陳巧媚 陳曉英

我國分娩量及行剖宮產(chǎn)手術(shù)量持續(xù)上升，對于行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦存在子宮瘢痕，再次妊娠后瘢痕子宮引起宮縮乏力的概率為70%～90%，導(dǎo)致二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有高危出血傾向，加強子宮收縮力是減少出血關(guān)鍵[1-2]。臨床最常應(yīng)用縮宮素促進子宮收縮，但由于縮宮素促進宮縮的作用不持久，個體差異的敏感性較大，故常聯(lián)合卡前列素氨丁三醇以增強子宮收縮，起到止血效果。但有研究表示，這種方案止血的效果也存在一定不足，如對子宮峽部、宮頸等子宮下段的收縮作用較小，影響止血效果，對產(chǎn)婦的凝血功能不利[3]。馬來酸麥角新堿可直接作用于子宮平滑肌，對子宮下段有強效收縮作用，臨床在治療和預(yù)防子宮復(fù)舊不良引起的產(chǎn)后出血方面取得了滿意的效果[4]。其聯(lián)合常規(guī)用藥方案，可能會有效減少二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后出血量，并減少對凝血功能的影響?；诖?，本研究2020 年6 月—2021 年6 月納入廣東省東莞市橋頭醫(yī)院收治的80 例具有高危產(chǎn)后出血傾向的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，對比兩組的止血效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬簽訂知情同意書。選擇2020 年6 月—2021 年6 月廣東省東莞市橋頭醫(yī)院收治的80 例具有高危產(chǎn)后出血傾向的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40 例。其中對照組年齡28～35歲，平均（30.37±1.24）歲；孕次2～4次，平均（2.94±0.56）次；孕齡37～42 周，平均（39.65±1.34）周；流產(chǎn)史16 例。觀察組年齡26～35 歲，平均（29.72±1.52）歲；孕次2～4 次，平均（2.90±0.60）次；孕齡37～42 周，平均（39.76±1.21）周；流產(chǎn)史20 例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、孕齡、流產(chǎn)史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》[5]。（2）孕齡滿37～42 周的產(chǎn)婦。（3）術(shù)前無凝血功能障礙。（4）對本研究所用藥物不過敏。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期合并感染性疾病。（2）前置胎盤。（3）合并自身免疫性疾病。（4）術(shù)前使用過抗凝、激素藥物。（5）合并高血壓。

1.2 方法

兩組均給予縮宮素治療，對照組再給予卡前列素氨丁三醇注射液，具體如下。剖宮產(chǎn)取出胎兒后，按摩子宮，于子宮切口上部子宮肌壁注射20 U 的縮宮素注射液（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025280，規(guī)格：5 U/ 支），向子宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：安列克，常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：250 μg）250 μg，并將20 U的縮宮素加入500 mL 生理鹽水中。如出血未得到控制，每隔30 min 肌內(nèi)注射250 μg 卡前列素氨丁三醇注射液，劑量不得超過2 mg。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加馬來酸麥角新堿。取出胎兒后，按摩子宮，向子宮體注射0.2 mg 的馬來酸麥角新堿注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024526，規(guī)格：0.2 mg/ 支）。如出血未得到控制，每隔30 min 肌內(nèi)注射馬來酸麥角新堿和卡前列素氨丁三醇，劑量不得超過0.2 mg。

持續(xù)用藥3～5 d，均觀察至術(shù)后出院。對于藥物無法控制的子宮持續(xù)大量出血，必要時行子宮切除治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不同時間出血量：使用專用衛(wèi)生巾吸血測量產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后30、90 min、1 d 的出血量，術(shù)中出血量采用液血分流器將失血吸至吸引瓶內(nèi)，記錄失血量。術(shù)后出血量＝（染血敷料重-原料敷料重）/1.05。

（2）血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平與凝血功能：于產(chǎn)婦分娩前、術(shù)后1 d 使用抗凝管采集其靜脈血液，應(yīng)用凝血分析儀（日本希森美康5100）測定D 二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平。使用促凝管采集靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀（博科BK-280）測定Hb 水平[6]。

（3）血流動力學(xué)指標(biāo)：采用血壓儀（中國歐姆龍HEM-6200）對比兩組患者用藥前和用藥2 h 后的心率、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）以及收縮壓（systolic pressure，SBP）的水平[7]。

（4）不良反應(yīng)：記錄兩組產(chǎn)婦用藥后出現(xiàn)頭暈、心悸的情況以及新生兒出現(xiàn)意識障礙、驚厥抽搐的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，對于不同時間點的出血量比較采用重復(fù)測量方差分析（F檢驗）；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間出血量比較

兩組產(chǎn)婦在術(shù)中的出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)后30、90 min、1 d 的出血量均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組不同時間出血量比較（mL，）

