楊 鍵 劉勝文 呂 金 浙江省杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科 3300; 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科

舌下腺囊腫是唾液腺黏液囊腫中的一種,其診斷及病理機制已較為明確。目前國內(nèi)外治療該囊腫的方法有很多種,分為摘除腺體和保留腺體兩大類,摘除腺體的傳統(tǒng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較低但可能出現(xiàn)舌下動靜脈、舌神經(jīng)和下頜下腺導(dǎo)管損傷等,不容易被全部患者所接受。因此如何減少風(fēng)險的同時降低復(fù)發(fā)率,并且增加操作的簡便性是臨床探索的主要方向。本研究對杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院以及上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院收治的40例接受不同治療方式的口內(nèi)型舌下腺囊腫患者的臨床資料進行回顧性分析,分析探討摘除腺體的常規(guī)手術(shù)與保留腺體的半導(dǎo)體激光手術(shù)治療口內(nèi)型舌下腺囊腫的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年10月1日—2021年12月1日在杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科診斷為口內(nèi)型舌下腺囊腫并接受激光治療的26例患者作為激光組;選取2021年6月1日—12月1日在上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院診斷為口內(nèi)型舌下腺囊腫并在日間病房接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的14例患者作為傳統(tǒng)手術(shù)組,其中傳統(tǒng)手術(shù)組男6例,女8例;年齡19～62歲,平均年齡(34.57±13.13)歲;病程15d～4個月,平均病程(1.95±1.44)個月;囊腫直徑1.0～2.6cm,平均囊腫直徑(1.71±0.50)cm;激光組男14例,女12例;年齡18～67歲,平均年齡(33.54±10.77)歲;病程6d～4個月,平均病程(1.28±1.09)月;囊腫直徑0.7～2.5cm,平均囊腫直徑(1.56±0.45)cm。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)口底舌下區(qū)囊性腫物,表面只有薄層黏膜及囊壁,呈半透明或淺紫色,穿刺可抽出似蛋清樣黏稠液體,淀粉酶試驗陽性;(2)術(shù)前檢查無絕對手術(shù)禁忌證,既往無舌下腺囊腫治療史;(3)術(shù)后病理診斷為舌下腺囊腫;(4)所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前臨床檢查(超聲、MRI等)提示考慮混合型及口外型舌下腺囊腫;(2)全身性疾病及影響傷口愈合疾病不能耐受手術(shù)者:如嚴(yán)重自身免疫性疾病;嚴(yán)重心臟病如心肌梗死發(fā)作≤6個月;呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重肺部感染,持續(xù)哮喘狀態(tài);糖尿病患者,血糖>8.88mmol/L;出血性疾病,凝血機制異常等;(3)張口受限患者;(4)精神及心理異常者。(5)過敏性體質(zhì);(6)臨床病例數(shù)據(jù)不完整;(7)隨訪信息不完整。

1.3 設(shè)備 Fonta XD-2半導(dǎo)體激光治療儀、止血鉗、注射器、持針器等。

1.4 治療方案 70周歲以上患者術(shù)前必須檢查心臟彩超、心電圖及肺功能、血氣分析。

1.4.1 激光組:術(shù)前半小時口服抗生素,圍手術(shù)期用藥預(yù)防感染。采用2%利多卡因舌神經(jīng)阻滯麻醉,根據(jù)患者配合情況的不同,部分患者使用開口器。取坐位,常規(guī)口內(nèi)消毒,麻醉顯效后充分暴露囊腫,使用激光器工作端光纖頭與組織輕微接觸 (波長808nm,輸出功率4W,光纖直徑320μm,連續(xù)波),對準(zhǔn)囊腫周緣凸起于口底黏膜交界處做環(huán)形切口,將囊壁穿破,見有囊液流出,用吸引器將囊液吸凈,沿穿破處使用血管鉗提拉黏膜及囊壁全層,使用激光沿囊腫交界處均勻地擴大照射切割,將囊腫表面的囊壁及黏膜完全切除,充分暴露囊腫底壁(保留底壁待其上皮化,激光不處理囊腫底壁),保留舌下腺腺體。切取的囊壁及黏膜組織送檢病理。術(shù)后常規(guī)使用含漱液(復(fù)方氯己定或者濃替硝唑含漱液)1周,見圖1。

