關(guān)素敏 趙雯 綜述 張銘 審校

口腔綜合治療臺(tái)水路(dental unit waterline, DUWL)的主要功能是在治療過(guò)程中為高速渦輪手機(jī)和三用槍等提供診療用水，起冷卻和沖洗作用。DUWL管道狹窄、細(xì)長(zhǎng)，易被污染，且利于生物膜形成。DUWL污染使患者感染危險(xiǎn)性增高，近年來(lái)，有越來(lái)越多因DUWL污染而導(dǎo)致患者感染的報(bào)道。如何有效控制DUWL污染，降低感染危險(xiǎn)性，是廣大口腔機(jī)構(gòu)關(guān)心的問(wèn)題。本文將概述口腔診療用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、DUWL污染原因以及污染控制對(duì)策。

1 口腔診療用水衛(wèi)生要求

口腔診療用水即在診療過(guò)程中，通過(guò)DUWL，經(jīng)牙科手機(jī)、三用槍、潔牙機(jī)和水杯注水器等進(jìn)入口腔的水。目前，我國(guó)尚未頒布統(tǒng)一的口腔診療用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，口腔診療用水應(yīng)至少滿(mǎn)足飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，水中菌落總數(shù)應(yīng)≤100 CFU/ml，不得檢出病原微生物[1]。近年來(lái)，一些省市如吉林省(DB22/T 2714-2017)、天津市(DB12/T 804-2018)以及北京市(DB11/T 1703-2019)陸續(xù)頒布了各自的地方標(biāo)準(zhǔn)。如北京市《口腔綜合治療臺(tái)水路消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，口腔診療用水菌落總數(shù)應(yīng)≤100 CFU/ml[2]。美國(guó)CDC及澳大利亞牙科協(xié)會(huì)推薦DUWL出水口的細(xì)菌數(shù)量應(yīng)≤500 CFU/ml[3-4]，美國(guó)牙科協(xié)會(huì)的推薦標(biāo)準(zhǔn)為≤200 CFU/ml。英國(guó)HTM01-05中規(guī)定，口腔診療用水中總活細(xì)菌計(jì)數(shù)(TVC) 應(yīng)在100～200 CFU/ml[5]之間，歐盟國(guó)家為≤100 CFU/ml[6]。在進(jìn)行無(wú)菌性外科操作如牙槽外科、根尖手術(shù)以及種植手術(shù)時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌水或無(wú)菌生理鹽水。

2 DUWL污染影響因素

造成DUWL污染的原因眾多，主要影響因素為：

2.1 供水質(zhì)量

水的物理性狀、化學(xué)性質(zhì)以及微生物含量直接影響水質(zhì)。水質(zhì)越差，越容易在管道內(nèi)壁形成生物膜。水中的礦物質(zhì)如碳酸鈣等在管壁表面沉積，使管壁表面積增大，水流減慢，隨之有機(jī)分子粘附，繼之細(xì)菌粘附并增殖，導(dǎo)致生物膜形成。

2.2 水路管道狹窄、水流緩慢

DUWL一般由內(nèi)徑約2～6 mm、長(zhǎng)度約2～3 m的聚氨酯或聚氯乙烯管道組成，管道由銅接頭或塑料接頭連接。狹窄的管道、緩慢的水流是DUWL污染的主要原因。DUWL中的水流呈層流狀態(tài)，靠近管壁處的水流速度極為緩慢。DUWL與供水口連接后，水中的無(wú)機(jī)與有機(jī)物沉積在管壁表面形成獲得性薄膜，繼之水中細(xì)菌粘附，定植、增殖形成生物膜。在治療過(guò)程中，水路中的剪切力使生物膜表面松散的細(xì)菌脫落并隨水流進(jìn)入患者口腔。

2.3 水流停滯

每日診療中水路沖洗的時(shí)間有限，大多數(shù)情況下水路中的水流處于停滯狀態(tài)。夜晚、周末綜合診療臺(tái)往往不使用，此時(shí)水路處于完全停滯狀態(tài)。如每日診療結(jié)束后水路中的水沒(méi)有排空，那么靜止的水流有利于細(xì)菌的粘附、定植和繁殖，有利于生物膜形成。

2.4 防回吸裝置失效

牙科手機(jī)在停止轉(zhuǎn)動(dòng)的瞬間，由于虹吸作用，口腔內(nèi)的液體可被回吸入DUWL中，致使患者口腔內(nèi)的微生物也進(jìn)入DUWL中。此外，由于未定期維護(hù)、部件老化等原因，回吸瓣膜可能會(huì)失效，從而增加DUWL污染的危險(xiǎn)性。

2.5 出水加熱

部分牙科治療椅配備有水加熱系統(tǒng)以提高水溫，增加患者舒適度。但水溫 20 ℃時(shí)會(huì)促進(jìn)某些細(xì)菌如嗜肺軍團(tuán)菌的生長(zhǎng)。因此，除非有嚴(yán)格、有效的生物膜控制系統(tǒng)和措施，牙科椅位不應(yīng)該配置加熱系統(tǒng)。

