侯春苗 劉莉萍 李欣 李瑞 任春光 王李珍

肺癌目前已經(jīng)成為我國臨床發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤疾病，對人們的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，約97.98%肺癌患者存在不同程度的自我感受負(fù)擔(dān)等負(fù)性情緒[1]。手術(shù)治療是目前早中期肺癌的主要治療方式，近年來加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念貫穿整個圍手術(shù)期[2]。雖然胸腔鏡手術(shù)更有利于患者預(yù)后，但其仍會損傷患者肺功能，同時疾病不確定感易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)，從而直接影響手術(shù)的治療效果和患者術(shù)后長遠(yuǎn)的生活質(zhì)量[3]。因此，構(gòu)建肺癌患者圍手術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理模式以改善患者身心健康及生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義[4]。加速康復(fù)護(hù)理模式是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化和完善的護(hù)理模式，其主要通過針對性較強(qiáng)的、系統(tǒng)化、流程化和個體化護(hù)理干預(yù)措施提高患者對手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而達(dá)到快速康復(fù)的目的[2]。山東省聊城市人民醫(yī)院針對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者采取加速康復(fù)護(hù)理措施，改善了此類患者術(shù)后心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6—12 月在山東省聊城市人民醫(yī)院實施胸腔鏡肺癌根治術(shù)的90 例患者，其中2022 年6—9 月的患者納入對照組，2022 年10—12 月的患者納入試驗組，各45 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～65歲；病理確診為肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝腎及心腦血管系統(tǒng)性疾病者；精神疾病、認(rèn)知障礙或既往存在譫妄病史者；中轉(zhuǎn)開胸和二次手術(shù)史者。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，入院后向患者發(fā)放健康教育手冊，講解住院期間相關(guān)事項和術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征、做好術(shù)后相關(guān)護(hù)理和呼吸功能鍛煉；出院時進(jìn)行出院指導(dǎo)及復(fù)診提醒。試驗組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予加速康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，措施如下。

1.2.1 組建康復(fù)護(hù)理模式團(tuán)隊

成立多團(tuán)隊小組，主要包括臨床護(hù)理團(tuán)隊、康復(fù)團(tuán)隊和隨訪團(tuán)隊等，每個團(tuán)隊均由相應(yīng)科室具有5 年以上工作經(jīng)驗并完成相關(guān)理論培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員組成，總組長由胸外科高年資副主任醫(yī)師擔(dān)任。組長和所有組員共同討論制訂胸腔鏡肺癌患者住院期間的加速康復(fù)護(hù)理流程，分析確定項目執(zhí)行中可能存在的風(fēng)險因素，優(yōu)化人力資源配置和各組人員培訓(xùn)方案，提高人員風(fēng)險意識和防范能力，制訂預(yù)防風(fēng)險發(fā)生的相關(guān)措施及緊急事件處理流程，完善有效的上報系統(tǒng)和評估反饋系統(tǒng)。

