)環(huán)境、師生關(guān)系、教學(xué)管理等方面的真實(shí)描述與自我感受，從而及時(shí)地、主動(dòng)地、嚴(yán)格地查擺問題，追蹤溯源并對流程進(jìn)行優(yōu)化。

5.3 提升評價(jià)能力，改善師生關(guān)系從臨床護(hù)理帶教老師的角度來看，反思日志是護(hù)生反思性寫作最常用的文體之一[43]。然而，部分臨床護(hù)理帶教老師的反思性寫作對話水平高低不同，對反思日志的評價(jià)能力參差不齊。在評判反思日志環(huán)節(jié)，常常存在難以規(guī)范反思日志的構(gòu)架[44]、無法有效評價(jià)寫作內(nèi)容、缺乏專業(yè)指導(dǎo)和反饋能力等問題，直接影響醫(yī)學(xué)生反思實(shí)踐的結(jié)局[47]。因此，為強(qiáng)化帶教老師的反思性寫作評價(jià)水平，應(yīng)先注重培養(yǎng)帶教老師的反思性寫作對話能力，可鼓勵(lì)帶教老師從以下3 個(gè)步驟著手開展：①以“主人翁”的角色投入到反思性活動(dòng)體會(huì)過程中，通過“臨其境”感悟自身內(nèi)外的環(huán)境變化；②以“反思者”的身份分析自身在影響事件中的地位與作用，通過“悟得失”體會(huì)反思過程中的心路歷程；③結(jié)合測評工具和同行分享“雙渠道”對自身的反思性寫作對話能力進(jìn)行綜合評價(jià)，可稱之為“較高低”。高水平的反思性寫作對話能力可提升帶教對學(xué)生反思性學(xué)習(xí)實(shí)踐的敏感度，如對學(xué)生信念層面和心理層面的關(guān)注度，對醫(yī)學(xué)生的反思性寫作行為達(dá)到真正反思實(shí)踐水平的探究程度等[48-49]。除此之外，在帶教具備反思性寫作對話能力后，鼓勵(lì)其運(yùn)用反思性寫作的方法和技巧指導(dǎo)學(xué)生開展反思性寫作，以師生寫作對話的方式促進(jìn)師生雙方的信任關(guān)系，達(dá)到師生反思性能力互推互漲的目的。

6 小結(jié)

護(hù)理學(xué)作為一門以實(shí)踐為主的學(xué)科，反思性寫作在護(hù)理教學(xué)實(shí)踐中起到重要的作用，對護(hù)生臨床反思性實(shí)踐有一定的積極意義。在要求護(hù)生反思的過程中，師生間通過尋找寫作動(dòng)機(jī)，促進(jìn)雙方有效對話，從而為護(hù)理臨床實(shí)踐提供新的教學(xué)反饋途徑和安全保障。