楊俊生，李穎，楊智偉，薛慶，童梁成，汪劍齡，孫中洋，吳凡，黃鈺

（東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院骨科,江蘇南京 210002）

微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對骨折愈合干擾少的優(yōu)點，自1996 年概念提出以來，其適應(yīng)證不斷擴大，在股骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、肱骨干、橈骨遠(yuǎn)端均取得了較好的治療效果［1］。MIPO 技術(shù)通過遠(yuǎn)離骨折的兩側(cè)經(jīng)皮“窗口”，建立骨膜外“隧道”進(jìn)行骨折固定，避免骨折部分直接切開暴露，減少手術(shù)創(chuàng)傷，對合并皮膚軟組織損傷嚴(yán)重的骨折病例具有一定的臨床意義。然而，文獻(xiàn)中MIPO 技術(shù)應(yīng)用于前臂骨折的報道還局限于處理單骨折［2，3］，尚且沒有處理前臂雙骨干骨折的臨床報道。技術(shù)難點是要解決間接復(fù)位的問題。外固定架用于開放性骨折的臨時固定，應(yīng)結(jié)合二期手術(shù)的需要選擇外支架的置針點與構(gòu)型已成為共識［4，5］。本科2017 年3 月—2020 年3 月12 例開放性前臂雙骨折分期治療，確定性手術(shù)時應(yīng)用外固定架輔助MIPO 技術(shù)［6］。現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床效果報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 一期手術(shù)

全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，平臥。前臂傷口徹底清創(chuàng)，留取傷口組織送細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗。靜脈滴注頭孢一代抗生素預(yù)防感染。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。助手維持前臂完全旋后位，采用單針-雙邊構(gòu)型，安裝外固定架。遠(yuǎn)端進(jìn)針點分別在尺、橈骨的干骺端，各置入1 枚3.0 mm 或4.0 mm 骨針。近端進(jìn)針點均在尺骨近端，位于尺骨嵴兩側(cè)鷹嘴滑車關(guān)節(jié)面以外，各置入1 枚4.0 mm 骨針，兩進(jìn)針點相距約1 cm。連接桿連接兩邊骨針，構(gòu)成雙平面，兩平面相互約成90°角。

助手維持前臂旋后位，沿力線牽引，通過開放創(chuàng)口直接復(fù)位，或結(jié)合分骨等手法間接整復(fù)，大致糾正骨折短縮與成角，然后緊固夾頭。術(shù)中攝片了解骨折初步對位情況。創(chuàng)口一期縫合或VSD 覆蓋創(chuàng)面延期閉創(chuàng)。術(shù)后觀察針道、傷口、患肢脈搏與神經(jīng)功能情況。

1.2 二期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

外固定架針道護(hù)理，術(shù)前檢查骨針是否松動。完善術(shù)前常規(guī)檢查。保留前臂臨時固定外固定架。拍攝前臂正側(cè)位X 線片（圖1a,1b）了解骨折對位的維持情況，確認(rèn)橈骨骨折位置與橈弓弧度。預(yù)先模擬骨折復(fù)位，規(guī)劃鋼板的長度、螺釘?shù)臄?shù)量與分布，以及橈骨鋼板預(yù)彎的尺度等。

圖1 患者，男，61 歲，機器絞傷致左側(cè)開放性前臂雙骨干骨折，一期外固定，二期行外固定架輔助經(jīng)皮鋼板固定前臂雙骨干骨折。1a, 1b: 一期術(shù)后正側(cè)位X 線片示外固定架的單針-雙邊構(gòu)型和骨針的置針點；1c, 1d: 術(shù)中保留外固定架，輔助復(fù)位；1e, 1f: 術(shù)中正側(cè)位X 線片；1g, 1h: 末次隨訪正側(cè)位X 線片。

1.3 麻醉與體位

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，平臥位?；贾庹怪糜诳赏敢暿中g(shù)桌。咽拭子擦試針道周圍皮膚留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4 手術(shù)操作

外固定架與術(shù)野一起常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾。無菌手術(shù)貼膜包裹外固定架。上肢抬高3 min，上臂氣囊止血帶充氣。

