吳城煒 鄒大中

江蘇省江陰市人民醫(yī)院超聲科 214400

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,近年來發(fā)病年齡逐步年輕化,發(fā)病率以及死亡率亦呈上升態(tài)勢。發(fā)達國家乳腺癌患者的5年生存率(約90%)遠高于我國(約73%)[1],差別原因主要是患者就診較晚、治療措施欠科學等。因此,及早診斷和科學治療對乳腺癌患者的治療效果和預后至關(guān)重要。根據(jù)免疫組化將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型以及三陰(Triple Negative,TN)型四種分子亞型,不同亞型乳腺癌的治療策略及預后均有差異,故確定乳腺癌的分子分型顯得尤為重要。影像組學認為癌癥的不同亞型在臨床表型上具有較強異質(zhì)性,且在影像學上亦有特異性表現(xiàn)[2]。多模態(tài)超聲檢查發(fā)現(xiàn),不同的乳腺癌分子分型超聲表現(xiàn)各異[3],可為乳腺癌診斷、治療、預后提供依據(jù)。X線鉬靶聯(lián)合超聲檢查是篩查和診斷乳腺癌的 “黃金搭檔”,考慮乳腺癌及其分子亞型診斷的無創(chuàng)性、可重復性、經(jīng)濟性等,本研究選擇二維超聲、多普勒超聲聯(lián)合X線鉬靶的多模態(tài)影像技術(shù)用于挖掘乳腺癌及其分子亞型的影像學特征,為基層醫(yī)院的臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2020年6月在我院手術(shù)治療的158例乳腺癌患者,年齡43～73歲,平均年齡(57.86±7.54)歲;腫塊直徑0.4～6.0cm,平均腫塊直徑(3.16±1.37)cm;患乳部位:右乳66例,左乳92例。術(shù)前均行二維超聲、彩色多普勒超聲、X線鉬靶檢查,術(shù)后均經(jīng)常規(guī)病理確診,共213個病灶,其中惡性病灶163個,良性病灶50個。所有手術(shù)標本均經(jīng)免疫組化分析,分為Luminal A (LA) 型、Luminal B(LB) 型、HER-2過表達型以及三陰 (Triple negative,TN) 型,其中LA型48個病灶,LB型60個病灶,HER-2過表達型32個病灶,TN型23個病灶。本研究獲得我院倫理委員會審核同意后實施。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①均為單側(cè)乳腺疾病;②術(shù)前均行二維超聲、彩色多普勒超聲、X線鉬靶檢查,且無化療、放療或者穿刺活檢等病史;③臨床資料、影像學圖像以及病理資料等齊全;④術(shù)后病理標本均行免疫組化和FISH檢測等。(2)排除標準:①心理、精神等疾病,或理解、認知能力缺陷,無法完成影像學檢查;②雙側(cè)乳腺癌,或合并其他器官惡性腫瘤;③乳腺手術(shù)史,既往激素、放化療或靶向治療等病史;④影像檢查圖像不清晰,或影像診斷結(jié)果存在爭議等。

1.3 檢查方法

1.3.1 二維灰階超聲?；颊哐雠P于超聲檢查床上,抬起上臂放于頭部兩邊,暴露乳房,平靜呼吸,選擇Philiph IU 22超聲儀,頻率7.5～10.0MHz,應用二維灰階模式檢查乳房,圍繞乳頭從外上限呈輪輻狀檢查,沿順時針確定病灶部位,行橫切面、縱切面、斜切面觀察,記錄癌灶位置、方位、大小、形態(tài)、邊緣、鈣化以及內(nèi)部、后方的回聲特點,掃描腋窩,記錄淋巴結(jié)情況。依據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast imaging reporting and data system,BI-RADS)(第五版)描述二維超聲特征:(1)方位:平行、不平行;(2)大小:≥2cm、<2cm;(3)形態(tài):卵圓形、圓形,不規(guī)則;(4)邊緣:光滑、不光滑;(5)內(nèi)部回聲:均勻、不均勻;(6)后方回聲:增強、衰減、混合性改變、無改變;(7)鈣化:外部鈣化、內(nèi)部鈣化、無鈣化;(8)淋巴結(jié):正常、異常。

