畢軍偉 劉紅喜 周 君 楊文博 彭冉東 馬宏武 岳海珠 趙 軍

1 甘肅省中醫(yī)院,甘肅省蘭州市 730050; 2 甘肅省中醫(yī)藥大學(xué); 3 張掖市山丹縣人民醫(yī)院

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,高能量損傷越來(lái)越多,由于小腿特殊部位尤其是中下段容易遭受各種暴力而出現(xiàn)粉碎性骨折及開(kāi)放性骨折,并常伴有不同程度的軟組織損傷。對(duì)于此類(lèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)容易出現(xiàn)延遲愈合、畸形愈合、骨不連及骨感染等并發(fā)癥[1],而使用外固定架可避免諸多問(wèn)題,尤其是Ilizarov環(huán)形外架優(yōu)勢(shì)明顯。隴中正骨學(xué)術(shù)流派,源于平樂(lè)郭氏正骨,后經(jīng)歷代傳承人不斷探索、創(chuàng)新與發(fā)展,形成了獨(dú)具西北特色的隴中正骨學(xué)術(shù)思想體系。在中醫(yī)骨折治療方面,基于三期辨證均有相關(guān)的院內(nèi)自制藥,使用時(shí)間長(zhǎng)及臨床效果顯著。筆者回顧性分析采用院內(nèi)制劑三期辨證結(jié)合Ilizarov環(huán)形外固定架治療復(fù)雜脛骨骨折患者18例,具有良好的臨床療效,予以總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取甘肅省中醫(yī)院骨髓炎科2018年10月—2021年2月18例脛骨粉碎開(kāi)放性/閉合性骨折患者,男12例,女6例,年齡18～55歲,平均年齡(36.5±3.8)歲;交通傷9例,工地砸傷4例,墜落傷3例,其他2例;受傷時(shí)間4h～3d。開(kāi)放骨折14例(Gustilo-Anderson分型Ⅰ型3例,Ⅱ型6例,ⅢA型4例,ⅢB型1例);閉合性骨折4例(OTA/OA分型脛骨近端骨折41C2.2型1例,脛骨干骨折42C2型1例,42C3型1例,脛骨遠(yuǎn)端骨折43C3.1型1例),合并腓骨骨折13例(腓骨近端1例,腓骨中上段2例,腓骨中下段6例,外踝骨折4例)。常規(guī)行脛腓骨全長(zhǎng)X線片及CT平掃加三維重建,尤其是靠近骨折部位。所有患者無(wú)血管神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法 清創(chuàng)、復(fù)位及Ilizarov環(huán)形外固定架術(shù):麻醉有效后,患者取平臥位,若是開(kāi)放性骨折,先進(jìn)行常規(guī)沖洗,再消毒鋪巾,使用止血帶但不驅(qū)血。安裝術(shù)前已設(shè)計(jì)好的Ilizarov外固定架,以脛骨中段粉碎性骨折為例,常規(guī)使用四個(gè)圓環(huán),中間兩圓環(huán)距離骨折線約3cm,在近端兩圓環(huán)用1枚2.5mm全針從外側(cè)向內(nèi)側(cè)打入并拉張后與圓環(huán)固定牢靠,根據(jù)情況是否需要切開(kāi)復(fù)位,術(shù)中C型臂透視復(fù)位滿(mǎn)意后,在遠(yuǎn)端兩圓環(huán)用1枚2.5mm全針從外側(cè)向內(nèi)側(cè)打入并拉張后與圓環(huán)固定牢靠,若骨折線較長(zhǎng)或骨折粉碎,可以使用橄欖針及半螺紋針加強(qiáng)復(fù)位及固定,再次透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意及外固定架位置滿(mǎn)意后,于近端、遠(yuǎn)端圓環(huán)各打入1枚2.5mm全針以加強(qiáng)固定,每個(gè)圓環(huán)由2枚全針固定,交叉角度以30°～50°為宜。若是脛骨近端及脛骨遠(yuǎn)端骨折需考慮進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 隴中自制藥使用。早期(4周之內(nèi)):口服消腫止痛合劑(甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,批準(zhǔn)文號(hào):甘藥制字Z04000844,規(guī)格:250ml/瓶)50ml/次,3 次/d。中期(4～8周):口服損傷膠囊(甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,批準(zhǔn)文號(hào):甘藥制字 Z04000841,規(guī) 格:0.5g×45粒)4粒/次,2次/d。后期(8～12周):口服溫腎強(qiáng)骨丸(甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,批準(zhǔn)文號(hào):甘藥制字Z20200442000,規(guī)格:40g/瓶)10丸/次,2次/d。

