林川 李宇 劉媛 楊麗俊

早期發(fā)現(xiàn)口面肌功能紊亂，重視并配合相關(guān)肌肉訓(xùn)練，可以阻斷某些牙頜畸形的發(fā)生發(fā)展，能取得矯形、矯正及正頜正畸手術(shù)良好而穩(wěn)定的治療效果，并有利于治療后的長期穩(wěn)定性[1-2]。全面評估正畸初診患者的檢查資料，正確診斷并指導(dǎo)患者口面肌功能訓(xùn)練治療是正畸臨床工作的重要組成部分[3]。CBCT近年來被廣泛應(yīng)用于口腔正畸學(xué)領(lǐng)域多維度分析頜面部軟硬組織，發(fā)現(xiàn)可能病因并有針對的治療。本文對正畸初診病員的CBCT檢查資料，截取正中矢狀平面圖像分析靜息舌位、舌型，探討其與牙頜畸形的關(guān)系，為實施有針對性的口周肌功能訓(xùn)練提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 實驗對象

選擇2017 年1 月～2018 年12 月到攀枝花市中心醫(yī)院口腔科就診的未經(jīng)正畸治療的有矯正訴求的初診患者60 名，男22 名，女38 名，最大16.2 歲，最小10.1 歲，平均年齡13 歲。

1.2 實驗方法

1.2.1 頭影測量 所有患者拍攝X線頭顱側(cè)位片并進行頭影測量分析，測量項目參考值[4-5]及意義見表 1。

1.2.2 CBCT成像 采用錐形束CT機(KaVo 3D eXami， 卡瓦公司， 德國)為所有患者進行標(biāo)準(zhǔn)模式(直徑8.5 cm，高度8.5 cm)掃描?；颊叨俗唬W兜輔助固定下頜。囑患者掃描過程中輕輕合攏牙齒，保持不動。獲取患者數(shù)據(jù)后，采用配套圖像處理軟件eXam Vision查看正中矢狀向線性切片圖像并保存為JEPG文件。

1.2.3 幾何畫板制作測量尺模版 將矢狀向切片圖像JPEG文件導(dǎo)入幾何畫板軟件。觀察舌及相關(guān)結(jié)構(gòu)的位置，制作測量尺模版(圖 1)。LI為下中切牙切緣點， V點為懸雍垂最后下點，O點為LI與V點連線中點[6]；過O點構(gòu)造以LI-V連線為水平線的放射狀360度測量尺模版，共計16條射線，逆時針方向標(biāo)記射線標(biāo)簽A～Q(字母O不用于標(biāo)記射線)，LI位于射線OA上，相鄰射線間角度為22.5°。標(biāo)記射線與舌體輪廓交點，標(biāo)簽為射線標(biāo)簽加后綴1；標(biāo)記射線與口腔周界輪廓交點，標(biāo)簽為射線標(biāo)簽加后綴2。度量O點到各交點長度，計算同一射線上距離比值并記錄。

表 1 頭影測量項目及意義

圖 1 測量尺模版示意圖

1.2.4 舌型觀察及測量 依次導(dǎo)入患者矢狀向切片圖像JPEG文件至幾何畫板測量尺模版，調(diào)整LI、V及各交點，記錄各項指標(biāo)比值。本研究采用相對數(shù)即距離比值做位置參數(shù)， 測量項目及意義見表 2。比值為1，代表舌體與口腔界接觸，比值大于1，代表舌體離開口腔界，比值越大，二者間間隙越大。

表 2 CBCT矢狀向切片圖像測量項目及意義

Tab 2 CBCT sagittal section image measurement items and their significance

測量項目意義O∣H2/O∣H1舌體與懸雍垂關(guān)系O∣G2/O∣G1舌體與軟腭間隙O∣F2/O∣F1舌體與上腭后緣間隙O∣E2/O∣E1舌體與上腭間隙O∣D2/O∣D1舌體與上腭間隙O∣C2/O∣C1舌體與上腭前緣間隙O∣B2/O∣B1舌體與上前牙舌側(cè)頸緣間隙O∣A2/O∣A1舌體與前牙切緣舌側(cè)間隙O∣Q2/O∣Q1舌體與下前牙舌側(cè)頸緣間隙O∣P2/O∣P1舌體與口底間隙

1.2.5 可靠性設(shè)計 所有X線頭顱側(cè)位片及CBCT矢狀向切片圖像均是同一研究人員進行定點，間隔一周，重復(fù)測量2 次，取均值。

1.3 分析方法

所有數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 2013進行數(shù)據(jù)分析并制作圖表。觀察靜息狀態(tài)下舌體分型，分析舌型與矢狀向骨型、垂直向骨型和牙型的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 靜息狀態(tài)下舌體分型

通過觀察患者矢狀向切片圖像特點，及根據(jù)測量值制作的柱狀迷你圖，發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下舌體與口腔周界的關(guān)系可以分成4型：舌型1-全接觸型，與學(xué)者提出的正常靜息舌位相同[3]；舌型2-腭部間隙型，舌尖位于上切牙后5 mm的切牙乳頭處，舌背沒有緊貼后牙區(qū)對應(yīng)腭部；舌型3-腭部上前牙舌側(cè)間隙型，舌尖位于下前牙舌側(cè)，舌體遠離上前牙切牙乳頭及腭部；舌型4-腭部上下前牙舌側(cè)間隙型(舌后縮型)，舌體后縮不與上下前牙及腭部接觸(圖 2)。射線Q、A、E可作為關(guān)鍵測量線(舌型1三條射線上的比值均為1；舌型2射線Q、A上的比值為1，射線E上比值大于1；舌型3射線Q上的比值為1，射線A、E上比值大于1；舌型4三條射線上的比值均大于1)。