1.3.2 彩色多普勒超聲。將模式切換至彩色多普勒超聲檢查模式,調(diào)整標尺、增益,選擇適宜取樣框,按照二維灰階模式掃描乳房,依據(jù)BI-RADS記錄超聲特征,并依照Alder分級評估血流情況:0級:無血流;Ⅰ級:1～2處少量血流,呈短棒狀或者點狀;Ⅱ級:中量血流,可有1根清晰血管,或3～4處點狀血流;Ⅲ級:血流豐富,可有超過4處點狀血流,或2根以上清晰血管。其中0～Ⅰ級提示良性,Ⅱ～Ⅲ級提示惡性。并記錄血流阻力指數(shù)(Resistance index,RI)。

1.3.3 X線鉬靶。采用美國GE乳腺鉬靶機檢查,28～68mAs,27～32kV,全自動曝光,體位為內(nèi)外斜位和頭足軸,必要時加壓拍攝,記錄腫塊大小、密度、形態(tài)、邊界、鈣化以及乳頭有無凹陷、血管有無增多、皮膚有無增厚、腋窩淋巴結(jié)有無腫大等,觀察腺體類型:(1)透明脂肪型:脂肪組織幾乎全部替代乳腺組織,纖維腺體量<25%;(2)散在纖維腺體型:纖維腺體占25%～50%;(3)不均勻致密型:乳腺密度不均勻,分布不均,纖維腺體占>50%～75%;(4)致密型:纖維腺體>75%,腺體密度高,可掩蓋病灶。

1.3.4 質(zhì)量控制。所有超聲及鉬靶檢查均由兩名高年資醫(yī)生分析、判斷,但結(jié)果不一致時,匯報上級醫(yī)生協(xié)商判讀。

診斷標準:X線鉬靶診斷是陰性、病變不清或者致密型腺體時,診斷結(jié)果參照多普勒彩色超聲的診斷;X線鉬靶表現(xiàn)為特征性乳腺良惡性征象時,則以其為診斷標準;超聲表現(xiàn)為特征性乳腺良惡性征象時,則以其為診斷標準;若三者診斷不一致,以二維超聲、多普勒彩色超聲、X線鉬靶診斷結(jié)果傾向惡性者為準。

1.4 觀察指標 比較二維超聲(Ⅰ組)、彩色多普勒超聲(Ⅱ組)、X線鉬靶(Ⅲ組)、二維超聲+彩色多普勒超聲(超聲組,Ⅳ組)以及二維超聲+彩色多普勒超聲+X線鉬靶(多模態(tài)影像組,Ⅴ組)診斷乳腺癌的準確度、靈敏度、特異度以及陽性預測值(Positive predictive value,PPV)、陰性預測值(Negative predictive value,NPV),其中準確性=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%;靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%;特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%;PPV=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%;NPV=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%。分析影像學特征與分子亞型(Luminal A型、Luminal B型、HER-2過度表達型和三陰型-TN)的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù),與病理診斷結(jié)果比較,診斷效能以及影像學特征與分子分型的相關(guān)性采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組診斷與病理結(jié)果比較 各組診斷乳腺癌病灶性質(zhì)與病理結(jié)果比較見表1。

表1 各組診斷乳腺癌病灶性質(zhì)與病理結(jié)果比較

2.2 各組診斷效能比較 V組診斷乳腺癌的準確度、靈敏度均明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組(P<0.05),Ⅴ組診斷乳腺癌的NPV明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組(P<0.05),各組其余診斷效能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組乳腺癌的診斷效能比較(%)

