陳桂金 李文君 福建省晉江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科 3600; 晉江市中醫(yī)院婦產(chǎn)科

既往的研究顯示,過去20年(2000—2020年)我國人工流產(chǎn)數(shù)量每年達610～990萬人次,其中早孕婦女有超過50%接受藥物流產(chǎn)[1]。藥物流產(chǎn)(Medical Abortion,MA)簡稱藥流,是指應(yīng)用藥物使妊娠終止,我國自20世紀(jì)70年代開始相關(guān)研究,目前應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇口服終止7周內(nèi)早期妊娠的方案,總有效率在90%以上,已廣泛應(yīng)用于臨床,并有嚴格的管理及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范[2-4]。但MA存在較高比例(20%～30%)的不全流產(chǎn),且在低齡、未育及重復(fù)人工流產(chǎn)的人群中的發(fā)生率更高[5]。不全流產(chǎn)(Incomplete Abortion,IA)是指用藥后排出部分絨毛和胎囊,尚有部分殘留于宮腔內(nèi),導(dǎo)致陰道出血過多或出血時間過長[2-3]。針對MA后的IA,以往多采用清宮術(shù),但因其屬有創(chuàng)操作,且有子宮內(nèi)膜損傷、子宮穿孔、宮腔粘連、感染、繼發(fā)不孕等風(fēng)險,患者依從性較差。有研究表明藥物保守治療具有一定療效,且依從性較好[6]。中醫(yī)藥作為藥物保守治療的重要組成部分,臨床應(yīng)用歷史悠久,因其簡、便、效、廉的獨特優(yōu)勢,避免施行清宮術(shù),患者依從性較好[7]。本文應(yīng)用自擬祛瘀止血湯輔助治療藥物流產(chǎn)不全取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心隨機對照研究,經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:閩晉中倫理審[2020]016號)。本研究為前瞻性探索性研究,未做樣本量估算,選取2021年1—12月在本院治療的60例藥物流產(chǎn)后不全流產(chǎn)患者為對象。采用隨機數(shù)字表法,按1∶1隨機分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、婦科超聲孕囊直徑等基線資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):早期妊娠藥物流產(chǎn)后不全流產(chǎn)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[2]《實用婦產(chǎn)科學(xué)》[3]《不全流產(chǎn)保守治療專家共識》[6]。(1)妊娠天數(shù)<7周,接受藥物流產(chǎn),用藥前婦檢子宮與妊娠周數(shù)相符;(2)尿和(或)血HCG陽性;(3)婦科超聲宮腔內(nèi)無完整的孕囊,宮腔內(nèi)殘留物呈混雜回聲或稍強回聲,伴或不伴血流信號,直徑≤2.5cm。

1.2.2 辨證標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕·血瘀證”辨證標(biāo)準(zhǔn),參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第三輯)》[8]。(1)產(chǎn)后惡露澀滯不爽,量多或淋漓不斷,色紫黯有塊;(2)小腹疼痛拒按;(3)舌紫黯或邊有瘀點,脈弦澀或沉澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述早期妊娠藥物流產(chǎn)后不全流產(chǎn)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合上述中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕·血瘀證”辨證標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡20～35歲;(4)簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)宮腔內(nèi)存在潛在感染風(fēng)險需行手術(shù)治療;(2)嚴重心、肺、肝、腎、血液等重要臟器功能損害;(3)貧血(血紅蛋白<95g/L);(4)孕前有月經(jīng)不調(diào)、子宮肌瘤或及卵巢囊腫病史;(5)孕前長期服用甾體激素類、抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、前列腺素合成抑制劑等藥物;(6)異位妊娠或可疑異位妊娠;(7)不能排除妊娠滋養(yǎng)細胞疾病;(8)對本研究所用中藥過敏或存在禁忌證;(9)服藥流藥物48h后,無絨毛或蛻膜樣組織排出者。