表1 觀察組與對照組不同時間出血量比較（mL，）

注：與同組術(shù)中比較，aP ＜0.05；對照組t ＝31.363、22.176、15.585，P ＜0.05；觀察組t ＝27.045、19.389、2.857，P ＜0.05。與同組產(chǎn)后30 min 比較，bP ＜0.05；對照組t ＝34.58、49.839，P ＜0.05；觀察組t ＝37.417、38.509，P ＜0.05。與同組產(chǎn)后90 min 比較，cP ＜0.05；對照組t ＝41.081，P ＜0.05；觀察組t ＝28.611，P ＜0.05。

2.2 兩組Hb 水平與凝血功能比較

分娩前，兩組產(chǎn)婦D-D、FIB、Hb 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，觀察組D-D 低于對照組，F(xiàn)IB、Hb 高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組Hb 水平與凝血功能比較（）

表2 觀察組與對照組Hb 水平與凝血功能比較（）

2.3 兩組血流動力學(xué)比較

兩組患者用藥前和用藥2 h 后的心率、DBP、SBP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組血流動力學(xué)比較（）

表3 觀察組與對照組血流動力學(xué)比較（）

2.4 兩組母嬰不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為15.00%，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組母嬰不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是造成產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的首要原因之一，占產(chǎn)婦死亡總數(shù)的40%，對于存在高危產(chǎn)后出血傾向的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，因積極應(yīng)用藥物減少產(chǎn)后出血[8]。由于產(chǎn)婦多存在宮縮乏力，臨床多首選縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇增加子宮收縮，其可促進子宮平滑肌收縮，以減少出血，但常規(guī)方案不能引起宮頸下段的收縮，對于減少術(shù)后出血的效果有限[9]。馬來酸麥角新堿屬于一種半合成的麥角生物堿，不僅可促進子宮收縮，還對宮頸、宮底有較強的促收縮作用，其聯(lián)合常規(guī)用藥方案，可能會有效維持子宮節(jié)律性收縮，以減少出血，減少對凝血功能的影響。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血后血液多為低凝狀態(tài)，D-D 會出現(xiàn)代償性增高（反映纖溶活性），F(xiàn)IB 水平下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)后30、90 min、1 d 的出血量均少于對照組，觀察組術(shù)后1 d 的D-D 低于對照組，F(xiàn)IB、Hb 高于對照組（P＜0.05）。提示馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡前列素氨丁三醇可有效減少高危產(chǎn)后出血傾向的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，并減少對凝血功能的影響，降低貧血風(fēng)險，其中出血情況與韓秀慧等[10]研究結(jié)果基本相符。經(jīng)分析，縮宮素可使細胞外的鈣離子進入平滑肌細胞內(nèi)，引起細胞的鈣離子濃度增加，同時在蛋白激酶的作用下誘發(fā)肌細胞收縮?？ㄇ傲兴匕倍∪冀o藥后2～3 min 即可起效，迅速促進子宮平滑肌收縮，并可升高子宮內(nèi)壓力，使血竇和血管快速閉合，從而發(fā)揮止血作用。再聯(lián)合馬來酸麥角新堿，其具有高度選擇性，在注射后直接作用于子宮平滑肌，促進子宮節(jié)律性收縮；此外，其還能引起宮底、宮頸收縮，作用可持續(xù)3 h。另有研究表明，馬來酸麥角新堿還可直接引起子宮強直收縮，直接壓迫子宮肌層內(nèi)的血管，從而減少出血[11]。多種藥物聯(lián)合，協(xié)同促進宮縮，減少術(shù)后出血，繼而改善D-D 代償性增高、FIB 水平下降，并降低Hb 水平。

在本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組患者用藥前和用藥后的心率、血壓水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡前列素氨丁三醇不會導(dǎo)致孕婦發(fā)生血流動力學(xué)異常。在相關(guān)研究中認為[12]，馬來酸麥角新堿的化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，作用于全子宮且吸收效果較好，不會造成子宮強效的收縮而導(dǎo)致心率、血壓等發(fā)生改變，馬來酸麥角新堿增強子宮下段的收縮敏感性，聯(lián)合卡前列素氨丁三醇可增強收縮效果且穩(wěn)定發(fā)揮作用，患者的心率、血壓等水平也可保持穩(wěn)定。本研究中還發(fā)現(xiàn)觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為15.00%，對照組為10.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡前列素氨丁三醇不會增加不良反應(yīng)。因卡前列素氨丁三醇亦可刺激胃腸道的平滑肌、血管平滑肌，可引起嘔吐、血壓升高等不良反應(yīng)，而馬來酸麥角新堿肌注后完全吸收，在肝臟內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟隨尿排出，不會引起其他部位的平滑肌收縮，且不會作用于新生兒中造成相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，究其原因在于，二者聯(lián)合用藥的穩(wěn)定性減少了藥物的用量，在發(fā)揮平滑肌收縮效果的同時減少出血量，縮短治療時間，進一步減少藥物的使用，最終達到較好的藥物使用安全性[13]。

綜上所述，馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡前列素氨丁三醇可有效減少高危產(chǎn)后出血傾向的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，并減少出血對凝血功能的影響，降低貧血風(fēng)險，且不會增加孕婦和新生兒的藥物不良反應(yīng)，安全性高。此文的研究結(jié)果為高危產(chǎn)后出血傾向的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的后期治療標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。