焦陽(yáng)

醫(yī)院獲得性感染又稱院內(nèi)感染, 是指患者在入院時(shí)既不發(fā)病, 也不處于疾病的潛伏期, 在入院＞48 h 后發(fā)生的感染。目前, 院內(nèi)感染成為第六大死亡原因［1］。院內(nèi)感染主要包括導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染等。大多數(shù)院內(nèi)感染是可以預(yù)防的,制定監(jiān)測(cè)和預(yù)防策略是減少和控制院內(nèi)感染的有效途徑［2］。研究表明, 院內(nèi)感染是重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者發(fā)病和死亡的主要原因之一［3］, 因此, 找到重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染的影響因素至關(guān)重要?；诖? 本研究采用隊(duì)列研究的方法, 通過(guò)分析230 例入住重癥監(jiān)護(hù)病房危重癥患者的臨床資料, 探討院內(nèi)感染發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素, 以期指導(dǎo)臨床護(hù)理工作以減少危重癥重癥患者院內(nèi)感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法, 選取2022 年1～12 月就診于本院重癥監(jiān)護(hù)病房的230 例危重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住本院重癥監(jiān)護(hù)病房,時(shí)間≥3 d；②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：院前合并感染等。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般人口學(xué)資料：采用自制問(wèn)卷收集入組患者的一般人口學(xué)資料, 包括性別、年齡、職業(yè)、月收入、文化程度、醫(yī)保類型等。②院內(nèi)感染收集：根據(jù)上報(bào)數(shù)據(jù)收集, 包括醫(yī)院獲得性呼吸道感染、醫(yī)院獲得性消化道感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染及導(dǎo)管相關(guān)性血源感染。感染發(fā)生率=新發(fā)感染例數(shù)/同期住院例數(shù)。③手衛(wèi)生依從性調(diào)查：采用國(guó)際手衛(wèi)生行為問(wèn)卷(Hand Hygiene Behaviour Questionnaire,HHBQ)進(jìn)行評(píng)估, 包含3 個(gè)維度, 總分為17～85 分, 得分越高, 代表手衛(wèi)生行為的依從性越高。該量表經(jīng)檢驗(yàn)信效度良好［4］。④感染因素分析：通過(guò)查閱文獻(xiàn)結(jié)合專家咨詢的方法確定感染因素, 包括年齡、原有基礎(chǔ)疾病、皮膚黏膜損壞、免疫功能低下(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L)、菌群失調(diào)(便秘、腹瀉、腹脹等)、多重耐藥(藥物敏感試驗(yàn))、無(wú)菌操作執(zhí)行情況、清洗消毒滅菌質(zhì)量、抗菌藥物濫用(參照《抗菌藥物使用原則最新指南2020 版》)。

1.2.2 問(wèn)卷回收和質(zhì)量控制 對(duì)實(shí)施評(píng)估的護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)量表、相關(guān)定義的培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核, 考核合格后參與本研究。一般人口學(xué)資料問(wèn)卷一般在患者入院時(shí)發(fā)放；院內(nèi)感染在患者出院前獲得并記錄；手衛(wèi)生問(wèn)卷由參與臨床工作的醫(yī)護(hù)人員如實(shí)填寫；感染因素僅收集在院期間院內(nèi)感染的患者,并在出院前如實(shí)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25, P75)表示, 采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般人口學(xué)資料分析 230 例患者年齡41～84 歲, 平均年齡(61.28±11.42)歲；男148 例、占比64.35%, 女82 例、占比35.65%。一般人口學(xué)資料具體見表1。

表1 230 例患者的一般人口學(xué)資料分析(n, %)

2.2 患者院內(nèi)感染現(xiàn)狀及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性分析230 例患者發(fā)生院內(nèi)感染48 例, 發(fā)生率為20.87%。其中, 呼吸道感染32 例, 發(fā)生率為13.91%；消化道感染21 例, 發(fā)生率為9.13%；導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染18 例,發(fā)生率為7.83%；導(dǎo)管相關(guān)性血源感染1 例, 發(fā)生率為0.43%。48 例中有24 例并發(fā)2 種院內(nèi)感染。55 例參與臨床工作的醫(yī)護(hù)人員HHBQ評(píng)分為(89.35±6.52)分,其中, 護(hù)士HHBQ 評(píng)分為(94.42±4.27) 分, 醫(yī)生HHBQ 評(píng)分為(83.26±5.39)分。

2.3 患者院內(nèi)感染的單因素分析 單因素分析顯示：兩組患者年齡、原有基礎(chǔ)疾病、皮膚黏膜損傷、免疫功能低下、菌群失調(diào)、多重耐藥、抗菌藥物濫用情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者性別、婚姻狀況、月收入、醫(yī)保類型、吸煙史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 患者院內(nèi)感染的單因素分析［M(P25, P75), n］

2.4 患者院內(nèi)感染的多因素Logistic 回歸分析 以發(fā)生院內(nèi)感染為因變量, 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡(原值錄入)、原有基礎(chǔ)疾病(有=1, 無(wú)=-1,不詳=0)、皮膚黏膜損傷(是=1, 否=0)、免疫功能低下(是=1, 無(wú)=0)、菌群失調(diào)(是=1, 無(wú)=0)、多重耐藥(是=1, 無(wú)=0)、抗菌藥物濫用(是=1, 無(wú)=0)作為自變量, 進(jìn)行Logistic 回歸模型分析顯示：年齡大、原有基礎(chǔ)疾病、皮膚黏膜損傷、免疫功能低下、菌群失調(diào)、抗菌藥物濫用、多重耐藥為患者院內(nèi)感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表3。