在橈骨Lister 結(jié)節(jié)與肱骨外上髁連線上，于骨折兩端皮膚各切開約2～3 cm 微創(chuàng)手術(shù)“窗口”，在肌肉與肌腱之間分離至骨膜，用骨膜剝離子分別從兩側(cè)“窗口”進(jìn)入，跨越骨折部建立骨膜外“隧道”，必要時游離出骨間背神經(jīng)予以保護(hù)（圖1c）。在尺骨莖突與尺骨鷹嘴連線上，于骨折兩端各切開皮膚約2 cm，從尺側(cè)腕伸肌與尺側(cè)腕屈伸之間建立骨膜外“隧道”（圖1d）。

分別經(jīng)尺、橈骨的骨膜外“隧道”插入鋼板（橈骨鋼板根據(jù)橈骨弓和骨折位置進(jìn)行預(yù)彎）。略放松針-桿夾，一助手維持前臂旋后與牽引，X 線透視下，用Kocher 鉗把持遠(yuǎn)、近兩端骨質(zhì)進(jìn)行分骨復(fù)位，或通過鋼板螺釘提拉進(jìn)一步復(fù)位，再分別經(jīng)由兩側(cè)“窗口”各置入2～3 枚螺釘。透視或拍片確認(rèn)骨折復(fù)位、鋼板位置與螺釘長度滿意后（圖1e,1f），移除外固定架。檢查前臂旋轉(zhuǎn)活動。松止血帶，檢查尺、橈動脈脈搏情況。沖洗切口，逐層縫合各微創(chuàng)手術(shù)“窗口”，無菌敷料包扎。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 密切監(jiān)測骨筋膜室綜合征臨床癥狀與體征。預(yù)防性應(yīng)用頭孢一代抗生素不超過24 h，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。麻醉消退后即可進(jìn)行前臂肌肉舒縮鍛煉，漸行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)以及手部小關(guān)節(jié)主動屈伸活動、前臂主動旋前和旋后活動。根據(jù)Schemitsch 和Richards［7］的方法測量最大橈骨弓（maximum radial bow, MRB）及最大橈骨弓定位值（location of maximum radial bow, LMRB），評估骨折復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后2、6 周、3 個月，及以后每月門診隨訪，復(fù)查X 線片直至骨愈合（圖1g,1h），檢查功能并指導(dǎo)前臂主被動旋轉(zhuǎn)活動以及上肢肌力訓(xùn)練。末次隨訪按照Grace-Eversmann 標(biāo)準(zhǔn)評估前臂功能恢復(fù)情況［8］。觀察是否存在骨不連、骨橋、感染等并發(fā)癥。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組共12 例，男10 例，女2 例，年齡平均（50.4±12.9）歲，左側(cè)5 例，右側(cè)7 例，受傷原因：工業(yè)機器絞傷5 例，農(nóng)業(yè)機器絞傷2 例，摩托車交通事故5 例。按2018 年修訂版AO/OTA 分類法骨折分型［9］：2R2A2/2U2B2 型2 例，2R2A3/2U2A3 型3例，2R2A3/2U2B2 型3 例，2R2B3/2U2A3 型4 例。Gustillo-Anderson 開放骨折分型：III A 度7 例，III B度5 例。合并同側(cè)掌骨基底部閉合性骨折1 例，同側(cè)肱骨干骨折2 例。合并創(chuàng)傷性休克1 例，無合并前臂骨筋膜室綜合征病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

本組12 例開放性前臂雙骨折，一期外固定架損傷控制，無神經(jīng)損傷病例，無骨筋膜室綜合征病例。3 例（25.0%）開放傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽性。轉(zhuǎn)二期確定性手術(shù)間隔時間平均（21.1±6.1）d。外固定架骨針?biāo)蓜? 例（8.3%）。