2.3 163個乳腺癌病灶分子亞型結(jié)果 根據(jù)免疫組化分析,163個乳腺癌分子亞型結(jié)果見表3。

表3 163個乳腺癌病灶分子亞型結(jié)果

2.4 乳腺癌超聲特征與分子亞型的相關(guān)性 乳腺癌不同分子亞型的邊緣、鈣化、后方回聲、淋巴結(jié)異常、Alder分級等超聲特征存在明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05),而方位、大小、形態(tài)、回聲類型、RI等超聲特征比較,各分子亞型間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 乳腺癌超聲特征與分子亞型的相關(guān)性分析[n(%)]

2.5 乳腺癌X線鉬靶特征與分子亞型的相關(guān)性 乳腺癌X線鉬靶的癌灶腫塊、癌灶形態(tài)、邊緣等比較,各分子亞型間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表5。

表5 乳腺癌X線鉬靶特征與分子亞型的相關(guān)性分析[n(%)]

3 討論

乳腺癌已是威脅女性健康的常見惡性腫瘤,其發(fā)病年齡呈年輕化,發(fā)病率逐步上升,死亡率較高,早期準確診斷和科學治療可提高患者生活質(zhì)量,改善預后,延長生存期等。乳腺癌具有高度異質(zhì)性,其中LA型、LB型分級低,內(nèi)分泌治療效果好,HER-2過度表達型多采用分子靶向藥物治療,TN型尚無可靠藥物治療,預后極差[4]?？梢?早期診斷乳腺癌并辨別其不同分子亞型對患者的治療以及預后具有重要臨床價值。隨著影像技術(shù)發(fā)展,多模態(tài)下影像檢查技術(shù)采取兩種以上檢查方法可彌補單一成像模式的不足,提高診斷效能,已成為影像診斷發(fā)展的重要方向[5]。因此,開展二維超聲、彩色多普勒超聲聯(lián)合X線鉬靶的多模態(tài)影像研究對乳腺癌的診斷及其分子亞型研究意義重大。

病理診斷是乳腺癌診斷的金標準。與病理結(jié)果比較,Ⅴ組診斷準確度為91.08%,明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組,Ⅴ組診斷靈敏度為93.25%,顯著高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組,Ⅴ組診斷NPV為79.25%,明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組,提示多模態(tài)影像技術(shù)診斷乳腺癌的診斷效能優(yōu)于單一成像模式(二維超聲、彩色多普勒超聲、X線鉬靶)以及常規(guī)超聲模式(二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲)。超聲、X線鉬靶是早期篩查、診斷乳腺癌的首選影像學檢查方法[6],其中二維灰階超聲、彩色多普勒超聲是常用的超聲檢查方法,可檢測臟器組織及其血流變化,能觀察腫塊、鈣化、導管擴張、血流信號等,具有操作方便、經(jīng)濟、安全、重復性好等特點,但受限于超聲儀器分辨率較低,無法準確分辨微小病灶,且二維灰階超聲不能顯示組織衰減變化,易致漏診、誤診[7],但有研究認為多模態(tài)超聲診斷乳腺癌的價值優(yōu)于單一模式[8],本研究Ⅳ組的診斷效能與Ⅰ組、Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計學意義,其原因可能與選擇的超聲模式過少有關(guān)。X線鉬靶掃描可準確顯示鈣化的乳腺組織腫塊,同時對非腫塊的鈣化病灶診斷準確性優(yōu)于超聲檢查,但若腺體致密,診斷出乳腺癌較為困難。本研究Ⅴ組對乳腺癌的診斷效能最高,原因可能是二維灰階超聲、彩色多普勒超聲、X線鉬靶的診斷優(yōu)勢互補,降低了漏診、誤診概率。多模態(tài)影像技術(shù)提高了乳腺癌的診斷效能[9],其檢查方法眾多(X線攝影、超聲、CT、PET-CT、MRI等),且多模態(tài)超聲方法(二維超聲、彩色多普勒超聲、彈性成像、超聲造影、全容積成像、復合成像、螢火蟲技術(shù)等)不同[10],如何選擇多模態(tài)超聲模式對進一步提高乳腺癌的診斷效能至關(guān)重要,也是我們后續(xù)研究的重要方向之一。

