陸軼杰，李松，蔣新衛(wèi)，吳建武

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 蘇州 215000

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是由Whipple于1935年提出的治療胰腺癌或壺腹周圍腫瘤的手術(shù)方式，也是最精細(xì)和最復(fù)雜的腹部手術(shù)之一[1]。而對于胰腺癌，除位置較深外，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移或侵犯周圍組織，因此，以往即使在大容量的胰腺中心PD也是一種高風(fēng)險、高難度的手術(shù)。近年來，微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)，已經(jīng)擴展到多數(shù)手術(shù)領(lǐng)域，PD手術(shù)的微創(chuàng)及加速康復(fù)理念在過去幾十年中也取得了重大進展。Gagner與Pomp于1994 年首次成功實施腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)[2]（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），國內(nèi)第一例LPD由盧榜裕團隊率先報道，并且取得例良好的臨床效療[3]。秦仁義團隊[4]對我國16家單位的1 000余例調(diào)查研究結(jié)果表明，LPD學(xué)習(xí)曲線在經(jīng)歷第一階段0～39例和第二階段40～104例后，逐步進入技術(shù)成熟階段。而低容量胰腺中心因病例數(shù)缺乏，術(shù)者手術(shù)技巧不夠嫻熟，尤其難以保證完成高質(zhì)量的胰腸吻合，同時對術(shù)后并發(fā)癥的處理經(jīng)驗尚不足，因此開展LPD具有較大難度。筆者所在單位2020年5月至2023年5月順利開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)42例，并將胰腸吻合方法進一步改良，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2020年5 月至2023 年5 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院肝膽胰外科行LPD的42 例患者臨床資料。其中男23例，女19例；年齡39～82歲，平均（65.4±9.6）歲?；颊呔渣S疸、上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。所有患者均簽署手術(shù)同意書，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）充分術(shù)前檢查評估后，高度懷疑或組織學(xué)已證明為胰腺、膽管下端、十二指腸、壺腹部良性或惡性病變，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）既往無上腹部手術(shù)史；（3）年齡18～85 歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜28.0 kg/m2；（4）無嚴(yán)重的心、肺、腎等重要臟器功能障礙，可以耐受麻醉及手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)提示腸系膜上動脈受侵犯或合并門靜脈或腸系膜上靜脈受侵犯，經(jīng)術(shù)前多學(xué)科會診后考慮無法行聯(lián)合血管切除重建手術(shù)；（2）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無法行根治性手術(shù)，僅行姑息手術(shù)；（3）術(shù)中聯(lián)合其他腹腔臟器切除或者罹患其他腫瘤。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉與體位 全身麻醉后，患者仰臥、叉腿位，兩腿夾角＜90°。采用五孔法，于臍下置入10 mm Trocar為觀察孔，建CO2氣腹，注氣壓力維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于左腋前線肋緣下、左鎖骨中線臍上方、右腋前線肋緣下、右鎖骨中線臍上方分別置入（12 mm、5 mm、5 mm、12 mm）Trocar，雙主刀模式，扶鏡手立于患者兩腿之間。

1.3.2 探查與切除 腹腔鏡探查盆腹腔及肝臟情況，切開胃結(jié)腸韌帶，下降結(jié)腸肝曲，打開十二指腸外側(cè)腹膜，暴露十二指腸降段及水平段，將十二指腸、胰頭從下腔靜脈、腹主動脈前方翻起，向左暴露Treitz韌帶。在胰頸下方尋找Helen干及腸系膜上靜脈，并結(jié)扎離斷Helen干（見圖1A），建立胰后隧道（考慮靜脈侵犯者，改為動脈優(yōu)先入路）。修剪大網(wǎng)膜，離斷遠(yuǎn)端胃。解剖胰上三角，游離出肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈（GDA）、胃右動脈，并結(jié)扎離斷GDA，順勢清掃第8a組、12a組淋巴結(jié)，在胰腺上方顯露門靜脈。在腸系膜上靜脈前方離斷胰腺，如遇胰管尋找困難，冷剪刀將胰腺斷面剖開。距Treitz韌帶遠(yuǎn)端10 cm處離斷空腸系膜血管，切割閉合器離斷空腸，將標(biāo)本牽向右側(cè)。胰腺鉤突的切除，采用鈍銳結(jié)合切除胰腺鉤突系膜（見圖1B），最后離斷肝總管。完整切除胰十二指腸及清掃周圍淋巴結(jié)，標(biāo)本完整切除后裝入標(biāo)本袋。

