田熙熙 徐嘉寧 尉 巖 石紅霞 李 暉 北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,北京市 00; 北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京大學(xué)血液病研究所 國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

慢性中性粒細(xì)胞白血病(Chronic neutrophilic leukemia,CNL)是一種罕見的骨髓增殖性腫瘤(Myeloproliferative neoplasms,MPN),其臨床特點(diǎn)為骨髓和外周血中成熟中性粒細(xì)胞異常增多并伴有脾腫大,一般呈慢性過程,但晚期可向急性髓細(xì)胞白血病(Acute myeloid leukemia,AML)轉(zhuǎn)化[1]。到目前為止,我國尚無向急性淋巴細(xì)胞白血病(Acute lymphoblastic leukemia,ALL)轉(zhuǎn)化的病例,國外僅有1例向ALL轉(zhuǎn)化的病例報(bào)道[2],現(xiàn)將近期本中心發(fā)現(xiàn)的1例CNL向ALL轉(zhuǎn)化的病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 初次診斷及治療 患者男性,33歲,2017年5月中旬體檢發(fā)現(xiàn)WBC 30×109/L,腹部B超肝脾不腫大,患者無明顯不適。進(jìn)一步完善檢查診斷為CNL,檢查結(jié)果如下:細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查顯示外周血WBC 39.22×109/L,中性分葉核粒細(xì)胞占88%;骨髓中性粒細(xì)胞占80.5%,原始細(xì)胞0%,嗜堿性粒細(xì)胞0%?；驒z測(cè)JAK2/V617F、ALR、MPL均為陰性,CSF3R T6181、CSF3R Y752均發(fā)生突變。染色體為正常男性核型。免疫分型顯示粒系比例增高,核右移,紅系比例減低。骨髓活檢顯示造血細(xì)胞散在或灶性分布,粒紅比值增大,網(wǎng)狀纖維染色MF-0級(jí)。超聲顯示脾大。未服藥治療,定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)。2019年8月于我院就診,WBC 26×109/L,給予羥基脲治療。2021年1月因患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,予以調(diào)整為蘆可替尼治療。

1.2 急性淋巴細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化 患者2021年11月出現(xiàn)盜汗;12月出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)受力(尤其蹲下)酸痛不適,局部無紅腫觸痛;2022年2月出現(xiàn)顏面部游走性一過性疼痛;5月雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重,難以忍受,并伴有雙髖關(guān)節(jié)游走性疼痛,間斷口服“尼美舒利”對(duì)癥止痛治療,查血常規(guī)WBC 54.1×109/L,分類中性粒細(xì)胞9%,幼稚細(xì)胞81%,完善相關(guān)檢查。

骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查:骨髓增生Ⅱ～Ⅲ級(jí),以淋巴細(xì)胞系統(tǒng)異常增生為主,原始淋巴細(xì)胞占80%,過氧化物酶染色陰性,非特異性酯酶染色陰性,糖原染色陰性占14%、+占60%,++占26%(見圖1a、b)。

a b

骨髓細(xì)胞免疫分型:異常淋系表型。幼稚細(xì)胞占61.34%,表達(dá)CD34、CD19、CD38、CD123、HLA-DR、CD81、CD13、CD58、TdT、cCD79a,部分表達(dá)CD33、CD22、CD66c、CD22、CD20,不表達(dá)CD45、CD10、CD5、NG2、CD7、CD56、CD117、CD15、CD65、CD43、cIgM、cKappa、clambda,為異常幼稚B細(xì)胞。CD34+CD58-CD38-細(xì)胞(LPC)占9.23%。CD19+幼稚細(xì)胞中BCL-2陽性細(xì)胞占99.66%;粒細(xì)胞中BCL-2陽性細(xì)胞占8.22%(見圖2),不除外急性B淋巴細(xì)胞白血病(ALL-B-Pro)。