1.2.2 加速康復(fù)護(hù)理模式具體干預(yù)措施

（1）患者入院當(dāng)天病房責(zé)任護(hù)士主動將其加入患者微信交流群，鼓勵患者之間積極交流，強(qiáng)調(diào)在治療護(hù)理過程中，護(hù)患之間有著共同的目標(biāo)和相輔相成的關(guān)系，不僅可以達(dá)到患者康復(fù)的目的，還可提高護(hù)士自身水平。收集患者一般資料，及時評估其心理狀態(tài)，必要時采取有效措施緩解患者焦慮不安的情緒[5]。（2）責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)師根據(jù)患者的文化水平通過手冊、講座、小集體互動等形式簡單概括地給予針對性的術(shù)前宣教。（3）臨床護(hù)理團(tuán)隊、康復(fù)團(tuán)隊和隨訪團(tuán)隊參照《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識（2016 版）》[6]為每位患者制訂圍手術(shù)期快速康復(fù)流程，通過示范、強(qiáng)化和督促指導(dǎo)等方式使患者及家屬充分意識到建立功能鍛煉的重要性，采用腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球練習(xí)等方式使患者心肺功能在術(shù)前得到有效的鍛煉，尤其注重呼吸方式、呼吸肌力量、肢體力量和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等功能指導(dǎo)，功能訓(xùn)練要貫穿整個圍手術(shù)期，尤其確保其在術(shù)后能夠熟練地運(yùn)用。（4）術(shù)前評估：術(shù)前再次詳細(xì)詢問患者基本資料并詳細(xì)制訂圍手術(shù)期護(hù)理方案及應(yīng)急預(yù)案，對存在嚴(yán)重并發(fā)癥患者需先經(jīng)相關(guān)科室會診治療后限期手術(shù)。（5）術(shù)中處理：術(shù)中靜脈輸液和灌洗液提前加溫至體溫，嚴(yán)格控制術(shù)中補(bǔ)液量，完善患者圍手術(shù)期保溫措施。巡回護(hù)士及器械護(hù)士緊密配合手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，盡量縮短手術(shù)操作時間和麻醉時間。（6）術(shù)后管理：患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后由麻醉護(hù)士每5 分鐘對患者意識狀態(tài)和生命體征進(jìn)行詳細(xì)記錄，對出現(xiàn)的并發(fā)癥立即上報至麻醉醫(yī)師處理。①飲食管理：術(shù)后4 h 飲水，8 h 流質(zhì)飲食。②功能鍛煉：術(shù)后6 h 做簡單活動，術(shù)后第1 天下床活動，術(shù)后第3 天開始娛樂活動并根據(jù)自身情況逐漸加大運(yùn)動強(qiáng)度。③疼痛管理：采用以患者自控鎮(zhèn)痛復(fù)合神經(jīng)阻滯為主的圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案。④靜脈血栓管理：術(shù)后聯(lián)合使用藥物、雙下肢靜脈泵和抗血栓栓塞襪。（7）出院后管理：出院后患者或家屬將每日康復(fù)情況以視頻打卡方式上傳微信平臺，如有疑問，可在微信平臺留言，小組成員及時解答。（8）完善并落實監(jiān)督制度：組長定期抽查患者康復(fù)情況，鼓勵各組人員對出現(xiàn)的問題及時上報總結(jié)并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者圍手術(shù)期康復(fù)指標(biāo)

包括手術(shù)時間、麻醉時間、患者術(shù)后疼痛程度（10 分制，得分越高表明疼痛程度越高）、術(shù)后引流管和尿管留置時間、排氣和排便時間、住院時間、護(hù)理滿意度（10 分制，得分越高表明護(hù)理滿意度越高）和并發(fā)癥發(fā)生率[3]。

1.3.2 肺功能評價指標(biāo)

采用日本捷斯特肺功能儀（HI-101）檢測兩組患者干預(yù)前后1 s 用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）變化。

1.3.3 心理評價指標(biāo)

采用漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）（總分＜8 分：正常；總分8～19 分：可能有抑郁癥；總分20～35 分：肯定有抑郁癥；總分＞35 分：嚴(yán)重抑郁癥）及漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）（29 分，可能為嚴(yán)重焦慮；21～28 分，肯定有明顯焦慮；14～20 分，肯定有焦慮；7～13 分，可能有焦慮；＜7 分，沒有焦慮癥狀）對兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行比較[1]。

1.3.4 生活質(zhì)量評價指標(biāo)

采用生活質(zhì)量量表（quality of life questionnaires core 30，QLQ-C30）對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評分比較。共36個條目，采用Likert 5級評分法，總分0～144分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。采用疾病不確定感量表（mishel uncertainty in illness scale，MUSI）對兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感進(jìn)行比較[6]。得分范圍為25～125 分，92～125 分為高，59～91 分為中等，25～58 分為低，得分越高，患者的疾病不確定感水平越高

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用Shapiro-Wilk 和Levene 檢驗檢查數(shù)據(jù)的分布和均質(zhì)性。計量資料以 （）或M（Q1～Q3）表示，采用Student'st或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基本資料和手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者基線資料和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 試驗組與對照組患者術(shù)前基本資料和手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

兩組患者出恢復(fù)室時疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組比較，試驗組患者術(shù)后第1～3天疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，術(shù)后引流管和尿管留置時間、排氣時間、排便時間和住院時間顯著縮短，護(hù)理滿意度評分顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗組與對照組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

兩組患者干預(yù)前肺功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，試驗組患者肺功能水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 試驗組與對照組患者干預(yù)前后肺功能情況比較（%，）

表3 試驗組與對照組患者干預(yù)前后肺功能情況比較（%，）

2.4 兩組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD 評分情況比較

兩組患者干預(yù)前HAMA、HAMD 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者各項評分均有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，試驗組患者干預(yù)后各項評分下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 試驗組與對照組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD 評分情況比較（分，）