1.3.2 其他。術(shù)后可盡早下地功能鍛煉,逐步增加負(fù)重量。加強(qiáng)下肢肌肉力量練習(xí)及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)鍛煉,外固定架針道使用酒精紗布纏繞常規(guī)消毒護(hù)理,密切觀察外固定架有無(wú)松動(dòng)、固定針斷裂等并發(fā)癥。若跨關(guān)節(jié)固定,于6～8周根據(jù)骨折愈合情況,拆除部分圓環(huán)以便早期活動(dòng)關(guān)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況、骨折愈合時(shí)間及佩戴外固定架時(shí)間,骨折愈合、關(guān)節(jié)功能情況以及其他方面根據(jù) Johner-Wruhs 評(píng)分[2]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括骨折愈合、關(guān)節(jié)功能、步態(tài)、畸形、感染及血管神經(jīng)損傷,分為優(yōu)、良、中、差四種情況。優(yōu):不存在骨不連、感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)外翻畸形、疼痛癥狀,膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不受限、步態(tài)正常,日?；顒?dòng)正常;良:無(wú)骨不連、感染癥狀,存在輕度血管神經(jīng)損傷、2°～5°內(nèi)外翻畸形,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)>80%,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>75%,偶爾疼痛、步態(tài)正常,日?；顒?dòng)稍受限;中:無(wú)骨不連、感染癥狀,存在中度血管神經(jīng)損傷、6°～10°內(nèi)外翻畸形,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)>75%,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>50%,中度疼痛、輕度跛行,日常活動(dòng)嚴(yán)重受限;差:存在骨不連、感染、重度血管神經(jīng)損傷癥狀,內(nèi)外翻畸形>10°、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)<75%,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<50%,重度疼痛、明顯跛行,日常生活不能自理。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪12～31個(gè)月,平均隨訪 (21.50±10.28)個(gè)月,骨折愈合時(shí)間10～19個(gè)月,平均骨折愈合時(shí)間(14.5±4.62)個(gè)月,佩戴外固定架時(shí)間11～22個(gè)月,平均佩戴外固定架時(shí)間(16.25±6.37)個(gè)月。2例脛骨開(kāi)放性骨折出現(xiàn)術(shù)后感染,經(jīng)清創(chuàng)使用骨水泥后感染控制,5例出現(xiàn)針道反應(yīng),經(jīng)換藥癥狀緩解,2例出現(xiàn)力線不正,給予二期調(diào)整予以解決,1例出現(xiàn)腳環(huán)鋼針斷裂,予以拔除。根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)8例,良6例,中2例,差2例。優(yōu)良率為77.8%。

3 討論

脛骨骨折在骨科臨床較為常見(jiàn),約占全身骨折的23.0%[3],出現(xiàn)復(fù)雜粉碎性骨折及不同程度的開(kāi)放性骨折亦較為常見(jiàn)。由于患者創(chuàng)傷復(fù)雜嚴(yán)重、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平及器械設(shè)備等因素致使內(nèi)固定治療容易出現(xiàn)骨感染、骨不愈合、骨不連等問(wèn)題[4]。而對(duì)于脛骨復(fù)雜粉碎骨折及開(kāi)放性骨折,Ilizarov環(huán)形外固定架可以作為終末固定,有著較好的臨床效果[5]。具有以下優(yōu)勢(shì):(1)對(duì)骨折部位及周?chē)浗M織的血運(yùn)干擾較小,不易出現(xiàn)感染;(2)彈性固定更有利于骨折愈合;(3)為骨折斷端愈合提供三維穩(wěn)定性,可進(jìn)行早期負(fù)重行走及關(guān)節(jié)功能鍛煉;(4)體內(nèi)無(wú)金屬固定物,無(wú)須二次手術(shù),減少患者醫(yī)療費(fèi)用。其缺點(diǎn)是疼痛、外架佩戴生活不方便及針道感染等[6],也是需要高度注意和盡量避免的。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將骨折歸為“傷骨”“損傷”范疇,《雜病源流犀燭·跌撲閃挫源流》中說(shuō):“跌撲閃挫,卒然身受,由外及內(nèi),氣血俱傷病也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為遭受外力不僅可致局部皮肉筋骨損傷,而引起氣血瘀阻,經(jīng)絡(luò)阻塞,或津血虧損,或瘀血邪毒由表入里,導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣血功能紊亂。因此從機(jī)體整體觀念出發(fā)進(jìn)行三期辨證用藥,對(duì)于治療骨折病意義重大。