2.2 靜息狀態(tài)下舌型分布情況

靜息狀態(tài)下舌型與性別分布情況(圖 3)。靜息狀態(tài)下舌型與矢狀向骨型分布情況(圖 4)。靜息狀態(tài)下舌型與前牙唇舌向傾斜分布情況(圖 5)。

圖 2 靜息狀態(tài)下4 種舌型

圖 3 靜息狀態(tài)下60 例患者舌型與性別分布情況

圖4 靜息狀態(tài)下60 例患者舌型與矢狀向、 垂直向骨型分布情況

Fig 4 Tongue type, sagittal and vertical bone type distribution

圖 5 靜息狀態(tài)下60 例患者舌型與前牙唇舌向傾斜分布情況

Fig 5 Tongue type and lip-tongue inclined anterior teeth distribution

3 討 論

早在19 世紀(jì)，就有學(xué)者關(guān)注肌肉功能問題與牙頜畸形的關(guān)系，以及對全身的影響[3]。舌直接參與及協(xié)同完成口腔功能活動[3]，正常休息時，舌尖位于上切牙后5 mm的切牙乳頭處，舌背貼于腭部后牙區(qū)。舌肌的力量會促進上頜牙弓的正常發(fā)育[7]，舌肌與唇肌，頰肌的肌力平衡決定了前后牙的位置關(guān)系。有學(xué)者[8]指出，下頜息止頜位時，舌背、舌根、舌尖的位置和形態(tài)與牙弓的位置與牙頜畸形的類型密切相關(guān)。以往研究靜息舌位置方法的路線為：口腔涂布硫酸鋇或碘油顯影液輔助顯影，拍攝X線頭顱側(cè)位定位片獲取矢狀向圖像[9-10]，勾畫舌及口腔周界輪廓，透明刻度尺測量，分析舌背到口腔上界的距離、中點到舌背距離、距離比值[11]等舌位置參數(shù)。本研究利用CBCT獲取患者矢狀向切片圖像，輪廓清晰，不需要輔助顯影，沒有影響患者靜息舌位的醫(yī)源性因素；將圖像JPEG文件導(dǎo)入幾何畫板軟件，制作舌位置測量模版，后續(xù)每個病例測量時，只需要調(diào)整下前牙切緣點及懸雍垂最后下點，即可定位水平線，調(diào)節(jié)測量尺與輪廓交點，即可直接得到O點至口腔周界距離與O點至舌體距離的比值，直觀顯示舌與口腔周界間隙的大小，簡便快捷。這是一種值得推廣的研究舌位置方法，可以結(jié)合問卷調(diào)查[10]及臨床檢查用于靜息及動態(tài)舌位置研究。

分析本研究60 例患者靜息狀態(tài)下舌型與與矢狀向骨型、垂直向骨型和牙型的關(guān)系，提出了以下初步的推論：舌型1發(fā)現(xiàn)率為21.7%，舌型2、 3、 4發(fā)現(xiàn)率合計為78.3%，說明因牙頜畸形求治的病例中，絕大多數(shù)都有靜息舌位異常情況，需要在正畸治療過程中增加口周肌功能訓(xùn)練；舌型2發(fā)生率40%，口周肌功能訓(xùn)練需要加強針對舌體中份的功能訓(xùn)練，可以配合使用舌刺等裝置；Ⅰ類、均角的患者人數(shù)較多， 4 種舌型均有發(fā)現(xiàn)，說明大多數(shù)患者靜息狀態(tài)下舌位異常不一定導(dǎo)致骨型異常；高角病例沒有發(fā)現(xiàn)舌型1患者，說明靜息狀態(tài)下正常舌位不會導(dǎo)致高角病例；上前牙唇舌向位置大多正?；虼絻A，舌傾的發(fā)生率僅為13.3%，說明大多數(shù)患者不能通過唇傾上前牙來排齊牙列，口周肌功能訓(xùn)練要關(guān)注上頜牙弓寬度的擴展；下前牙唇舌向位置大多正?；蛏鄡A，唇傾發(fā)生率僅8.3%，說明大多患者靜息狀態(tài)下，舌肌與下唇肌力不平衡，口周肌功能訓(xùn)練注意避免過強下唇肌力，可以配合使用唇擋等裝置；前牙成角偏小及上前牙舌傾病例沒有發(fā)現(xiàn)舌型3患者，說明舌型3不會導(dǎo)致雙牙弓前突及內(nèi)傾性深覆合病例。

4 結(jié) 論

基于CBCT矢狀向切片圖像的靜息舌位研究方法可行，結(jié)果可靠；臨床醫(yī)生關(guān)注并分析CBCT矢狀向切片圖像的靜息舌位，可以在矯治過程中和保持階段有針對性的采用輔助矯治裝置，指導(dǎo)患者進行口周肌功能訓(xùn)練。