胡丹 陳佳

乳腺是女性的第二性征, 在人體發(fā)育和妊娠的每個(gè)階段, 都會(huì)受到內(nèi)分泌荷爾蒙的影響, 從而引起乳腺改變, 所以很多乳腺疾病跟荷爾蒙有關(guān)。除此之外, 通過調(diào)查還發(fā)現(xiàn), 性生活過早、頻繁性生活、多次流產(chǎn)史和過度服用避孕藥者都是乳腺疾病的主要高發(fā)人群,因此在進(jìn)行后續(xù)的疾病診斷時(shí)需要對(duì)患者的資料進(jìn)行完整收集, 從而提升診斷的準(zhǔn)確率［1］。目前人們通常會(huì)對(duì)良性乳腺腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療, 手術(shù)方式可以分為兩種, 一種是傳統(tǒng)開放式手術(shù), 另一種是微創(chuàng)手術(shù)。因?yàn)殚_放式手術(shù)存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后容易形成積液和感染等缺陷, 所以在臨床上的應(yīng)用受到了限制。麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)是一種針對(duì)乳腺良性腫瘤的微創(chuàng)技術(shù), 其是在B 超指導(dǎo)下通過高速旋切裝置切除乳房腫瘤, 在B 超指導(dǎo)下可以精確定位腫瘤的位置, 對(duì)腫瘤的狀態(tài)進(jìn)行分析, 并通過負(fù)壓抽吸的方法將腫瘤組織吸取出來, 從而達(dá)到較好的療效。這種手術(shù)的切口很小, 甚至可以達(dá)到切口隱匿的效果, 讓瘢痕更小,更符合現(xiàn)代人的審美需求。為了進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性, 本研究探討了麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)治療良性乳腺腫瘤臨床療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2021 年1 月～2022 年12 月收治的100 例良性乳腺腫瘤患者, 根據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組和觀察組, 每組50 例。觀察組患者年齡18～62 歲, 平均年齡(42.00±8.22)歲；腫瘤大小0.4～3.0 cm, 平均腫瘤大小(1.65±0.48) cm；病程3 個(gè)月～2 年, 平均病程(1.01±0.35)年；疾病類型：乳腺纖維腺瘤34 例, 乳腺囊腫10 例, 乳腺脂肪瘤6 例。對(duì)照組患者年齡19～65 歲, 平均年齡(42.70±8.34)歲；腫瘤大小0.5～2.9 cm, 平均腫瘤大小(1.70±0.41) cm；病程3 個(gè)月～2 年, 平均病程(1.05±0.34)年；疾病類型：乳腺纖維腺瘤32 例, 乳腺囊腫11 例, 乳腺脂肪瘤7 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；②超聲或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)乳房有包塊, 且手術(shù)后病理證實(shí)為良性腫瘤, 并呈單發(fā)性病變；③包塊直徑＜3 cm；④臨床資料無遺漏。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重的心臟、肝臟和腎臟器官病變；②有其他惡性病變；③有嚴(yán)重的心理障礙, 不能合作；④妊娠或哺乳期；⑤有隆胸史；⑥由于數(shù)據(jù)不全, 不能進(jìn)行后續(xù)研究。

1.3 方法 兩組患者在手術(shù)前均行超聲及影像學(xué)檢查, 以確定腫瘤的數(shù)目、大小、部位及深度, 并在手術(shù)中選用合適的手術(shù)方法, 在手術(shù)后做組織病理切片。

1.3.1 觀察組 患者采用麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)治療。手術(shù)采用美國強(qiáng)生公司研制的麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng), 患者平躺, 上肢外展, 暴露手術(shù)部位。5%聚維酮碘溶液消毒皮膚, 鋪無菌巾單, 1%利多卡因加1∶20000 腎上腺素于腫塊周圍局部浸潤麻醉。穿刺的方向、位置、深度根據(jù)術(shù)前B 超檢查結(jié)果決定, 在穿刺點(diǎn)作1 個(gè)4 mm 的小切口, 切開表皮和皮下組織。在超聲的指引下將8 G 旋切刀穿刺至腫瘤的下方, 將旋切刀取樣口對(duì)準(zhǔn)腫瘤, 進(jìn)行反復(fù)多次的旋切, 直到將腫瘤完全切掉為止。旋切結(jié)束后取出旋轉(zhuǎn)刀, 切口縫合1 針或不縫合, 以3M 自粘繃帶加壓包扎胸部。手術(shù)結(jié)束, 標(biāo)本送病理檢查。