3 DUWL污染感染案例

污染DUWL中分離出的主要微生物為細(xì)菌，如軍團(tuán)菌、假單胞菌、非結(jié)核分枝桿菌等；其次是來(lái)自于人體的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌等，偶爾也可檢出原蟲(chóng)、真菌、霉菌等[7]。迄今為止，已有多例DUWL污染所致感染報(bào)道。

3.1 軍團(tuán)菌感染

1995 年，Atlas等[8]報(bào)道， 1 名美國(guó)牙醫(yī)因軍團(tuán)菌感染肺炎而死亡，其可能原因是暴露于含有軍團(tuán)菌的DUWL氣溶膠。 2012 年，意大利老年女性患者在牙科治療后發(fā)生血清I型嗜肺軍團(tuán)菌感染，罹患軍團(tuán)菌肺炎、最終因感染性休克而死亡。在該患者接受診療的牙椅高速渦輪機(jī)出水口檢出高達(dá)6.2×104CFU/ml的嗜肺軍團(tuán)菌，基因分析證實(shí)，從DUWL出水口分離的細(xì)菌基因型與從該患者分泌物中分離出來(lái)的完全一致。這是世界上首例有確鑿證據(jù)的因DUWL污染而導(dǎo)致患者感染的病例[9]。

3.2 非結(jié)核膿腫分支桿菌感染

2015 年9 月， 美國(guó)喬治亞洲報(bào)道， 20 名兒童在一家診所進(jìn)行去髓術(shù)治療后發(fā)生非結(jié)核膿腫分支桿菌感染。該診所水樣本中細(xì)菌含量平均91 333 CFU/ml[10]。 2016 年，美國(guó)加利福尼亞州橙縣發(fā)現(xiàn)第二起因DUWL污染而發(fā)生的聚集性非結(jié)核膿腫分枝桿菌感染， 共68 名兒童在接受去髓術(shù)治療后發(fā)生感染。從該診所的牙科水路中檢出了非結(jié)核膿腫分支桿菌。

3.3 假單胞菌感染

1987 年，英國(guó)2名免疫力低下的口腔實(shí)體瘤患者發(fā)生銅綠假單胞菌感染性牙周膿腫，其可能原因?yàn)楸┞队谖廴镜腄UWL水[11]。

3.4 原蟲(chóng)感染

2001 年， 1 名加拿大女性患者在牙科治療時(shí)，因DUWL水射進(jìn)眼睛導(dǎo)致角膜發(fā)生創(chuàng)傷性潰瘍，多日后從其眼睛分泌物中培養(yǎng)出了棘阿米巴屬原蟲(chóng)，提示水路污染可能是這名患者眼部感染的原因[12]。

4 DUWL污染對(duì)策

單一措施難以控制DUWL污染，需要采取綜合性措施才能夠有效控制DUWL污染，這些措施包括使用合格的水源、做好水路的日常維護(hù)以及定期或持續(xù)地對(duì)水路進(jìn)行消毒等[13-14]。

4.1 水源控制

首先，供水應(yīng)符合要求。對(duì)于使用獨(dú)立供水罐的牙科椅位來(lái)說(shuō)，可使用蒸餾水、去離子水或無(wú)菌水作為供水。對(duì)于集中供水的單位，需采取過(guò)濾、離子交換、反滲透(RO)等措施凈化水源，保證進(jìn)入DUWL的水符合要求。如直接由自來(lái)水供水，綜合治療臺(tái)水入口處應(yīng)安裝粗過(guò)濾器和微過(guò)濾器；如通過(guò)軟化水系統(tǒng)供水，綜合治療臺(tái)水入口處應(yīng)安裝微過(guò)濾器。過(guò)濾器應(yīng)遵循廠家使用說(shuō)明定期清洗和更換

4.2 物理控制

4.2.1 沖洗 水路沖洗可有效減少水路中的浮游細(xì)菌并減少回吸污染，尤其是水路長(zhǎng)時(shí)間不用(如周末、假期等)時(shí)，沖洗尤其重要[15]。但沖洗不能去除已經(jīng)在管壁上形成的生物膜。

每日診療開(kāi)始前：如采用儲(chǔ)水罐獨(dú)立供水，在儲(chǔ)水罐中裝入符合要求的凈化水，開(kāi)啟水路系統(tǒng)，沖洗管道內(nèi)腔和供水系統(tǒng)2～3 min。如采用中央供水，直接開(kāi)啟水路系統(tǒng)，沖洗管路2～3 min。

每次診療結(jié)束后：沖洗管路20～30 s，并沖洗吸唾器管路。

每日診療結(jié)束后：如使用獨(dú)立供水罐，將獨(dú)立儲(chǔ)水罐中水包括水路系統(tǒng)內(nèi)水全部排空，清洗消毒供水罐，并將儲(chǔ)水罐倒置晾干。如使用中央供水，沖洗水路系統(tǒng)至少2 min。

