宋偉林 舒麗娜 韓宏景

結(jié)腸癌屬于臨床發(fā)生率較高的消化系統(tǒng)惡性病變,常見發(fā)病部位包括橫結(jié)腸、結(jié)腸回盲部、降結(jié)腸、升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸等, 針對腫瘤病灶未發(fā)生轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌可通過手術(shù)方法切除癌變結(jié)腸段, 但是一旦腫瘤病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移, 不但需要清除癌癥灶段結(jié)腸, 同時還需要配合淋巴結(jié)清掃以保證治療的徹底性［1,2］。開腹手術(shù)在結(jié)腸癌治療中應(yīng)用廣泛, 能夠提高病灶清除率, 但是該術(shù)式存在創(chuàng)傷大以及術(shù)后恢復(fù)慢等缺點, 導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到了一定程度的限制［3］。現(xiàn)階段, 臨床關(guān)于腹腔鏡手術(shù)在結(jié)腸癌治療中的安全性仍然存在一定的爭議, 包括是否能夠使病灶得到徹底清除, 二氧化碳?xì)飧故欠駮斐赡[瘤細(xì)胞播散, 戳孔部位是否會出現(xiàn)腫瘤種植現(xiàn)象［4］。此次研究選取60 例在本院進(jìn)行手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者, 在本院治療時間段為2020 年1 月～2021 年1 月, 觀察并分析腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的治療有效性及安全性, 研究結(jié)果現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年1 月～2021 年1 月在本院進(jìn)行手術(shù)治療的60 例結(jié)腸癌患者為研究對象, 按照所用術(shù)式差異分為對照組與觀察組, 每組30 例。對照組：男17 例, 女13 例；年齡25～69 歲, 平均年齡(48.25±7.78)歲；低分化癌19 例、中分化癌11 例；TNM 分期：Ⅰ型10 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型7 例。觀察組：男18 例, 女12 例；年齡22～70 歲, 平均年齡(49.01±9.04)歲；低分化癌20 例、中分化癌10 例；TNM 分期：Ⅰ型12 例、Ⅱ型12 例、Ⅲ型6 例。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)腸癌經(jīng)病理學(xué)活檢確診；②病灶單發(fā)且具備手術(shù)指征；③患者生命體征平穩(wěn)且能夠耐受手術(shù)操作；④患者精神、意識、思維均正常；⑤臨床資料完整且術(shù)后能夠配合隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前檢查可見肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶者；②合并腎、肺、腦、心等基礎(chǔ)性病變者；③合并急性腸穿孔或者急性腸梗阻需要實施急診手術(shù)者；④術(shù)中可見腹腔內(nèi)有腫瘤腹水或者廣泛種植者；⑤結(jié)腸部位可見多處原發(fā)癌者；⑥結(jié)腸癌復(fù)發(fā)者或者既往有結(jié)腸部位手術(shù)史者；⑦伴凝血功能異常或者凝血功能障礙者。

1.3 方法 對照組采用開腹手術(shù), 全身麻醉(全麻)后于患者右側(cè)上腹作切口(長度為20 cm 左右), 通過切口探查腹部情況, 確定腫瘤所在部位, 切開胃結(jié)腸韌帶, 充分游離橫結(jié)腸肝曲, 對腸系膜血管進(jìn)行結(jié)扎, 徹底清除血管根部淋巴結(jié)。于與腫瘤兩側(cè)距離約10 cm部位切斷橫結(jié)腸并進(jìn)行完整切除, 然后送病理檢查。