1.3 治療方法 兩組患者藥物流產(chǎn)方案均為口服米非司酮(生產(chǎn)廠家:上海新華聯(lián)制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H10950202,規(guī)格:25mg)聯(lián)合米索前列醇(生產(chǎn)廠家:上海新華聯(lián)制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20094136,規(guī)格:0.2mg):米非司酮片25mg,每12h服用1次,連服3d;第4天上午口服米索前列醇片0.6mg,并留院觀察48h。對照組按藥物流產(chǎn)不全的管理及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范[4,6],給予西醫(yī)常規(guī)藥物治療。米索前列醇片0.4mg,經(jīng)陰道給藥;若給藥后陰道出血仍較多,可6h后重復(fù)給藥?？s宮素噴鼻劑,兩側(cè)鼻腔各1噴,每2～3h噴1次,連用3d。觀察組在西醫(yī)常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,在第1天口服米非司酮當(dāng)晚,加用中藥湯劑口服。中藥方劑為本院協(xié)定方自擬祛瘀止血湯,藥物組成如下:黃芪30g、益母草30g、川牛膝30g、當(dāng)歸20g、茜草20g、桃仁10g、紅花10g、川芎15g、赤芍10g、生地黃10g、炮姜10g、炙甘草6g。由本院中藥制劑室統(tǒng)一煎制成300ml/劑,分裝成150ml/袋,備用。臨用時,用微波爐或泡在溫水中加熱后,飯后溫服,2次/d,1袋(150ml)/次。兩組患者均治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療效果:比較兩組患者治療前后陰道出血情況、腹痛等主要癥狀和體征以及婦科超聲變化,并參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第三輯)·產(chǎn)后惡露不絕》[8]對兩組患者的治療效果進行判定。痊愈:服藥后出血于3d內(nèi)停止,主要癥狀消失,婦科超聲示宮腔內(nèi)殘留物消失。有效:服藥后出血減少,于7d內(nèi)凈,主要癥狀明顯改善,婦科超聲示宮腔殘留物基本消失。無效:服藥7d后出血未停止,甚至增多,主要癥狀無明顯改善,婦科超聲仍可見宮腔殘留物。總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)血漿雌二醇(E2)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P):比較兩組治療前后E2、HCG、P水平。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組總有效率為93.33%,高于對照組的73.33%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.320,P=0.038<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較

2.2 血漿E2、HCG、P水平 治療前,兩組血漿E2、HCG、P水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組血漿E2、HCG、P水平均降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血漿E2、HCG、P水平比較

3 討論

米非司酮、米索前列醇等前列腺素類藥物自20世紀(jì)80年代應(yīng)用于藥物流產(chǎn)后,不全流產(chǎn)作為其主要并發(fā)癥,其治療一直是臨床研究的熱點[9]。宮腔內(nèi)胚胎殘留物影響子宮收縮是藥物不全流產(chǎn)的關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié),一方面,子宮收縮不良從而引起陰道出血不止,甚至有可能因此出現(xiàn)失血性休克;另一方面,陰道長時間出血,容易繼發(fā)感染、失血性貧血,并可出現(xiàn)流產(chǎn)后月經(jīng)不調(diào)、不孕,嚴重影響患者身心健康。因此,盡早排盡宮腔內(nèi)殘留物是治療的關(guān)鍵,即西醫(yī)治療之清宮術(shù),以及保守治療的前列腺素類、縮宮素、抗孕激素受體拮抗劑等藥物。然而,清宮術(shù)的有創(chuàng)性及西藥的諸多副作用,給臨床醫(yī)生帶來諸多困擾。

中醫(yī)藥治療不全流產(chǎn)具有悠久歷史,早在漢代,張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》即有關(guān)于不全流產(chǎn)的記載,名曰“半產(chǎn)漏下”“寸口脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,寒虛相搏,此名曰革,婦人則半產(chǎn)漏下”。歷代醫(yī)家對于本病的研究,多歸屬于“墮胎”“小產(chǎn)”“產(chǎn)后惡露不絕”“胞衣殘留”“胎墮不全”等范疇。如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》所云“五七月已成形象者,名為小產(chǎn);三月未成形象者,謂之墮胎”。本研究團隊,師承于著名中醫(yī)婦科專家鐘秀美教授,認為藥物流產(chǎn)是通過藥物致沖任損傷、胎元不固而達到墮胎目的;藥物流產(chǎn)不全主要表現(xiàn)為惡露不盡,而惡露為血所化,系沖任損傷且難以調(diào)和,精血不充,氣血虧虛,運行失常,致惡露不盡;并創(chuàng)祛瘀止血湯治之[10]。