1.3.2 對(duì)照組 患者采用開放式手術(shù)治療。采用局部浸潤麻醉, 取乳暈周圍切口或放射狀切口, 從腫瘤的周邊開始逐步將腫瘤組織分離, 完整切除腫塊及包膜, 電凝止血, 生理鹽水沖洗, 逐層縫合傷口。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、乳腺外形良好率)及術(shù)后炎癥指標(biāo)(TNF-α、hs-CRP)、免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+/CD8+)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 乳腺外形良好率高于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較［ x-±s, n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)比較 術(shù)后,觀察組患者TNF-α、hs-CRP 水平低于對(duì)照組, CD3+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)比較( x-±s)

3 討論

乳房是人體最重要的器官之一, 其功能受到人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控, 因此, 越來越多的乳腺疾病都與內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)［2,3］。除此之外, 還可能與不良的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、感染、創(chuàng)傷等因素有關(guān)。乳腺腫瘤根據(jù)病變特點(diǎn)有良性和惡性之分, 良性腫瘤主要有乳腺纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等, 通常情況下患者的預(yù)后都比較好, 不容易復(fù)發(fā), 也不容易發(fā)生癌變。乳腺癌、乳腺肉瘤是臨床上最常見的惡性腫瘤, 其治療方法比較繁瑣, 患者的預(yù)后也不太好, 因此, 應(yīng)積極地進(jìn)行早期診斷, 提高乳腺腫瘤良、惡性的早期鑒別能力。由于影像檢查對(duì)乳腺癌的早期診治具有非常重要的意義,因此, 有必要對(duì)乳腺癌的多種影像檢查進(jìn)行準(zhǔn)確、全面的評(píng)估。

對(duì)于良性乳腺腫瘤, 外科手術(shù)治療是第一選擇。目前, 隨著婦女對(duì)手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后乳房美學(xué)的需求越來越高, 傳統(tǒng)的乳房腫瘤手術(shù)因創(chuàng)傷大、切口長、術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕等缺點(diǎn)而不易被廣大婦女所接受。目前,對(duì)良性乳腺腫瘤進(jìn)行切除, 緩解、控制疾病發(fā)展的主要手段之一是外科手術(shù)。在良性乳腺腫瘤的手術(shù)治療中, 通常有兩種術(shù)式, 一種是傳統(tǒng)開放手術(shù), 另一種是微創(chuàng)手術(shù), 前者雖然能夠得到更好的術(shù)野, 完全去除病灶, 但存在切口大、瘢痕長的缺點(diǎn), 不容易被患者所接受；微創(chuàng)手術(shù)具有定位準(zhǔn)確、瘢痕小、保持乳房美觀性等優(yōu)點(diǎn), 特別適合年齡小且未婚未育的患者［4,5］。

乳腺疾病是一種婦女常見的疾病。并且, 由于生活習(xí)慣的改變以及環(huán)境的改變, 乳腺疾病的發(fā)病率也在不斷增加。大約有60%的成年婦女在她們的一生中都會(huì)受到這種疾病的困擾, 以良性腫瘤占了絕大部分。目前, 臨床上以外科手術(shù)為主, 但常規(guī)的手術(shù)方式常會(huì)在乳房上形成明顯的瘢痕, 嚴(yán)重影響了乳房的外觀,給女性尤其是年輕女性帶來了心理上的傷害。隨著醫(yī)療模式從傳統(tǒng)的“生物學(xué)”向“生物學(xué)-社會(huì)-心理學(xué)”的“生物學(xué)”轉(zhuǎn)型, 許多乳房手術(shù)醫(yī)師意識(shí)到, 在為患者解除病痛的同時(shí), 必須兼顧患者的審美需求, 確保患者的生存質(zhì)量, 促使乳房微創(chuàng)手術(shù)的產(chǎn)生與發(fā)展。麥默通旋轉(zhuǎn)切割技術(shù)的研制成功是乳房手術(shù)一次革命性的探索。麥默通旋轉(zhuǎn)切割裝置是 Burbank 等人于1994 年發(fā)明, 美國強(qiáng)生公司制造并推廣應(yīng)用于臨床的一種新型手術(shù)器械, 其是基于細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)的基本理論, 并結(jié)合核內(nèi)病理技術(shù)開發(fā)出來的。麥默通公司的旋轉(zhuǎn)切割機(jī)裝置主要是旋轉(zhuǎn)切割機(jī)和真空抽吸機(jī),旋轉(zhuǎn)切割機(jī)是一種套針, 采用了真空抽吸機(jī), 單次切取的樣本數(shù)量很大, 并且還有一種獨(dú)特的傳輸裝置, 可以在不離開刀尖的前提下將切割樣本輸送到體外, 這樣就能進(jìn)行多次切割, 而不會(huì)出現(xiàn)多次穿刺的現(xiàn)象。因?yàn)辂溎ㄐD(zhuǎn)切割裝置的本意是為了獲得精確的病理學(xué)結(jié)果, 所以最初就得到了美國食品藥品監(jiān)督管理局的認(rèn)可, 并被應(yīng)用于乳房的局部活體組織切取, 在臨床上使用此裝置, 可以將較小的腫瘤完整地切除。

