劉 洋 邵武市立醫(yī)院婦產(chǎn)科,福建省邵武市 354000

人乳頭瘤病毒(Human papilloma virus,HPV)感染是誘發(fā)宮頸癌、宮頸上皮內(nèi)瘤變的重要原因,但部分HPV陰性患者仍被診斷為宮頸癌,表明HPV感染可作為宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸癌發(fā)生、轉(zhuǎn)歸的必要條件,但并不能作為唯一原因,尋找宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)生、轉(zhuǎn)歸的影響因素是目前此領(lǐng)域研究的熱門課題[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn),局部微環(huán)境在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用,宮頸主要暴露在陰道環(huán)境中,女性陰道內(nèi)環(huán)境作為一個(gè)復(fù)雜的免疫微環(huán)境體系,易受到外界因素干擾出現(xiàn)失衡,長(zhǎng)時(shí)間處于失衡狀態(tài)可提高患者感染、生殖道疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性,故可將陰道微生態(tài)作為疾病診斷的輔助手段[2]。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)關(guān)于不同級(jí)別宮頸病變患者陰道微生態(tài)特征的研究報(bào)道較少,存在一定的爭(zhēng)議[3]。鑒于此,本文就宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)中不同級(jí)別宮頸病變患者的陰道微生態(tài)特征進(jìn)行分析,現(xiàn)將結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2022年1—12月在本院接受宮頸病變篩查的患者200例,按照TCT檢查結(jié)果分為五組,其中未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞(NILM)或炎癥患者的TCT檢查結(jié)果為陰性,無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)、不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)及低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)患者的TCT檢查結(jié)果為陽(yáng)性。NILM組141例,年齡25～65歲,平均年齡(40.74±5.62)歲。ASC-US組28例,年齡35～69歲,平均年齡(42.86±5.28)歲。ASCUS-H組7例,年齡34～55歲,平均年齡(42.00±5.14)歲。HSIL組4例,年齡44～62歲,平均年齡(49.00±5.03)歲。LSIL組20例,年齡19～62歲,平均年齡(42.55±5.18)歲。五組一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):ASC-US組、ASC-H組、HSIL組、LSIL組經(jīng)TCT、陰道鏡或病理檢查分別診斷為ASC-US、ASC-H、HSIL、LSIL,且符合《預(yù)防宮頸癌:WHO宮頸癌前病變篩查和治療指南(第二版)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>18歲;有性生活史者;入組前3d不能做陰道沖洗或使用陰道內(nèi)藥物;檢查前24h不能同房;月經(jīng)規(guī)律、未停經(jīng)或月經(jīng)結(jié)束3～7d者;對(duì)此次研究流程全部知情,同意加入研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)性生活史;入組前24h內(nèi)沖洗陰道或陰道用藥者;入組前1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)宮頸癌放化療或抗生素治療者;存在陰道疾病治療史或子宮全切術(shù)史者;精神異常或存在語(yǔ)言障礙、聽力障礙者。

1.3 方法 所有患者均接受陰道微生態(tài)指標(biāo)檢測(cè),詳細(xì)方法為:指導(dǎo)患者采取膀胱截石位,使用干凈棉簽沿著陰道壁1/3部位輕輕刮取分泌物作為檢測(cè)標(biāo)本。第一步,干化學(xué):取稀釋管加稀釋液(廠家:山東仕達(dá)思生物產(chǎn)業(yè)有限公司)7～8滴,將棉簽至于其中取得樣品液,隨后將樣品液滴于聯(lián)檢板反應(yīng)孔對(duì)照比色檢查pH值、過(guò)氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、凝固酶;第二步,取稀釋管加稀釋液10～12滴將標(biāo)本洗脫制成渾濁懸液,濕片模式下用顯微鏡(廠家:山東仕達(dá)思生物產(chǎn)業(yè)有限公司;型號(hào):Comet-600)高倍鏡40×,Ph3相差視野觀察,對(duì)清潔度、線索細(xì)胞、VVC、滴蟲檢查;第三步,染片,使用革蘭氏染色對(duì)載玻片進(jìn)行染色,然后再使用顯微鏡檢查菌群密集度、菌群多樣性、乳酸桿菌、加德納菌/擬桿菌、形似動(dòng)彎桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌,計(jì)算Nugent及AV評(píng)分等。

1.4 觀察指標(biāo) 比較五組的陰道微生態(tài)指標(biāo),分析五組陰道清潔度、密集度及多樣性。

2 結(jié)果

2.1 五組陰道微生態(tài)指標(biāo)對(duì)比 五組在形似動(dòng)彎桿菌陽(yáng)性率、VVC占比、pH值≥4.6占比、凝固酶陽(yáng)性率上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);五組在BV陽(yáng)性率、加德納菌/擬桿菌陽(yáng)性率、Nugent評(píng)分、AV評(píng)分、乳酸桿菌陽(yáng)性率、過(guò)氧化氫酶陽(yáng)性率、白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率及唾液酸苷酶陽(yáng)性率上對(duì)比差異顯著(P<0.05),見表1。