圖2 CNL向ALL轉(zhuǎn)化骨髓細(xì)胞免疫分型

染色體核型檢查:48,XY,add(1) (p36),+8,+21[14]/46,XY[6]。共分析20個(gè)中期分裂象,其中14個(gè)核型具有1號(hào)染色體p36處附加未知來源片段、8號(hào)染色體三體及21號(hào)染色體三體異常;其余6個(gè)核型為正常男性核型。ALL探針組合熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)到以下擴(kuò)增的異常:CSF1R(5q32)、ABL2(1q25.2)、CRLF2(Xp22.33/Yp11.32)、JAK2(9p24)、RUNX1(21q22)。白血病基因?qū)崟r(shí)定量PCR檢測(cè)WT1和CRLF2異常高表達(dá),其余BCR-ABL、MLL-AF4、MLL-AF6、MLL-AF9、MLL-AF10、MLL-ELL、MLL-ENL、MLL-AF1p、MLL-AF1q、TEL-AML1、E2A-PBX1、E2A-HLF、PICALM-AF10均為陰性,ZNF384和MEF2D融合基因未檢測(cè)到。PCR直接測(cè)序法進(jìn)行JAK2(exon12)和CALR(exon9)基因突變結(jié)果為陰性。采用二代測(cè)序(Next generation sequencing,NGS)對(duì)與淋系腫瘤密切相關(guān)的203個(gè)基因測(cè)序檢測(cè):無臨床意義明確的Ⅰ類突變;潛在臨床意義的Ⅱ類突變BCORL1 Q1228fs(69.80%)、CSF3R T6181(41.20%)、CSF3R Y752(41.20%);臨床意義不明的Ⅲ類突變RUNX1 Q185R、RUNX1 T270fs、ALK M435S、ATM D7N、CHEK2 R521W、DNMT3A G642V、KMT2D R1796Q、POT1 Y11C發(fā)生突變,其余包括ASXL1在內(nèi)的基因突變未檢出。

2 討論

CNL是一種極少見的血液系統(tǒng)疾病,過去主要是排除性診斷,2016年WHO將CSF3R T618I突變納入CNL診斷標(biāo)準(zhǔn),2022年WHO對(duì)CNL的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整較小,定義為CNL是一種BCL/ABL1基因陰性的MPN,并具有以下特征:外周血中性粒細(xì)胞持續(xù)≥25×109/L,且中性分葉核和桿狀核粒細(xì)胞比例≥80%,骨髓中以中性粒細(xì)胞增生為主,臨床表現(xiàn)為肝脾腫大,在60%以上的病例中可檢測(cè)出CSF3R基因突變[3]。除CSF3R基因突變外,在CNL中還可常見ASXL1、TET2、SETBP1、SRSF2、U2AF1基因突變,但特異性不強(qiáng),也可見于其他類型的血液系統(tǒng)腫瘤[4-5]。這些基因突變對(duì)預(yù)后有所影響,Elliott等[6]發(fā)現(xiàn),和其他髓系腫瘤相似,ASXL1基因突變可導(dǎo)致CNL預(yù)后較差。在本病例的NGS中,筆者發(fā)現(xiàn)BCL6共抑制因子樣1(BCL6 corepressor like 1,BCORL1)基因的變異豐度較高。BCORL1是BCOR的同源基因,屬于抑癌基因,通過抑制骨髓細(xì)胞的增殖和分化,在造血過程中發(fā)揮著重要作用[7],BCORL1基因突變對(duì)于疾病的預(yù)后影響尚不明確,Tyner等[8]發(fā)現(xiàn)與BCOR單獨(dú)突變和BCOR與DNMT3A或SRSF2共同突變相比,BCOR與RUNX1共同突變可提高患者對(duì)JAK激酶抑制劑治療的敏感性。本次報(bào)道的病例同時(shí)具有BCORL1基因突變和RUNX1(21q22)擴(kuò)增異常,ASXL1未突變,這可能是造成患者預(yù)后良好的原因之一。

CNL多發(fā)生于老年,郭玉潔等[9]分析14例CNL患者中位年齡57歲,男性多于女性,中位生存期為30個(gè)月。在對(duì)CNL預(yù)后因素的分析中,初診WBC≥50×109/L[10]、低血小板水平[6]、年齡>60歲[9]提示可能預(yù)后不良。病例在確診時(shí)為28歲,60個(gè)月后轉(zhuǎn)化為B-ALL,且經(jīng)過1個(gè)療程化療后即達(dá)到緩解。該患者為青年,確診時(shí)WBC<50×109/L,可能是其預(yù)后較好的部分原因。

CNL通常向AML轉(zhuǎn)化,而向ALL轉(zhuǎn)化極為罕見,國內(nèi)尚無報(bào)道,屬國內(nèi)首次報(bào)道。促使CNL向髓細(xì)胞系還是淋巴細(xì)胞系急轉(zhuǎn)化是否與某些基因突變有關(guān)還有待研究,Boddy等[2]研究發(fā)現(xiàn)CSF3R、ASXL1、SRSF2和 RUNX1共同突變可能會(huì)促進(jìn)CNL向B細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化。而本次報(bào)道的病例未見ASXL1、SRSF2突變,有BCORL1基因突變和RUNX1(21q22)擴(kuò)增異常。由于目前CNL向AML和ALL轉(zhuǎn)化的病例數(shù)較少,其轉(zhuǎn)化機(jī)制和對(duì)預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。隨著對(duì)CNL研究的不斷深入,除針對(duì)CSF1R靶向藥物的研究外,本報(bào)道可能對(duì)尋找新的治療靶點(diǎn)和預(yù)后評(píng)估提供新的診療思路。同時(shí),通過綜合分析CNL患者的分子遺傳學(xué)和臨床情況,來為患者制定更加精準(zhǔn)的個(gè)性化治療方案,從而延長生存期。