觀察組采用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù), 采用常規(guī)5 孔法, 于患者中腹部正中臍下部位作切口(長度為5 cm 左右), 將氣腹針插入至切口內(nèi), 建立氣腹后插入冷光源, 分別于中腹及左上、右上部位作切口, 然后插入超聲刀與操作鉗。在腹腔鏡下實施腹腔探查, 全面觀察結(jié)腸腸道腫瘤大小、位置等, 同時判斷周圍組織是否存在浸潤現(xiàn)象并判斷浸潤深度。觀察腫瘤病灶是否有轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)是否有腹水, 以便為臨床制定后續(xù)治療方案提供參考。對病變腸道和腫瘤進(jìn)行分離, 將腸系膜切開并對回結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃, 向上翻轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜, 確認(rèn)十二指腸并將回盲部走形條索狀回結(jié)腸血管提起。于回結(jié)腸血管尾側(cè)將腹膜切開, 使系膜背側(cè)筋膜獲得充分顯露后再次確認(rèn)十二指腸, 對回結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃, 然后將動靜脈切斷。自后腹膜游離結(jié)腸系膜, 由助手將回結(jié)腸動脈斷端提起后自胰頭部及十二指腸剝離結(jié)腸系膜, 于結(jié)腸系膜北側(cè)明確副右結(jié)腸靜脈, 游離至肝下方Morrison窩。助手抓住末端回腸后推小腸至頭側(cè), 然后將小腸系膜根部展開, 自回盲部將右髂總動脈小腸系膜根部腹膜切開后并打通與內(nèi)側(cè)游離層面。正中側(cè)游離能夠使十二指腸水平部得到充分顯露, 自升結(jié)腸外側(cè)進(jìn)行游離直至肝曲。向尾側(cè)推大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸及小腸并于十二指腸前面將Morrison 窩腹膜切開, 進(jìn)入至內(nèi)側(cè)入路游離空間。然后實施中結(jié)腸及右結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)清掃, 將橫結(jié)腸與大網(wǎng)膜翻向頭側(cè)部位后展開腸系膜。將結(jié)腸系膜切開以明確中結(jié)腸與右結(jié)腸動靜脈并進(jìn)行清掃。在患者中上腹部作切口(長度為5 cm 左右),將切口保護(hù)圈置入其中, 拖拉右側(cè)橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸與末段回腸至腹腔外, 然后通過腸鉗于橫結(jié)腸中段部位對腸管進(jìn)行切斷操作后將標(biāo)本移除。通過一次性管狀吻合器實施末段回腸側(cè)及橫結(jié)腸側(cè)吻合, 對橫結(jié)腸殘端實施夾閉處理后對橫結(jié)腸回腸吻合口不額外進(jìn)行連續(xù)縫合加固, 然后對橫結(jié)腸殘端進(jìn)行加固, 腸道吻合完成后即可放回腹腔。將引流管置于腹腔內(nèi)后止血并縫合切口, 術(shù)后配合抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo), 包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后排氣時間和住院時間。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況, 并發(fā)癥發(fā)生率=(感染+腸梗阻+吻合口漏+腹腔出血)/總例數(shù)×100%。③比較兩組局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況, 對患者進(jìn)行為期2 年隨訪, 統(tǒng)計兩組局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況, 局部復(fù)發(fā)率=局部復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%, 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率=遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)持續(xù)時間長于對照組, 切口長度、術(shù)后排氣時間和住院時間短于對照組, 術(shù)中出血量少于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)切口長度(cm)術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)持續(xù)時間(min) 術(shù)后排氣時間(h)住院時間(d)對照組3019.24±2.64137.56±34.54145.23±27.45 62.12±12.2410.07±2.11觀察組30 5.42±1.07a 55.01±15.27a 198.76±24.59a25.01±7.89a 6.44±1.09a t 26.57311.9737.95613.9588.372 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較 術(shù)后2 年,兩組患者局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較［n(%)］

3 討論

結(jié)腸癌臨床發(fā)病率及死亡率均較高, 手術(shù)操作可將系膜完整切除, 通過對血管根部進(jìn)行結(jié)扎的方式可使淋巴結(jié)獲得徹底清掃, 有助于腫瘤病灶得到最大限度地切除, 從而可顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率［5,6］。

開腹手術(shù)在結(jié)腸癌治療中積累了豐富的經(jīng)驗, 而且技術(shù)成熟, 操作過程中能夠在直視狀態(tài)下將腫瘤病灶切除, 術(shù)野清晰, 有助于準(zhǔn)確定位腫瘤病灶, 保證病灶切除的徹底性。但是結(jié)腸在腹腔內(nèi)廣泛分布, 為了獲取清晰術(shù)野需要作大切口, 可導(dǎo)致患者腹壁嚴(yán)重受創(chuàng), 而且手術(shù)操作過程中腹腔內(nèi)臟器在空氣中長時間暴露也會造成感染風(fēng)險顯著增加, 影響術(shù)后切口愈合,由于切口較長, 術(shù)中出血量較多, 可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加［7,8］。

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)對術(shù)野清晰度有著更高的要求, 操作難度相對更大, 對操作人員的操作技能和水平要求更高, 術(shù)中必須保證淋巴結(jié)清掃徹底, 同時還需要注意對結(jié)腸癌供血血管根部實施結(jié)扎操作, 除此之外, 為了保證手術(shù)操作的安全性, 還必須注意保護(hù)脾臟及腹膜后臟器等鄰近器官, 防止由于不當(dāng)操作引發(fā)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［9,10］。

此次研究中, 觀察組手術(shù)持續(xù)時間長于對照組,切口長度、術(shù)后排氣時間和住院時間短于對照組, 術(shù)中出血量少于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2 年, 兩組患者局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析其原因, 腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù), 能夠減少腹腔內(nèi)臟器在空氣中暴露的面積并可縮短暴露時間, 因此可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險, 而且還能夠通過局部視野放大的方式避免遺漏微小病灶, 操作靈活性及安全性均較高, 能夠保證手術(shù)切除效果［11］。腹腔鏡所用器械和技術(shù)等能夠?qū)ρ苈慊瘜嵤┚?xì)操作, 有助于顯著提高淋巴結(jié)清掃效果, 手術(shù)過程中可通過銳性分離臟壁層間隙的方式完整切除腸系膜, 于根部對暴露血管進(jìn)行充分的結(jié)扎及切斷等操作, 可最大程度地降低手術(shù)過程中腫瘤細(xì)胞的播散以及種植風(fēng)險, 對于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率有重要意義［12］。

綜上所述, 予以結(jié)腸癌患者腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)對于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)有重要意義, 可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率, 縮短術(shù)后康復(fù)時間, 能夠取得與開腹手術(shù)相似的遠(yuǎn)期治療效果,臨床應(yīng)用的有效性與安全性均能夠得到保證, 預(yù)后較好, 值得應(yīng)用。