圖1 LPD關(guān)鍵步驟

1.3.3 消化道重建 胰腸吻合：采用“改良兩針法”（見圖1C）胰腸吻合，具體步驟如下，行胰腸吻合時術(shù)者站立于患者兩腿之間，便于縫合。（1）第一針：胰液引流管的固定。在胰管內(nèi)置入一根大小匹配的軟質(zhì)胰液引流管，在置入胰腺遠(yuǎn)端側(cè)剪側(cè)孔，并剪成斜面，用3-0可吸收縫線在引流管上方胰腺實質(zhì)內(nèi)縫合一針，隨后于引流管下方再縫合一針，“U”形貫穿縫合胰腺實質(zhì)并捆扎固定引流管，不強調(diào)縫針是否貫穿胰液引流管；牽拉胰液引流管不能拉出，確保引流管已固定穩(wěn)妥。（2）第二針：胰腺與空腸漿肌層縫合。3-0 長針Prolene線貫穿頭側(cè)胰腺全層和空腸漿肌層或全層連續(xù)縫合2～3針后，超聲刀在對應(yīng)的空腸對系膜緣處開一大小與胰管管徑大小相當(dāng)?shù)男】?，置入胰液引流管后，緊貼胰液引流管管緣，繼續(xù)做胰腺實質(zhì)和空腸漿肌層或全層的連續(xù)縫合至至胰腺下緣，收緊縫線。將胰腺實質(zhì)前層與空腸漿肌層繼續(xù)連續(xù)縫合至頭側(cè)，收攏打結(jié)。

膽腸吻合：距離胰腸吻合口遠(yuǎn)端約10 cm處，予3-0 可吸收倒刺線，行肝總管-空腸端側(cè)吻合（見圖1D）。距離膽腸吻合口遠(yuǎn)端45～50 cm處，行結(jié)腸前胃-空腸吻合，用腹腔鏡下切割閉合器吻合，調(diào)整鼻胃管、空腸營養(yǎng)管后，3-0倒刺線縫合關(guān)閉胃-空腸缺口。

1.3.4 大網(wǎng)膜襯墊與引流管放置 取上腹正中約8 cm切口，取出標(biāo)本，重建氣腹后，選擇血供良好的大網(wǎng)膜襯墊在胰腸吻合口后方（見圖1E、F），將大網(wǎng)膜舒展開，完整平鋪在肝固有動脈、GDA殘端、門靜脈前方，用鎖扣夾將大網(wǎng)膜固定于肝胃韌帶，在胰腸吻合口上方與下方各放置引流管一根。

2 結(jié)果

36 例順利完成LPD，6 例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間250～420 min，平均（302.6±41.6）min；胰腸吻合時間12～25 min，平均（16.3±3.0）min，術(shù)中出血量100～1 000 mL，中位（四分位）出血量為210（200，340）mL，平均胃腸恢復(fù)時間（4.1±1.0）d，術(shù)后平均住院時間（21.1±4.2）d。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后生化漏15例，B級胰瘺4例，C級胰瘺1例，腹腔出血2例，切口感染3例，膽瘺1例，胃排空延遲2例。A級胰瘺及部分B級胰瘺患者經(jīng)保守腹腔引流后痊愈；2例出血病例中，1例經(jīng)介入栓塞胃十二指腸動脈后痊愈，另1例同時為C級胰瘺，發(fā)生失血性休克，再次手術(shù)后死亡；切口感染患者經(jīng)換藥后痊愈；膽瘺患者經(jīng)充分引流，保守治療后痊愈；消化道排空障礙患者，經(jīng)禁食、胃腸減壓對癥治療后痊愈。

術(shù)后病理學(xué)檢查：胰腺導(dǎo)管腺癌22例，膽管癌5例，壺腹部癌7例，十二指腸腺癌8例。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是治療胰腺頭頸部惡性、良性和交界性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，總體并發(fā)癥發(fā)生率為40%～60%[5]。而綜合近年臨床研究顯示，LPD除了手術(shù)時間較開腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）長，術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率、失血量、輸血發(fā)生率、胃排空延遲發(fā)生率均明顯降低[6-7]。此外，有學(xué)者通過系統(tǒng)性回顧分析提出，LPD是安全、可行的，并且較OPD具有更高的R0 切除率[8]。當(dāng)然，高容量胰腺中心開展LPD安全性肯定更高，但筆者認(rèn)為胰腺手術(shù)的集中化，不能很好地覆蓋患者群體，許多患者也無法享受同等的就醫(yī)條件。因此，低容量胰腺中心在保證安全的前提下，逐步開展LPD也有較大價值。我中心作為一個低容量的胰腺中心，開展LPD晚，如何對待和學(xué)習(xí)LPD這項胰腺外科的“珠峰”技術(shù)，筆者初步總結(jié)以下幾點。

3.1 胰腸吻合方式的改良

胰腸吻合是LPD手術(shù)中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，目前胰腸吻合方式眾多，國內(nèi)許多學(xué)者相繼提出“301”式胰腸吻合、洪氏一針法[9]、貫穿胰腺縱向“U”形縫合[10]等多種胰腸吻合方法。但目前無論是OPD還是LPD，指南仍優(yōu)先推薦胰管對空腸黏膜的吻合，而即使在高容量胰腺中心的胰腺外科醫(yī)生也難以確保在腹腔鏡下完成高質(zhì)量的胰管對空腸黏膜吻合。因為胰腸吻合對初學(xué)者的縫合技術(shù)要求更高，為遵循高效、簡單、有效的原則，唯一的解決方法是降低胰腸吻合的難度，即盡量減少縫合針數(shù)、縮短吻合時間。為方便配合，筆者團隊一直沿用由華西醫(yī)院彭兵教授提出的“雙主刀”模式[11]。我中心目前采取改良胰腸吻合，平均耗時（16.26±2.99）min，縫合簡便，效果可靠，B、C級胰瘺發(fā)生率11.9%（5/42）。

