李潤(rùn)杰，李萌，倪潤(rùn)豐，范栗瑋，王愛迪，劉寶山

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300052）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是一種自身免疫性出血性疾病，以機(jī)體免疫耐受缺失所致血小板計(jì)數(shù)減低為主要特征[1]。其臨床表現(xiàn)輕者可見乏力、皮膚黏膜點(diǎn)狀出血，嚴(yán)重者可發(fā)生胃腸道廣泛出血、顱內(nèi)出血等[2-3]。兒童、青年女性和60 歲以上人群多發(fā)，且患病率逐年增加[4]。目前ITP 的西醫(yī)治療包括類固醇皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、促血小板生成藥物、抗CD20 單克隆抗體和脾切除等[5-6]。患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素、促血小板生成等藥物易形成依賴或耐受，易造成肝腎功能損傷、合并感染等，部分患者停藥后復(fù)發(fā)。近年來，臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究表明，中醫(yī)學(xué)在治療ITP 方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7-8]。本研究通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為中西醫(yī)結(jié)合治療ITP 提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 采用“主題詞+自由詞”的方式，檢索知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library 和Web of science，從建庫(kù)至2022 年8 月的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞：原發(fā)免疫性血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、中西醫(yī)結(jié)合、中西藥、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照研究等。英文檢索詞：Purpura，Thrombocytopenic，Idiopathic，Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，Medicine，Chinese Traditional，Chinese and Western Medicine，Randomizde controlled trial，Randomizde 等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究類型：中西醫(yī)結(jié)合治療ITP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2）研究對(duì)象：符合ITP 診斷的患者，分期、病程不限，參考《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專家共識(shí)》《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》。3）干預(yù)措施：清熱解毒、涼血止血等中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療對(duì)比單純西藥治療。4）觀察指標(biāo)：主要觀察兩種治療方法的臨床療效，外周血小板計(jì)數(shù)，中醫(yī)證候積分，中醫(yī)證候療效，Treg 細(xì)胞水平，CD4+T、CD8+T 細(xì)胞水平，PAIgG 水平，不良反應(yīng)發(fā)生率，及遠(yuǎn)期療效。5）療效判定：A.臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：參考《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專家共識(shí)》。①完全反應(yīng)（CR）：治療后PLT≥100×109/L且沒有出血。②有效（R）：治療后PLT≥30×109/L 并且至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加2 倍且沒有出血。③無效（NR）：治療后PLT＜30×109/L 或者血小板計(jì)數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2 倍或者有出血。④復(fù)發(fā)：治療有效后，PLT 降至30×109/L 以下或者不到基礎(chǔ)值的2 倍或者出現(xiàn)出血癥狀。在定義CR 或R 時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)2 次PLT，其間至少間隔7 天。定義復(fù)發(fā)時(shí)至少檢測(cè)2 次，其間至少間隔1 天。有效率=（CR+R）/n×100%?；騾⒖肌堆翰≡\斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》。B.中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。①痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。③有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。④無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少＜30%。有效率=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。C.遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)：治療療程結(jié)束后，定期隨訪，再次評(píng)估臨床療效維持情況。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）綜述、薈萃，動(dòng)物、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，觀察組干預(yù)措施為純中藥的研究。2）研究病例少（＜50 例），質(zhì)量低，數(shù)據(jù)資料不全，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法錯(cuò)誤。3）診斷、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，無納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，非隨機(jī)對(duì)照研究。4）以兒童ITP、妊娠合并ITP 為主要對(duì)象的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名評(píng)價(jià)者各自按照納排標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格篩選，之后對(duì)結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，若意見不一致，請(qǐng)教專業(yè)老師討論確定。提取納入文獻(xiàn)基本資料，反復(fù)核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、研究者及受試者盲法、結(jié)局評(píng)估者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告、其他偏倚7 個(gè)方面，每個(gè)方面分為3 個(gè)等級(jí)，即“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”和“高風(fēng)險(xiǎn)”，其中判定為“不清楚”的須寫明原因。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。對(duì)于二分類變量，效應(yīng)尺度選用比值比（OR）；對(duì)于連續(xù)變量，測(cè)量單位相同時(shí)效應(yīng)尺度選用加權(quán)均數(shù)差（WMD），測(cè)量單位不同或均數(shù)相差較大時(shí)選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。通過χ2檢驗(yàn)及I2值對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P≥0.1、I2≤50%，則表示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1、I2＞50%，則表示異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行亞組分析，分析其異質(zhì)性來源。對(duì)于納入文獻(xiàn)較多的研究（≥10 篇），繪制倒漏斗圖，進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得830 篇文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入20 篇。文獻(xiàn)檢索篩選流程，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 共納入20 項(xiàng)研究[9-28]，1 538 例病例，其中觀察組782 例，對(duì)照組756 例，基本資料具有可比性。分析納入研究的病例基本資料，可見，在ITP 發(fā)病人群中，青年女性多于同齡男性，與較多的研究報(bào)道相一致[4]，這可能與青年女性自身免疫功能狀態(tài)有關(guān)；ITP 病程一般較長(zhǎng)，約三分之二發(fā)展為慢性，病程常持續(xù)1 年及以上；關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床多使用一線藥物激素（潑尼松），丙種球蛋白，二線藥物促血小板生成藥物（重組人血小板生成素），抗CD20 單克隆抗體（利妥昔單抗），免疫抑制劑（環(huán)孢素），聯(lián)合清熱涼血止血、益氣活血補(bǔ)血、健脾滋養(yǎng)肝腎類中藥。納入研究的基本資料，見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本資料