對(duì)于麥默通旋轉(zhuǎn)切割手術(shù)在乳房腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用, 目前國際上還沒有一個(gè)明確的指征和禁忌, 根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究, 并根據(jù)自己的臨床實(shí)踐, 總結(jié)了麥默通乳房微創(chuàng)旋轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證：①腫瘤≤3 cm,對(duì)外觀有需求的患者適宜進(jìn)行旋轉(zhuǎn)手術(shù), 8 G 旋轉(zhuǎn)刀槽長2.5 cm, 如果病灶太大, 很難完全切除；②麥默通旋轉(zhuǎn)切手術(shù)操作時(shí)需在 X 射線或彩色超音波的輔助下進(jìn)行, 同時(shí)可獲得大量的樣本, 具有更高的精確度, 尤其適用于臨床上觸診陰性的隱性乳房腫塊的診斷和治療；③病變?cè)谌闀瀰^(qū)的患者不宜進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切除。由于乳暈區(qū)的血供比較豐富, 所以在手術(shù)過程中很容易導(dǎo)致術(shù)中出血和血腫, 也有可能導(dǎo)致乳頭畸形；④未婚、未育者可不作為禁忌證, 但對(duì)此類患者尤其是多發(fā)性病變的患者, 除了美觀之外, 還需注意如何防止乳房導(dǎo)管受到傷害, 在切口和入針角度上要盡可能地避免對(duì)乳房導(dǎo)管造成傷害。對(duì)于高度多發(fā)性的乳房纖維腺瘤,建議采用常規(guī)的外科方法, 如果患者有較大的意愿, 則可以采用分次進(jìn)行；⑤除此之外, 出血疾病、凝血功能障礙、疑似血管瘤、經(jīng)期等都是禁忌；⑥在臨床上,對(duì)疑似惡性腫瘤的患者是否可以進(jìn)行麥默通螺旋切除存在較大的爭論, 反對(duì)意見提出, 麥默通旋轉(zhuǎn)切除術(shù)是將腫瘤分段切除, 并將其吸出, 有悖于無瘤原理, 并有可能導(dǎo)致腫瘤殘余和在針內(nèi)生長；贊成的認(rèn)為, 盡管存在植入針的可能性, 但是, 因?yàn)槿橄侔┦且环N系統(tǒng)性的疾病, 手術(shù)后需要進(jìn)行系統(tǒng)性的治療, 所以, 麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)并不會(huì)提高乳腺癌的復(fù)發(fā)幾率。本研究認(rèn)為, 即使是乳腺癌也需要二次手術(shù), 這樣會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 所以不推薦對(duì)惡性腫瘤的患者進(jìn)行麥默通螺旋切除。但是如果患者有很強(qiáng)的意愿, 就應(yīng)該首先給予患者完全的知情同意, 并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行第二次手術(shù)。對(duì)于需要進(jìn)行乳房保護(hù)的患者, 切口應(yīng)位于病變的邊緣；對(duì)于需要改進(jìn)的根治性手術(shù), 手術(shù)切口和針刺要符合手術(shù)切除的要求。

麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)是一種新型的乳腺腫瘤診斷與治療手段, 其具有微創(chuàng)、低損傷、療效明顯等優(yōu)點(diǎn),并且在超聲引導(dǎo)下通過負(fù)壓吸引等方式將被切割的腫瘤組織帶出體外, 既可以完全切除腫瘤, 又可以對(duì)切除的腫瘤做病理學(xué)檢查。陳周［6］在對(duì)100 例良性乳房腫瘤的手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn), 與傳統(tǒng)乳房腫瘤手術(shù)相比, 麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短和出血少等優(yōu)勢(shì)。羅玉群［7］研究也表明, 采用此法可減少手術(shù)后的疼痛。

麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)的手術(shù)指征很廣, 微創(chuàng)旋切手術(shù)能夠精準(zhǔn)地確定腫瘤的位置, 并將腫瘤完全切除, 但是, 如果患者已經(jīng)植入了假體, 就不能進(jìn)行這種手術(shù), 因?yàn)槲?chuàng)穿刺器穿刺過程很可能會(huì)導(dǎo)致假體損傷［8-11］。但是, 相比于常規(guī)開放式手術(shù), 麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)的費(fèi)用更高, 而且必須通過超聲成像來指導(dǎo),對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高, 這也是制約其在基層醫(yī)院普及的主要原因?？偨Y(jié)來說, 應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)對(duì)良性乳腺腫瘤患者進(jìn)行治療, 既能減少對(duì)身體的損傷, 又能縮短手術(shù)時(shí)間, 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 不易形成瘢痕, 有利于患者的康復(fù)。

麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)還有一些弊端, 例如有可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后乳房內(nèi)血腫、腫物殘留等。有研究顯示, 麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)后乳腺血腫發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù), 因此必要進(jìn)行乳腺血腫的早期防治工作［12,13］。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)任何血腫情況。本研究中采用麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)的患者術(shù)前均評(píng)估凝血功能, 若術(shù)中有較多的出血, 及時(shí)暫停手術(shù), 局部壓迫止血, 待出血停止后繼續(xù)手術(shù), 術(shù)后胸部持續(xù)加壓包扎48～72 h。陳廣社等［8］發(fā)現(xiàn), 采用此法對(duì)乳腺組織進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腫瘤精確定位, 可使腫瘤在超聲引導(dǎo)下得到更好切除。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 乳腺外形良好率高于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后, 觀察組患者TNF-α、hs-CRP 低于對(duì)照組, CD3、CD4+/CD8+高于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。近幾年,麥默通公司的微創(chuàng)旋切技術(shù)已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的使用, 并對(duì)婦女的乳房疾患有顯著的療效。該系統(tǒng)是美國強(qiáng)生公司開發(fā)的, 包括兩個(gè)裝置, 一個(gè)是真空抽吸泵, 另一個(gè)是旋切刀, 可以在超聲的引導(dǎo)下通過一個(gè)具有真空特征的設(shè)備, 通過電腦的控制, 快速旋轉(zhuǎn)切割乳房內(nèi)的腫瘤, 從而達(dá)到治療效果［14-16］。與常規(guī)開放式手術(shù)相比, 其優(yōu)點(diǎn)是：①對(duì)細(xì)小的腫瘤和深層腫瘤的精確定位, 因此腫瘤的精確切除率更高；②手術(shù)切口很小, 并且有多個(gè)病變, 當(dāng)病變距離很遠(yuǎn)時(shí)不需要再做其他的切口, 可以從同一切口通過改變穿刺方向切除多個(gè)不同位置的腫瘤, 切口小, 術(shù)后幾乎無瘢痕, 最大程度地滿足了婦女的美學(xué)需要；③使用中空旋切刀一次穿刺, 即可多次旋切直至完全切除腫瘤,可避免因普通空心針需多次穿刺而導(dǎo)致的腫瘤脫落；④該方法的準(zhǔn)確率達(dá)到了很高的程度, 能夠廣泛地、大量地獲得病變樣本；⑤所有的操作都比較簡便, 可有效地控制手術(shù)時(shí)間, 降低術(shù)中失血量, 為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥提供了良好的條件［17,18］。

除此之外, 做好手術(shù)護(hù)理也十分重要。在手術(shù)結(jié)束后, 患者應(yīng)該保持平臥位, 并對(duì)血壓、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。在血壓穩(wěn)定后患者應(yīng)該采取半臥位, 不要食用油炸、高脂肪的食品, 要以清淡的飲食為主。術(shù)后可以做一些握拳、曲肘等運(yùn)動(dòng), 幫助患者促進(jìn)血液循環(huán), 避免患肢因靜止時(shí)間太長而出現(xiàn)麻木、僵硬的情況。平時(shí)要注意養(yǎng)成好的生活習(xí)慣。還要注意乳房周圍有無出血、感染等并發(fā)癥, 注意創(chuàng)面的包扎是否干燥、干凈, 避免對(duì)手術(shù)后創(chuàng)面的愈合造成不良影響。如果出現(xiàn)輕微的淤血癥, 口服抗生素1 周左右就能恢復(fù)正常, 如果有輕微的活動(dòng)性出血, 經(jīng)過局部引流加壓包扎和支持治療, 也能恢復(fù)正常［19,20］。指導(dǎo)患者術(shù)后上肢1 個(gè)月不能抬起重物, 不能進(jìn)行太大的肩關(guān)節(jié)外展, 定期復(fù)查, 同時(shí)還要注意自己的傷口是否痊愈, 同時(shí)還要注意自己的身體是否需要佩戴寬松的文胸。年齡＞45 歲的患者, 最好進(jìn)行一年一次的鉬靶X 線檢查。

綜上所述, 麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)治療良性乳腺腫瘤具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn), 可以明顯提高手術(shù)質(zhì)量, 保證手術(shù)的安全性, 降低手術(shù)痛苦程度, 縮短手術(shù)時(shí)間, 明顯降低對(duì)患者的外科創(chuàng)傷, 減少術(shù)后并發(fā)癥, 同時(shí)也降低對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的損害, 從而促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù), 提高乳房外觀良好率, 值得臨床推廣應(yīng)用。