我們體會，胰腸吻合時縫合要點：第一針縫合固定胰腺支撐管，可保證胰腺引入空腸內(nèi)、減少胰液支撐管周圍胰液的漏出，同時引導(dǎo)胰管黏膜和空腸黏膜的愈合。第二針縫合，為胰腺斷端與空腸漿肌層的縫合，如胰腺較厚，可不行胰腺斷端的貫穿縫合，而從胰腺實質(zhì)內(nèi)進針，從上緣向下緣行胰腺后唇與空腸漿肌層的縫合，而后，再從下緣向上緣行胰腺后唇與空腸漿肌層的縫合。為保證胰腺組織血供，收線亦不宜過緊，避免術(shù)后組織水腫，切割胰腺。連續(xù)縫合不僅縮短了多針縫合時用于縫合、調(diào)針及剪線的時間，還可明顯降低胰腸吻合的縫合難度，利于臨床推廣，目前該吻合方式也成為于我中心開展OPD的主要吻合方式。

3.2 大網(wǎng)膜襯墊技術(shù)的運用

胰瘺仍是每個胰腺外科醫(yī)師無法回避的話題，無論何種胰腸吻合方式，都無法避免胰瘺[12]。除胰瘺外，胰腺手術(shù)后的常見并發(fā)癥還包括胰腺術(shù)后出血（postpancreatectomy hemorrhage，PPH）、胃排空障礙等[13]。而GDA殘端被胰液浸泡、侵蝕，可導(dǎo)致致命的胰腺術(shù)后出血。因此，國內(nèi)外學(xué)者多采用肝圓韌帶或鐮狀韌帶和大網(wǎng)膜包裹骨骼化的血管及吻合口[14-15]。我中心早期也多采用肝圓韌帶包裹GDA殘端的方法，但肝圓韌帶仍然存在一定的局限性，比如對胰腺周圍血管的保護及覆蓋范圍不夠完全。將大網(wǎng)膜襯墊于胰腸吻合口后方，可避免胰液積聚，同時隔絕胰液對重要血管（肝總動脈、GDA殘端、門靜脈）的腐蝕。由國內(nèi)學(xué)者王宏偉等[16]開展的一項回顧性研究結(jié)果也表明，網(wǎng)膜襯墊技術(shù)可明顯降低術(shù)后B、C級胰瘺、術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率。本組2例腹腔出血，1例為胃十二指腸動脈出血經(jīng)介入栓塞治療后，救治成功；另1例為肝動脈假性動脈瘤破裂出血，行血管覆膜支架置入，死于腹腔感染。而需要指出的是，另有2例患者，術(shù)后發(fā)生胰瘺合并切口感染，切口見網(wǎng)膜樣組織排出，切口遷延不愈，考慮為修剪的網(wǎng)膜壞死，因此術(shù)中對網(wǎng)膜血供的保護尤為重要。

3.3 胰腺鉤突的處理

胰腺鉤突系膜的處理是腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)的難點，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院王巍教授提出，鉤突切除時應(yīng)遵循系膜薄層化處理的策略[17]。我中心仍采用傳統(tǒng)的右側(cè)入路，即標(biāo)準(zhǔn)入路PD（standard approach PD，S-PD），向左稍牽開腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV），沿腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）右側(cè)，從足側(cè)到頭側(cè)對鉤突進行解剖，術(shù)中應(yīng)警惕關(guān)鍵血管如胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、胰十二指腸下靜脈（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）的撕裂，注意保護空腸第一支靜脈，直到離斷胰十二指腸前上靜脈，達(dá)到胰腺鉤突完整切除。然而，此入路仍存在部分局限性，對于胰頭癌或鉤突巨大腫瘤，則無法牽拉至右側(cè)進行切除。因此，有學(xué)者提出，在LPD中采取動脈優(yōu)先入路（arteryfirst approach PD，AF-PD）處理胰腺鉤突可使鉤突完整切除，保證腫瘤的根治性切除[18]。研究報道表明，AF-PD的手術(shù)難度較S-PD更大，優(yōu)勢在于動脈優(yōu)先入路能夠?qū)崿F(xiàn)SMA起始部及右側(cè)組織的完整清掃[19-20]。而清掃范圍的擴大，必然增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，仍應(yīng)選擇術(shù)者熟悉的手術(shù)入路，盡量減少手術(shù)時間，保證患者的安全。

綜上所述，本文總結(jié)分析了我科關(guān)于開展LPD的初步經(jīng)驗，雖然開展初期LPD總體上手術(shù)時間長、術(shù)中失血量較多，但通過對胰腸吻合方式的改良及網(wǎng)膜襯墊技術(shù)的運用，手術(shù)時間可明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會逐漸降低，手術(shù)安全性顯著提高，充分證實低容量胰腺中心同樣能夠安全順利地開展LPD。