表4 試驗組與對照組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD 評分情況比較（分，）

2.5 兩組患者干預(yù)前后QLQ-C30 和MUSI 評分情況比較

兩組患者干預(yù)前QLQ-C30 和MUSI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者QLQ-C30評分均顯著提升，同時MUSI 評分均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，試驗組患者干預(yù)后各項評分較優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 試驗組與對照組患者干預(yù)前后QLQ-C30 和MUSI 評分情況比較（分，）

表5 試驗組與對照組患者干預(yù)前后QLQ-C30 和MUSI 評分情況比較（分，）

3 討論

隨著臨床護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)，護(hù)理工作逐漸向全面、個性化及多維化方向發(fā)展，護(hù)理層次也從基本病情護(hù)理需求逐漸轉(zhuǎn)化為患者的社會-生理-心理等更高層次的需求。加速康復(fù)護(hù)理模式理念屬于近期推出的護(hù)理綜合性提升整體服務(wù)項目之一，是將新的護(hù)理理念有效地貫徹到實際工作中，主要根據(jù)患者需求和個體情況從圍手術(shù)期各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、科學(xué)的有效護(hù)理干預(yù)，其核心是緩解患者負(fù)面情緒，減輕生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后獲得更好康復(fù)[7]。本科室前期在腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)患者中應(yīng)用加速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果。本臨床研究在此理念基礎(chǔ)上添加了改善的行為訓(xùn)練、早期心理干預(yù)和家庭參與等內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，肺癌根治術(shù)患者術(shù)后肺功能、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量得到明顯改善，同時術(shù)后并發(fā)癥降低，護(hù)理滿意度提升。

前期研究表明提高患者對自身疾病的認(rèn)識對圍手術(shù)期管理十分重要；因此，本研究試驗組患者在入院后進(jìn)行了針對性的個體化疾病科普?？祻?fù)護(hù)理模式中的社會生態(tài)學(xué)理論注重從根本上探討社會環(huán)境因素對個體健康水平的影響，且此理論已報道成功應(yīng)用于糖尿病患者領(lǐng)域[8]。肺癌患者康復(fù)是一個漫長過程，應(yīng)當(dāng)從患者住院開始一直延續(xù)至其出院后的居家康復(fù)，本研究試驗組患者在患者康復(fù)流程制訂中也應(yīng)用目前通用的微信打卡等方式。

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是一種在癌癥患者治療中普遍存在的生理、情感或認(rèn)知上的勞累癥狀，手術(shù)創(chuàng)傷、放化療反應(yīng)、機(jī)體功能下降、心理精神承受能力差等因素可引發(fā)[9]?？祻?fù)護(hù)理模式干預(yù)措施可有效改善肺癌患者的癌因性疲乏，改善其不良心理狀態(tài)，提升其肺功能水平和術(shù)后生活質(zhì)量[10]。本研究試驗組患者由于采用加速康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，因此其發(fā)生情況得到較大改善。年齡、吸煙、糖尿病和術(shù)后臥床時間是胸腔鏡下肺癌切除術(shù)患者術(shù)后感染的影響因素，因此試驗組護(hù)理人員針對可以人為控制的因素制訂針對性的護(hù)理干預(yù)措施[11]。結(jié)果顯示，試驗組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥顯著降低。傳統(tǒng)心理干預(yù)方法效果難以令人滿意，加速康復(fù)護(hù)理模式尤其注重對患者產(chǎn)生內(nèi)化影響，發(fā)現(xiàn)和提升患者生命意義，提升其幸福感。此外，康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉可有效提升其康復(fù)鍛煉意識及改善肺功能水平，從而確保整體護(hù)理質(zhì)量[12]。娛樂活動是近年來一種新興的以患者為中心的術(shù)后康復(fù)方式，其目的是改善患者運(yùn)動功能，提高其依從性和社會心理狀態(tài)[13]。本研究試驗組患者從術(shù)后第3 天開始在功能鍛煉部分中添加娛樂活動。結(jié)果顯示，該組患者術(shù)后肺功能狀態(tài)和心理狀態(tài)較對照組顯著提升。

本研究存在以下不足，首先，本研究中護(hù)理模式優(yōu)化主要體現(xiàn)在患者住院期間。多團(tuán)隊協(xié)同按需延續(xù)護(hù)理的實施可以為腫瘤化療患者提供優(yōu)質(zhì)高效的全面護(hù)理，進(jìn)而提高其院外的生活質(zhì)量。其次，本研究樣本量較小，需進(jìn)一步多中心、大樣本臨床研究證實本研究結(jié)論。

綜上所述，加速康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者可顯著提高護(hù)理滿意度評分、改善患者術(shù)后肺功能、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。