4.2.2 使用防回吸裝置 與DUWL相連接的設(shè)備如超聲潔牙機(jī)頭、高速手機(jī)等配備防回吸裝置，以避免口腔中唾液、血液等的回流。

4.2.3 過(guò)濾 如進(jìn)水未經(jīng)過(guò)處理，在進(jìn)水口處安裝粗過(guò)濾器與細(xì)過(guò)濾器，以過(guò)濾懸浮固體顆粒、去除或減少揮發(fā)性有機(jī)化學(xué)成分。因過(guò)濾器容易堵塞，應(yīng)定期更換。

4.3 化學(xué)消毒

使用化學(xué)消毒劑定期或持續(xù)性對(duì)水路進(jìn)行消毒是最為有效的控制生物膜、控制水路污染的方法[13]。在臨床工作中，應(yīng)選擇何種消毒劑、使用何種消毒方法呢？

4.3.1 消毒劑的選擇 應(yīng)選擇符合國(guó)家消毒產(chǎn)品相關(guān)規(guī)定,能快速、有效殺滅水路中的微生物,對(duì)人體安全無(wú)害，與水路材質(zhì)、診療器械兼容,對(duì)牙科修復(fù)材料無(wú)不良影響,無(wú)熱源性,無(wú)過(guò)敏性,無(wú)異味，易降解對(duì)環(huán)境友好的消毒劑。

已被證實(shí)切實(shí)有效的水路消毒劑包括次氯酸、二氧化氯、含碘消毒劑、過(guò)氧化氫、過(guò)氧化氫與銀離子復(fù)合物、氧化還原電位水、弱酸性次氯酸水等。

盡管上述消毒劑均切實(shí)有效，但如濃度過(guò)高或長(zhǎng)期使用，某些消毒劑可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面效果。如，次氯酸、二氧化氯、過(guò)氧化氫對(duì)銅有中或重度腐蝕作用；次氯酸鈉可能影響復(fù)合樹(shù)脂與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的粘接效果，高濃度會(huì)造成管道腐蝕；過(guò)氧化氫可導(dǎo)致水路堵塞或鋁部件腐蝕、瓣膜損壞、水路發(fā)生滲漏。氧化還原電位水、次氯酸水長(zhǎng)期使用或游離氯濃度過(guò)高可導(dǎo)致椅位部件腐蝕等。因此，選擇DUWL水路消毒劑時(shí)，一定要遵循牙椅生產(chǎn)廠商的推薦和要求，選擇有效且安全的消毒劑。

4.3.2 消毒方法的選擇 消毒方法有定期水路消毒和持續(xù)性水路消毒兩種，應(yīng)根據(jù)需要選擇使用。

定期消毒：如使用獨(dú)立儲(chǔ)水罐，將儲(chǔ)水罐中水排空，然后儲(chǔ)水罐中裝滿(mǎn)配制好的消毒劑，卸下水路出口處連接的口腔診療器械如手機(jī)等，把管線放置于水桶內(nèi)或痰盂內(nèi)，開(kāi)啟沖水開(kāi)關(guān)，至消毒液從各管線內(nèi)流出。讓消毒液在各管線內(nèi)停留10～20 min后排凈消毒液。消毒后將獨(dú)立儲(chǔ)水罐內(nèi)的消毒劑排空，用符合要求的凈化水重復(fù)沖洗管線2 次，至清水從各管線流出2～3 min，排空水路。定期消毒的缺點(diǎn)在于操作繁瑣、耗時(shí)，在清洗、消毒儲(chǔ)水罐過(guò)程中易造成污染。

持續(xù)消毒：持續(xù)消毒方法可將低濃度的消毒因子持續(xù)性釋放入DUWL中，日常無(wú)需醫(yī)務(wù)人員干預(yù),使用便捷。目前臨床上使用的連續(xù)消毒方法有使用微酸性次氯酸水和牙科水路終端凈化系統(tǒng)(DentaPure)等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，次氯酸水裝置昂貴、且長(zhǎng)期使用有管道腐蝕風(fēng)險(xiǎn)。而DentaPure水處理器體積小巧，內(nèi)嵌聚碘交換樹(shù)脂。診療過(guò)程中，當(dāng)水流經(jīng)其樹(shù)脂床時(shí)，聚碘樹(shù)脂會(huì)釋放出2～6 ppm的元素碘(I2)到水中。元素碘可迅速使水中的微生物滅活，抑制生物膜形成，持續(xù)減少口腔治療臺(tái)水路細(xì)菌微生物[16]。

5 總 結(jié)

單一措施難以取得良好的DUWL污染控制效果，必須采取綜合性措施才能夠有效控制DUWL水路污染、保證口腔診療用水質(zhì)量。這些措施包括使用合格的清潔水源，遵循牙椅生產(chǎn)廠商使用說(shuō)明對(duì)水路進(jìn)行日常和定期維護(hù)，以及依據(jù)供水方式采取不同的消毒方法對(duì)水路進(jìn)行消毒處理。