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochran 系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：12 項(xiàng)研究[9-12，14，16，19-22，25，28]使用了隨機(jī)數(shù)字表法，判定為“低風(fēng)險(xiǎn)”；6 項(xiàng)研究[13，15，17，18，24，26]僅提及隨機(jī)未表明隨機(jī)方法，判定為“不清楚”；2 項(xiàng)研究[23，27]隨機(jī)方法錯(cuò)誤，判定為“高風(fēng)險(xiǎn)”；所有研究均未描述分配方案隱藏及盲法，一致判定為“不清楚”；1 項(xiàng)研究[20]有退出病例，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整，判定為“高風(fēng)險(xiǎn)”；所有研究均未闡述其他偏倚來源，均判定為“不清楚”。見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta 分析結(jié)果 1）臨床療效：共納入19 項(xiàng)研究[9-17，19-28]，研究無異質(zhì)性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比西藥治療ITP，在提高臨床療效方面具有優(yōu)勢(shì)[OR=3.42，95%CI（2.55，4.58），P＜0.000 01]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。其中1 項(xiàng)研究[21]所使用中藥為成藥，另有1項(xiàng)研究[12]按證型報(bào)道，所使用湯劑系列涉及三種不同治法，其余17 項(xiàng)[9-11，13－17，19－20，22-28]研究干預(yù)措施均為中藥湯劑聯(lián)合西藥，對(duì)這些研究按不同中醫(yī)治法進(jìn)行亞組分析，亞組間無異質(zhì)性（P=0.63，I2=0%）。合并效應(yīng)量，經(jīng)過分析，可見，基于中醫(yī)辨證論治結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療的臨床療效優(yōu)于單純西藥[OR=3.42，95%CI（2.55，4.58），P＜0.000 01]，見圖4。

圖3 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組臨床療效森林圖

圖4 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組臨床療效亞組分析森林圖

2）外周血小板計(jì)數(shù)：共納入15 項(xiàng)研究[9-17，19-22，25-26]，研究存在高度異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比西藥治療ITP，在提高外周血小板計(jì)數(shù)方面具有優(yōu)勢(shì)[WMD=22.88，95%CI（17.48，28.28），P＜0.000 01]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。研究具有高度異質(zhì)性，考慮其異質(zhì)性可能來源于疾病分期、病程及不同的中醫(yī)治法等綜合因素。