不同分子亞型乳腺癌的生物學行為、治療方式、預后均有顯著不同,病理檢測是區(qū)分乳腺癌不同分子亞型的金標準,但不同分子亞型的乳腺癌亦有其特征性影像學表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,Luminal A型占比29.45%,Luminal B型占比36.81%,是乳腺癌主要的分子亞型,與既往[11-12]報道一致。另外,乳腺癌不同分子亞型的邊緣、鈣化、后方回聲、淋巴結(jié)異常、Alder分級等超聲特征存在明顯統(tǒng)計學差異,而方位、大小、形態(tài)、回聲類型、RI等超聲特征比較,各分子亞型間差異無統(tǒng)計學意義,提示超聲影像特征與乳腺癌不同分子亞型存在相關(guān)性。不同分子亞型的超聲表現(xiàn)中,LA型邊緣成角/毛刺占比52.08%,高于其他分子亞型;鈣化占比75.00%,低于HER-2過度表達型,高于TN型;后方回聲衰減占比52.08%,高于HER-2過度表達型、TN型;淋巴結(jié)異常占比95.83%,高于其他分子亞型;Alder Ⅲ級占比47.92%,低于HER-2過度表達型。康佳等[13]認為,LA型邊緣多成角或毛刺,LB型邊緣多模糊,HER-2過度表達型后方回聲增強,NP型后方回聲增強,Alder分級較低等,為不同分子分型的乳腺癌提供豐富的診斷、治療及預后等信息。本研究亦證明不同分子亞型乳腺癌的超聲影像具有特征性表現(xiàn),可為臨床診治提供有價值的參考。

本研究結(jié)果顯示,乳腺癌X線鉬靶的癌灶腫塊、癌灶形態(tài)、邊緣等比較,各分子亞型間差異有統(tǒng)計學意義,提示X線鉬靶影像特征和乳腺癌不同分子亞型存在相關(guān)性。不同分子亞型的X線鉬靶表現(xiàn)中,LA型腫塊伴鈣化占比50.00%,高于其他分子亞型;不規(guī)則形占比45.83%,低于其他分子亞型;多形性占比72.92%,高于LB型和HER-2過度表達型;邊緣微分葉占比50.00%,高于其他分子亞型。分析其原因主要與基因特異性、ER或者PR 受體表達、HER-2過度表達等有關(guān),導致癌組織、纖維組織等生長方式不同,從而表現(xiàn)出特異性的影像特征。曾輝等[14]研究140例年輕原發(fā)性乳腺癌的X線表現(xiàn)發(fā)現(xiàn),不同分子分型的腫塊邊緣、鈣化形態(tài)、腫塊伴鈣化等特征比較差異有統(tǒng)計學意義,可為乳腺癌的分子分型診斷提供初步參考。在老年乳腺癌患者,不同分子分型的X線表現(xiàn)中,單純腫塊、伴鈣化以及鈣化發(fā)生率等比較,差異有統(tǒng)計學意義[15-16]。上述研究均提示X線鉬靶影像特征和乳腺癌不同分子亞型存在相關(guān)性,無論年輕還是老年患者,本研究患者年齡43～73歲,屬中老年范疇,說明年齡不是影響相關(guān)性的獨立因素。本研究納入病例有限,且為回顧性研究,可能存在選擇性偏倚,且多模態(tài)影像的模式選擇較為初級,需進一步完善,方能更有效地提高臨床診斷價值。

綜上所述,多模態(tài)影像檢查技術(shù)(二維超聲、彩色多普勒超聲、X線鉬靶)有效提高乳腺癌的診斷效能,且乳腺癌的超聲特征、X線鉬靶特征與分子亞型間存在相關(guān)性,可為臨床診療提供有價值的參考。