表1 五組陰道微生態(tài)指標(biāo)對(duì)比

2.2 五組陰道清潔度、密集度及多樣性對(duì)比 NILM組在陰道清潔Ⅲ度占比上低于ASC-US組、ASC-H組、LSIL組、HSIL組(P<0.05);五組在密集度、多樣性占比上對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 五組陰道清潔度、密集度及多樣性對(duì)比[n(%)]

3 討論

宮頸癌是臨床常見的惡性腫瘤,也是危害我國(guó)女性健康和生命的重要疾病[5]。而早期宮頸癌缺乏顯著癥狀,隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)陰道排液、陰道流血、息肉或菜花狀贅生物等癥狀[6]。隨著對(duì)宮頸癌的深入研究,宮頸癌前病變發(fā)展至宮頸癌需要10～20年,在該階段給予科學(xué)有效的治療方案,有利于預(yù)防宮頸癌的發(fā)生,提高生存質(zhì)量。故臨床加強(qiáng)對(duì)宮頸癌前病變的早期診治是十分必要的。

HPV感染與宮頸病變的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切,且目前已證實(shí)接種HPV疫苗可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生[7]。雖然高危HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的重要原因,但持續(xù)HPV感染只有不到1%可進(jìn)展為HSIL甚至宮頸癌,因此除了HPV感染這一重要原因外,尚有一些其他輔助因素共同作用促進(jìn)病變發(fā)展。隨著深入研究分子生物學(xué),陰道微生態(tài)與宮頸癌的相關(guān)性引起臨床關(guān)注。陰道微生態(tài)也可以直接影響著宮頸病變的發(fā)生和發(fā)展,亦有研究表明,無(wú)論有無(wú)HPV感染,陰道微生態(tài)失衡可以增加宮頸病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。陰道微生態(tài)是一種生態(tài)系統(tǒng),主要包括陰道微生物群、陰道解剖結(jié)構(gòu)、宿主內(nèi)分泌系統(tǒng)、陰道局部免疫系統(tǒng)等。陰道pH值、過(guò)氧化氫酶、乳酸桿菌、陰道清潔度、凝固酶是臨床評(píng)價(jià)陰道微生態(tài)的重要指標(biāo),其中陰道pH值異常升高會(huì)增加HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)性;過(guò)氧化氫酶對(duì)于HPV病毒在宮頸上皮細(xì)胞生長(zhǎng)具有抑制作用;凝固酶主要來(lái)自葡萄球菌,在評(píng)估細(xì)菌性陰道炎癥具有重要作用[9]。健康女性陰道內(nèi)擁有200多種微生物,其中乳酸桿菌為其陰道內(nèi)重要的微生物的占比高達(dá)95%,其產(chǎn)生的過(guò)氧化氫等抗微生物因子對(duì)于致病微生物的生長(zhǎng)具有抑制作用,且能防止致病微生物寄存在陰道上皮細(xì)胞,從而維持陰道微生態(tài)平衡。同時(shí),乳酸桿菌分泌的有益物質(zhì)能保護(hù)陰道黏膜上皮,抑制致病菌,提升陰道的抗感染能力,防止發(fā)生病變。林蓉蓉等[10]研究發(fā)現(xiàn)陰道微生態(tài)變化與宮頸病變的發(fā)生息息相關(guān),是HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素,這與本文結(jié)果相似。本文結(jié)果顯示,NILM組的乳酸桿菌陽(yáng)性率高于ASC-US組、ASC-H組、LSIL組、HSIL組,陰道清潔Ⅲ度占比、過(guò)氧化氫酶陽(yáng)性率、Nugent評(píng)分、AV評(píng)分、白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率低于其他四組(P<0.05),且LSIL組較于HSIL組,其BV陽(yáng)性率、Nugent評(píng)分、加德納菌/擬桿菌陽(yáng)性率、過(guò)氧化氫酶陽(yáng)性率、白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率、唾液酸苷酶陽(yáng)性率越低,pH值≥4.6占比越高。由此可知,陰道微生態(tài)與宮頸病變的發(fā)生關(guān)系密切,尤其與陰道內(nèi)乳酸桿菌減少息息相關(guān),且宮頸病變級(jí)別越高,陰道微生態(tài)失衡越明顯。陰道微生態(tài)失衡不僅是誘發(fā)宮頸癌前病變的重要原因,也是宮頸癌前病變發(fā)生后的結(jié)果,臨床應(yīng)重視陰道微生態(tài)環(huán)境,叮囑女性注意清潔,維持陰道微生態(tài)平衡,這對(duì)于防治宮頸病變乃至宮頸具有重要意義。

綜上所述,陰道微生態(tài)紊亂與宮頸病變的發(fā)生息息相關(guān),特別是高度鱗狀上皮內(nèi)病變的陰道微環(huán)境失衡狀態(tài)明顯,可將陰道微生態(tài)指標(biāo)作為評(píng)估不同宮頸病變的輔助指標(biāo),及時(shí)診斷和處理宮頸病變,防止宮頸病變惡化至宮頸癌,改善預(yù)后結(jié)局,具有較高的臨床推廣意義。