圖5 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組外周血小板計(jì)數(shù)森林圖

3）中醫(yī)證候積分：納入3 項(xiàng)研究[12，17，23]，研究存在中度異質(zhì)性（P=0.10，I2=57%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比西藥治療ITP，在改善中醫(yī)證候積分方面具有優(yōu)勢(shì)[WMD=-5.69，95%CI（-7.30，-4.07），P＜0.000 01]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。

圖6 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組中醫(yī)證候積分森林圖

4）中醫(yī)證候療效：納入2 項(xiàng)研究[12-13]，研究無異質(zhì)性（P=0.67，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比西藥治療ITP，在提高中醫(yī)證候療效方面具有優(yōu)勢(shì)[OR=5.32，95%CI （2.19，12.89），P=0.000 2]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖7。

圖7 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組中醫(yī)證候療效森林圖

5）Treg 細(xì)胞水平：納入3 項(xiàng)研究[14-16]，經(jīng)檢驗(yàn)，研究存在高度異質(zhì)性（P=0.006，I2=80%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比西藥治療ITP，在提高Treg 細(xì)胞水平上具有優(yōu)勢(shì)[WMD=0.59，95%CI（0.06，1.12），P=0.03]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖8。

圖8 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組Treg 細(xì)胞水平森林圖

6）CD4+T 和CD8+T 細(xì)胞水平：納入4 項(xiàng)研究[16-19]，關(guān)于CD4+T 細(xì)胞水平的研究無異質(zhì)性（P=0.52，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比西藥治療ITP，在提高CD4+T 細(xì)胞水平上具有優(yōu)勢(shì)[WMD=4.39，95%CI（2.72，6.06），P＜0.000 01]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖9。關(guān)于CD8+T 細(xì)胞水平的研究存在中度異質(zhì)性（P=0.10，I2=51%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比西藥治療ITP，在降低CD8+T 細(xì)胞水平上具有優(yōu)勢(shì)[WMD=-3.30，95%CI（-5.07，-1.52），P=0.000 3]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖10。

圖9 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組CD4+T 細(xì)胞水平森林圖

圖10 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組CD8+T 細(xì)胞水平森林圖

7）PAIgG 水平：納入4 項(xiàng)研究[19-21，25]，研究存在高度異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比西藥治療ITP，在降低PAIgG 水平上具有優(yōu)勢(shì)[WMD=-8.96，95%CI（-13.77，-4.15），P=0.000 3]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖11。

圖11 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組PAIgG 水平森林圖

8）不良反應(yīng)發(fā)生率：共5 項(xiàng)研究[20-24]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率，常見的不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐），肝腎功能損害，庫(kù)欣綜合征，骨質(zhì)疏松，皮膚瘙癢，齒齦增生等，可能與長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑等藥物相關(guān)，因此，臨床中進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)，應(yīng)避免使用加重肝腎負(fù)擔(dān)的中藥，并定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，及時(shí)對(duì)癥處理。研究無異質(zhì)性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比西藥治療ITP，在降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)[OR=0.42，95%CI（0.20，0.89），P=0.02]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖12。

圖12 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組不良反應(yīng)發(fā)生率森林圖

9）遠(yuǎn)期療效：共4 項(xiàng)研究[25-28]報(bào)道了遠(yuǎn)期療效，1 項(xiàng)研究[26]于治療結(jié)束6 個(gè)月后隨訪，2 項(xiàng)研究[27-28]于治療結(jié)束2 年后隨訪，1 項(xiàng)研究[25]未明確具體隨訪時(shí)間，根據(jù)患者血小板計(jì)數(shù)及有無出血征象，再次評(píng)估其臨床有效率，達(dá)到CR 或R 即為遠(yuǎn)期臨床有效。研究無異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比西藥治療ITP，在提高遠(yuǎn)期療效方面具有優(yōu)勢(shì)[OR=3.37，95%CI（1.74，6.50），P=0.0003]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖13。