表3 患者院內(nèi)感染的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

葡萄球菌、假單胞菌和大腸桿菌是院內(nèi)感染的三大細(xì)菌。醫(yī)院獲得性肺炎、傷口感染和導(dǎo)管相關(guān)性感染是引起住院患者院內(nèi)感染死亡率最高的原因［5］。重癥監(jiān)護(hù)病房是抗生素耐藥性的中心, 院內(nèi)感染是重癥監(jiān)護(hù)病房患者結(jié)局的重要決定因素［6］。本研究結(jié)果顯示, 230 例患者院內(nèi)感染發(fā)生率為20.87%。其中, 呼吸道感染發(fā)生率為13.91%, 消化道感染發(fā)生率為9.13%,導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率為7.83%, 導(dǎo)管相關(guān)性血源感染發(fā)生率為0.43%, 均低于國(guó)外相關(guān)研究。國(guó)外有數(shù)據(jù)顯示［7］, 醫(yī)院獲得性呼吸道感染發(fā)生率高達(dá)55%, 尿路感染發(fā)生率為15%, 導(dǎo)管相關(guān)血源感染發(fā)生率為8%。重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染發(fā)生率高達(dá)37%［8］。

美國(guó)每年約有7 萬(wàn)人因院內(nèi)感染而死亡。預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染的一個(gè)重要策略是醫(yī)護(hù)人員保持適當(dāng)?shù)氖植啃l(wèi)生, 提高手部衛(wèi)生依從性, 可以有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生［9］。本研究結(jié)果顯示, 護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性較好, 但醫(yī)生手衛(wèi)生依從性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。此外,本研究證實(shí), 年齡大、原有基礎(chǔ)疾病、皮膚黏膜損傷、免疫功能低下、菌群失調(diào)、抗菌藥物濫用、多重耐藥成為重癥監(jiān)護(hù)病房患者院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果在其他研究中得到印證［10-12］。隨著年齡的增長(zhǎng), 機(jī)體功能老化, 加上基礎(chǔ)疾病, 高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等使得患者抵抗力下降, 可減弱中性粒細(xì)胞的趨化性、吞噬作用和殺菌能力, 導(dǎo)致肺部病原體清除率降低, 此外, 白細(xì)胞是臨床監(jiān)測(cè)感染的指標(biāo),可直接抵抗體內(nèi)病原微生物的入侵, 白細(xì)胞數(shù)量下降,使得重癥患者免疫功能下降。而菌群失調(diào)是導(dǎo)致消化道癥狀的誘因之一。抗生素的濫用使得重癥監(jiān)護(hù)病房患者耐藥性增加, 多重耐藥的患者增加, 此時(shí)手衛(wèi)生依從性重要性得到證實(shí)［13-15］。加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性是重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員降低院內(nèi)感染的最簡(jiǎn)單途徑。

作為臨床工作人員, 面對(duì)臨床較高的院內(nèi)感染,一方面要注意切實(shí)的切斷傳播途徑, 手衛(wèi)生觀念不可忽視；另一方面要密切關(guān)注患者的病情變化, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可能存在的潛在疾病, 一旦發(fā)現(xiàn)患者存在多重耐藥、院內(nèi)感染時(shí), 應(yīng)及時(shí)與其他工作人員溝通, 制定合理有效的阻斷途徑方案, 張貼明顯的解除隔離圖標(biāo)等, 起到警示其他工作人員的作用。作為臨床管理者,也需要對(duì)臨床一線工作人員進(jìn)行必要的監(jiān)督和檢查,可以通過(guò)多種途徑進(jìn)行［16］。一方面可以積極開展手衛(wèi)生知識(shí)技能的相關(guān)培訓(xùn), 強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生在臨床的重要性；另一方面在培訓(xùn)后采用考核或知識(shí)掌握競(jìng)賽的模式,對(duì)其培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)收, 并對(duì)表現(xiàn)良好的個(gè)人進(jìn)行表?yè)P(yáng)或表彰；此外, 還可以組織開展手衛(wèi)生相關(guān)的品管圈或PDCA 活動(dòng), 將手衛(wèi)生持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目正式納入臨床一線日常工作中去；最后, 要建立合理有效的不良事件上報(bào)系統(tǒng), 采用鼓勵(lì)大于懲罰的原則, 鼓勵(lì)臨床一線人員積極進(jìn)行上報(bào), 并對(duì)未產(chǎn)生不良影響的不良事件予以部分獎(jiǎng)勵(lì), 以鼓勵(lì)臨床工作人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行主動(dòng)上報(bào)的良好習(xí)慣, 減少因過(guò)度懲罰而造成的隱瞞上報(bào)等, 延誤最佳治療時(shí)間造成更大不良傷害等［17, 18］。

綜上所述, 本院院內(nèi)感染處于中等水平, 年齡大、原有基礎(chǔ)疾病、皮膚黏膜損傷、免疫功能低下、菌群失調(diào)、抗菌藥物濫用、多重耐藥為重癥監(jiān)護(hù)病房患者院內(nèi)感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性需要持續(xù)改進(jìn), 通過(guò)提高預(yù)防意識(shí)、增加防治措施、積極發(fā)現(xiàn)應(yīng)對(duì)等多方面入手, 將院內(nèi)感染降至最低。