早期辨證用藥:《仙授理傷續(xù)斷秘方》認(rèn)為“凡腫,是血作”,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》即有“氣傷痛,形傷腫”之說(shuō),損傷早期離經(jīng)止血,溢于皮下,血行之道不得宣痛,不通則痛,形成瘀腫疼痛,治則以消腫止痛為主。隴中消腫止痛合劑來(lái)自甘肅省中醫(yī)院李盛華主任醫(yī)師的骨科創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)方,主要藥物組成是澤蘭、川芎、桃仁、紅花、赤芍、三七、生地等,具有利水消腫、理氣化瘀及通絡(luò)止痛的功效。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察[7-8]表明消腫止痛合劑可明顯緩解疼痛、促進(jìn)腫脹消退等作用。

中期辨證用藥:陳士鐸《辨證錄》提到:“血不活者瘀不去,瘀不去則骨不能接也?！睋p傷諸癥經(jīng)過(guò)早期治療,瘀腫尚未清盡,筋骨雖連而未堅(jiān),故損傷中期宜和營(yíng)生新,接骨續(xù)損。隴中損傷膠囊來(lái)自甘肅省著名骨傷科專(zhuān)家郭憲章家傳秘方,主要有鍛自然銅、制乳香、制沒(méi)藥、當(dāng)歸、紅花、骨碎補(bǔ)、鍛龍骨等藥物組成,具有舒筋活血、止痛祛瘀及接骨續(xù)筋的功效?，F(xiàn)代研究及臨床觀察[9-10]表面損失膠囊可以減輕疼痛、改善骨代謝及加快骨折修復(fù)過(guò)程。

后期辨證用藥:損傷日久,病久入絡(luò),筋脈粘連,肢體關(guān)節(jié)屈伸不利,骨折愈合延遲,甚至骨質(zhì)疏松,易出現(xiàn)氣血虧損、脾胃虛弱、肝腎虧虛等臟腑虧損問(wèn)題。根據(jù)《素問(wèn)》“損者益之”“虛則補(bǔ)之”的治則,后期應(yīng)健脾養(yǎng)肝、滋補(bǔ)氣血及益腎壯骨。隴中溫腎強(qiáng)骨丸源自國(guó)家名中醫(yī)王自立主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)處方,由甘肅省中醫(yī)藥鄧強(qiáng)主任醫(yī)師進(jìn)一步研制為復(fù)方成藥,藥物組成有:川芎、杜仲、牛膝、淫羊藿、續(xù)斷、當(dāng)歸及黨參等,具有強(qiáng)筋健骨,益氣活血,補(bǔ)腎助陽(yáng)的功效[11]。臨床研究表明[12]溫腎強(qiáng)骨丸可預(yù)防骨折后期出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松癥、改善骨的生物力學(xué)及提高骨組織質(zhì)量,從而促進(jìn)骨折愈合。

綜上所述,Ilizarov環(huán)形外固定架從局部出發(fā)可提供良好的骨折穩(wěn)定性、避免骨感染以利于骨折愈合,隴中自制藥三期辨證從整體出發(fā)改善全身癥狀并及促進(jìn)骨折修復(fù),局部與整體相結(jié)合,內(nèi)服藥物與外固定相配合,治標(biāo)與治本相兼顧,臨床療效顯著,不僅體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念與辨證施治,也是中西醫(yī)結(jié)合骨傷科疾病的治療特色之一。