圖13 中西醫(yī)結(jié)合治療組VS 單純西藥治療組遠(yuǎn)期療效森林圖

2.5 發(fā)表性偏倚分析 運(yùn)用RevMan5.3 軟件繪制關(guān)于臨床療效、外周血小板計(jì)數(shù)研究的倒漏斗圖。如圖所示，兩個(gè)倒漏斗圖兩側(cè)圓點(diǎn)均不完全對(duì)稱，表明納入的研究存在發(fā)表性偏倚，見圖14、15。

圖14 中西醫(yī)結(jié)合治療ITP 臨床療效倒漏斗圖

圖15 中西醫(yī)結(jié)合治療ITP 外周血小板計(jì)數(shù)倒漏斗圖

3 討論

原發(fā)免疫性血小板減少癥為獲得性自身免疫性疾病，其特點(diǎn)是孤立性血小板計(jì)數(shù)減低（<100×109/L），并伴有不同程度的出血風(fēng)險(xiǎn)[29]。免疫耐受機(jī)制的破壞被認(rèn)為是ITP 發(fā)病的關(guān)鍵[30]。在約60% 的ITP 患者中，血小板的減少是由于自身抗體的產(chǎn)生引起的，主要是針對(duì)血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 的IgG 抗體，亦有少量的IgM 和IgA 抗體[31]。被自身抗體標(biāo)記的血小板，其Fcγ 與脾臟巨噬細(xì)胞表面的Fcγ-受體（Fcγ-R）結(jié)合，進(jìn)而被脾臟吞噬破壞[32]；或由抗體誘導(dǎo)血小板去唾液酸化，繼而與肝細(xì)胞表面Ashwell-orell 受體（AMR）結(jié)合，由肝臟清除[33]。另有一部分患者對(duì)靜脈輸注丙種球蛋白無效，其血清中并無抗血小板抗體的存在，提示細(xì)胞免疫亦參與了該疾病的發(fā)生。初始CD4+T 細(xì)胞在不同刺激因子的作用下，可分化為Th1、Th2、Th17、Treg 細(xì)胞[34]。Th1細(xì)胞分泌IL-2、IFN-α、IFN-γ，Th2 細(xì)胞分泌IL-4、IL-5、IL-9、IL-10、IL-13，共同介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)。Thl7 細(xì)胞分泌IL-17、IL-21、IL-23、IL-6，介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)和自身免疫性疾病的發(fā)生[35]。CD4+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）主要分泌IL-10、TGF-β，能抑制淋巴細(xì)胞的活化、增殖，抑制抗體產(chǎn)生，在維持機(jī)體免疫耐受方面發(fā)揮重要作用[36]。CD4+T 亞群Th1/Th2、Th17/Treg 比例的失衡，參與了ITP 疾病的發(fā)生[37-38]。CD8+T 細(xì)胞通過分泌效應(yīng)分子（顆粒酶、泌穿孔素），或通過Fas/FasL 途徑，介導(dǎo)血小板的破壞，其中細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（CTLs）是最主要的細(xì)胞，可直接裂解血小板，并能作用于巨核細(xì)胞進(jìn)一步抑制血小板的產(chǎn)生[39-40]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者統(tǒng)一將ITP 命名為 “紫癜病”[41]。本病多因感受風(fēng)熱之邪，熱毒入里，迫血妄行，血溢脈外，發(fā)為瘀點(diǎn)、瘀斑，或衄血。脾虛失運(yùn)，水谷精微不化，致氣血生化乏源，脾虛不能統(tǒng)攝血脈，致血溢脈外。肝腎虧虛，陰虛火旺，熱灼血絡(luò)，擾血妄行。離經(jīng)之血變?yōu)轲鲅?，瘀血阻于脈絡(luò)，致血不循經(jīng)，病情反復(fù)?？梢姟盁帷薄疤摗薄梆觥笔瞧浒l(fā)病的關(guān)鍵[42]。