二期橈骨微創(chuàng)切口長度之和平均為（5.6±0.8）cm，尺骨微創(chuàng)切口長度之和平均為（4.6±0.4）cm；手術(shù)時間平均（59.8±11.3）min；術(shù)中透視次數(shù)平均（5.4±1.3）次；出血量平均（91.7±27.1）ml。MRB 平均（15.1±0.9）mm，LMRB 平均（60.4±1.4）%。術(shù)后淺表皮膚切口感染1 例（8.3%），經(jīng)換藥處理切口愈合。無骨間背神經(jīng)損傷病例。患者術(shù)后均獲12～26個月隨訪。橈骨平均臨床愈合時間（4.3±1.1）個月，尺骨平均愈合時間（4.0±1.4）個月。末次隨訪時，旋前平均（80.8±4.0）°，旋后平均（84.3±2.4）°。根據(jù)Grace-Eversmann 評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)9 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率為91.7%。影像顯示，末次隨訪時所有患者均骨折愈合（圖1g,1h），無骨橋形成及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

3 討 論

MIPO 是骨干骨折的微創(chuàng)手術(shù)方式之一。髓內(nèi)釘應(yīng)用于前臂骨折并不廣泛［10］。Je 等［2］也認(rèn)為，如果骨折對線和旋轉(zhuǎn)恢復(fù)，MIPO 技術(shù)可用于前臂骨干骨折，但強調(diào)用于前臂單骨折，或用于雙骨折中粉碎程度比較嚴(yán)重的骨折，而另一骨折仍采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。目前尚沒有關(guān)于前臂雙骨干骨折均施行MIPO手術(shù)的文獻(xiàn)報道。

MIPO 技術(shù)主要難題是解決術(shù)中間接復(fù)位的問題。筆者曾利用外支架輔助MIPO 治療脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨折［11］，并在開放性脛骨骨折分期治療時保留一期外固定架輔助二期內(nèi)固定［6］。一期外固定架能夠輔助二期前臂雙骨折MIPO 手術(shù)，與其以下特點有關(guān)：（1）外固定架維持骨折初步對位；（2）遠(yuǎn)離骨折區(qū)域和軟組織損傷區(qū)域置針，給二期鋼板固定預(yù)留了操作空間；（3）獨特的置釘方式與單針-雙邊構(gòu)型，使釘-桿夾鎖止后可以維持前臂旋后位，放松后可以對骨折端進(jìn)行調(diào)整，糾正殘余成角和側(cè)方移位。

Hardeski 等［12］2016 年報道保留臨時外支架輔助確定性內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中在骨針旁皮膚采集樣本細(xì)菌培養(yǎng)，采樣距外支架安裝時間平均14 d（1～88 d），證實常規(guī)消毒方法能夠達(dá)到骨折內(nèi)固定手術(shù)的無菌要求。本組外固定架平均固定時間雖然超過了14 d，但由于骨針遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，降低了污染的風(fēng)險。前臂是功能性關(guān)節(jié)，其骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到或接近解剖復(fù)位［13］。Schemitsch 和Richards［7］評估了接骨板治療前臂雙骨折術(shù)后的功能和放射學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)最大橈骨弓的恢復(fù)程度顯著影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。橈骨鋼板要根據(jù)橈骨骨折的位置和橈骨弓參數(shù)預(yù)彎，以增加橈骨骨折復(fù)位的精確性。Parr 等［14］通過生物力學(xué)試驗發(fā)現(xiàn)，預(yù)彎接骨板并不會對其抗疲勞屬性造成破壞。早期鍛煉有利于防止骨橋形成。Uygur 等［15］認(rèn)為，對同水平的前臂雙骨折閉合復(fù)位，沒有增加骨橋形成風(fēng)險。本組病例中也沒有發(fā)生內(nèi)固定斷裂和骨橋形成等并發(fā)癥。

術(shù)中注意事項：（1）橈骨微創(chuàng)“窗口”位于Thompson 入路的投影上，要注意避免鋼板下方卡入神經(jīng)與肌腱，尤其在橈骨近1/3 操作時，一定要在旋后肌內(nèi)游離并保護(hù)好骨間背神經(jīng)；（2）一期開放骨折清創(chuàng)要徹底，在MIPO 手術(shù)前，傷口必須完全愈合且無感染征象；（3）有任何疑問，應(yīng)毫不遲疑地轉(zhuǎn)為開放手術(shù)以確保手術(shù)安全。

總之，外固定架輔助MIPO 分期處理前臂雙骨干骨折，為軟組織條件差或早期沒有得到規(guī)范處理的開放性前臂雙骨折提供了可行的治療方案，尤其適用于其中之一為簡單骨折的病例。