本研究基線數(shù)據(jù)顯示,患者為多孕次而少產(chǎn)次,說明本研究團隊接診的藥流患者多為未育及重復(fù)人工流產(chǎn),這類患者不全流產(chǎn)發(fā)生率高,藥流后陰道出血量多、時間長,具有其特殊性[5]?？偨Y(jié)前人研究成果及自身臨床實踐,本研究團隊提出氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻是本病主要病機,且以血瘀為核心;具體包括三個方面:一是氣虛攝血不能;二是氣血運行失常,瘀血內(nèi)生,阻滯經(jīng)脈,舊血不去,新血不得歸經(jīng),離經(jīng)之血妄行;三是瘀血化熱,熱擾沖任,迫血下行。治療當(dāng)以祛瘀止血為主,同時益氣補血。此即明代醫(yī)家薛立齋《女科撮要·小產(chǎn)》所云“小產(chǎn)重于大產(chǎn),蓋大產(chǎn)如栗熟自脫,小產(chǎn)如生采,破其皮殼,斷其根蒂,豈不重于大產(chǎn)?但人輕忽致死者多矣。治法宜補形氣,生新血,去瘀血。”在鐘秀美教授祛瘀止血湯基礎(chǔ)上,加減化裁,形成自擬協(xié)定方。即祛瘀止血湯去海螵蛸,加黃芪、益母草、川牛膝、炮姜、炙甘草。以此,保留原方桃紅四物湯(桃仁、紅花、生地、川芎、赤芍、當(dāng)歸)結(jié)構(gòu),即祛瘀活血為主,輔以養(yǎng)血行氣,以針對前述藥流不全的病機核心瘀血內(nèi)阻,使瘀血祛、新血生、氣機暢,而化瘀生新。藥流不全多有小腹痛,此為小產(chǎn)后血虧氣弱,陽氣不溫或寒邪乘虛而入,胞宮瘀阻,不通則痛,方中炮姜、炙甘草,與當(dāng)歸、川芎、桃仁組合,是治療產(chǎn)后血虛寒凝、瘀血內(nèi)阻的生化湯,增強活血化瘀的同時,還可和中緩急、溫經(jīng)定痛。再加川牛膝,取其活血祛瘀力宏,長于活血通經(jīng),且性善下行,有助于引胞宮瘀血盡早得去。至于益母草,因其功善活血祛瘀通經(jīng),《本草匯言》謂其“行血養(yǎng)血,行血而不傷新血,養(yǎng)血而不滯瘀血,誠為血家之圣藥也”,可與桃紅四物湯及生化湯共奏祛瘀縮宮止血之功。于一眾活血化瘀藥中加入補氣之品黃芪,是遵“有形之血不能速生,無形之氣所當(dāng)急固”,其意有三:一是氣為血帥,氣充則血行,助力祛瘀;二是氣能攝血,氣足則血不離經(jīng),助力止血;三是氣能生血,瘀血去后,補脾肺之氣,以益生血之源,使新血得生。諸藥共用,使全方以祛瘀之法去宮內(nèi)殘留的瘀血濁液,使新血得以歸經(jīng),同時益氣養(yǎng)血以防攻伐太過,即《葉氏女科證治》所云“產(chǎn)后氣血大虛,理宜峻補,但惡露未盡,峻補須防壅滯,血能化又能生,攻無損元氣,行中帶補,方為萬全無弊”。

本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組總有效率顯著升高,且E2、HCG、P水平顯著降低(P<0.05),說明自擬祛瘀止血湯能促進藥流后宮腔內(nèi)殘留物排出,降低相關(guān)雌孕激素水平,縮短陰道出血時間,減輕腹痛癥狀,具有良好臨床療效。

綜上所述,自擬祛瘀止血湯輔助治療藥物流產(chǎn)不全,可快速緩解腹痛、縮短陰道流血時間,促進宮腔內(nèi)殘留物排出,改善相關(guān)雌孕激素水平,尤其適用于未育、重復(fù)流產(chǎn)患者,值得臨床推廣應(yīng)用。