近年來，較多的臨床研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療ITP，有利于類固醇皮質(zhì)激素的減停、改善西藥的毒副作用，有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。本研究納入的文獻(xiàn)均為中西醫(yī)結(jié)合治療ITP 的隨機(jī)對(duì)照研究，其中中醫(yī)治療包括成藥和湯藥，根據(jù)不同的中醫(yī)治法，我們將使用湯藥的研究分成不同亞組與未分類的研究合并分析，結(jié)果提示常規(guī)西藥聯(lián)合中醫(yī)辨證論治，在提高ITP 臨床療效方面更具優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步對(duì)納入文獻(xiàn)的處方用藥進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于血熱妄行證：臨床多用水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮，即犀角地黃湯，清熱解毒、涼血止血，或用金銀花、連翹、板藍(lán)根，清熱解毒、透熱轉(zhuǎn)氣。陰虛火旺證：多用茜草、紫草，滋陰降火、寧絡(luò)止血，卷柏、白茅根、側(cè)柏葉，活血通經(jīng)、涼血止血。氣不攝血證：多用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓，健脾益氣、攝血止血；仙鶴草，補(bǔ)虛、收斂止血；當(dāng)歸、丹參、三七、雞血藤，活血補(bǔ)血。脾腎陽(yáng)虛證：多用太子參、熟地黃、鎖陽(yáng)、補(bǔ)骨脂、菟絲子，健脾溫腎、調(diào)養(yǎng)精血。肝腎陰虛證：多用女貞子、墨旱蓮、熟地黃、何首烏、枸杞子，滋養(yǎng)肝腎、填精生血。

本研究中，通過對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療ITP 進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療ITP 在提高臨床療效、中醫(yī)證候療效、遠(yuǎn)期療效，提高外周血小板計(jì)數(shù)、Treg 細(xì)胞水平、CD4+T 細(xì)胞水平，降低中醫(yī)證候積分，降低CD8+T 細(xì)胞水平、血小板相關(guān)抗體IgG水平，及降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面，具有顯著優(yōu)勢(shì)，優(yōu)于單純西藥治療。但尚有一些不足之處：1）納入研究的質(zhì)量較低。研究共納入20 篇文獻(xiàn)，有12 篇明確描述了隨機(jī)分配方案，使用了隨機(jī)數(shù)字表法，6篇僅提到了隨機(jī)，2 篇隨機(jī)方法錯(cuò)誤。對(duì)于是否采用分配隱藏、盲法，均未提及和描述。2）結(jié)局指標(biāo)的選擇不夠嚴(yán)謹(jǐn)。有4 篇文獻(xiàn)，觀察了CD4+T 細(xì)胞的水平，CD4+T 細(xì)胞存在多種亞型，其中Th1、Th17 細(xì)胞在機(jī)體中可分泌多種致炎因子，誘導(dǎo)ITP 的發(fā)生，Treg 細(xì)胞可誘導(dǎo)免疫耐受，恢復(fù)血小板的水平。研究表明，血小板相關(guān)抗體IgG 特異性較差，而血小板特異性抗體，尤其是抗GPⅡb/Ⅲa 抗體在ITP 的發(fā)病中扮演重要角色。隨后的研究，我們將納入更多以CD4+T 細(xì)胞亞群、血小板特異性抗體為觀察指標(biāo)的文獻(xiàn)，為中西醫(yī)結(jié)合治療ITP 的優(yōu)勢(shì)提供更具說服力的證據(jù)。3）研究存在一定發(fā)表性偏倚。從關(guān)于臨床療效和血小板計(jì)數(shù)的倒漏斗圖分析結(jié)果，可以看出研究存一定發(fā)表偏倚，可能與陽(yáng)性文獻(xiàn)報(bào)道較多，及納入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低有關(guān)。

綜上，現(xiàn)有證據(jù)表明，中西醫(yī)結(jié)合治療ITP 在臨床療效及安全性方面更具優(yōu)勢(shì)。但由于納入的研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，使得本研究證據(jù)不夠充分，未來仍需更多高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。