水平面 冠狀面

1.4.2 傳統(tǒng)手術(shù)組:全麻下行常規(guī)舌下腺囊腫及腺體摘除術(shù):全麻顯效后在舌下皺襞的外側(cè),沿導(dǎo)管走行方向,在下頜尖牙與第1磨牙遠(yuǎn)中相對部位,做一弧形切口,沿弧形切口切開口底黏膜,顯露舌下腺和囊腫,先后分離舌下腺及囊腫前外側(cè)部與后內(nèi)側(cè)部,尋及下頜下腺導(dǎo)管,剪斷舌下腺前份的小分泌管,術(shù)中妥善保護下頜下腺導(dǎo)管、舌神經(jīng)以及舌深動靜脈等重要結(jié)構(gòu),繼而將舌下腺前端提起,分離其內(nèi)側(cè)面,直達下頜舌骨肌后緣,在下頜下腺深份的后端將舌下腺全部分離,完整摘除舌下腺和囊腫。生理鹽水充分沖洗術(shù)區(qū),仔細(xì)結(jié)扎出血點,放置引流皮片1根(術(shù)后1～2d抽除),3-0可吸收縫線由后向前關(guān)閉術(shù)區(qū)(術(shù)后6～7d拆線)。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后計數(shù)止血棉球使用個數(shù)(1個棉球記為出血量1.0ml)評估總出血量。(2)比較兩組術(shù)后1～7d術(shù)區(qū)疼痛程度,采用視覺模擬評分法(VAS),總分10分,0分表示無痛,10分表示劇痛。(3)舌下腺囊腫臨床治愈判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:囊腫消失無復(fù)發(fā),原囊腫部位口底黏膜正常者為治愈。術(shù)后同一部位囊腫再次形成或縮小但未完全消退者,均為復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)后均進行定期隨訪,每個月隨訪1次,所有患者隨訪時間均為6個月。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 激光組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較

2.2 兩組VAS疼痛評分比較 激光組術(shù)后第1～5天的VAS疼痛評分低于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而術(shù)后第6～7天兩組VAS疼痛評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組VAS疼痛評分比較分)

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 激光組隨訪期間復(fù)發(fā)3例,治愈率為88.5%(23/26),其中2例均在術(shù)后1個月復(fù)發(fā),再次接受激光治療后隨訪6個月無復(fù)發(fā);1例在術(shù)后2個月復(fù)發(fā),再次接受激光治療后1個月復(fù)發(fā),接受第3次激光治療后隨訪6個月無復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)組中14例患者隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.186>0.05)。

3 討論

研究表明,成功治療舌下腺囊腫有三種途徑:一是手術(shù)摘除腺體排空囊液;二是抑制舌下腺的分泌或誘導(dǎo)局部的纖維化,從而使黏液外滲處得以封閉[2-4];三是在舌下腺囊腫周圍創(chuàng)造永久性的上皮瘺道,使囊液沿著瘺道排出,避免囊液外滲到外周組織中,從而使病變消退[5]。第三種途徑為本文中半導(dǎo)體激光治療方案提供了理論依據(jù),半導(dǎo)體激光設(shè)備體積小,操作方便,手術(shù)精細(xì)度高,術(shù)野清晰出血少,術(shù)后感染率低,術(shù)中或術(shù)后幾乎沒有疼痛或者疼痛大大減輕,腫脹程度低等優(yōu)勢。采用半導(dǎo)體激光切割囊壁時,會使囊腫開窗切割處組織發(fā)生凝固和變性,并且創(chuàng)緣處較少形成成纖維細(xì)胞[6-8],減輕了瘢痕攣縮程度,從而利于阻斷開窗切割處囊膜重新閉合,達到持續(xù)引流的目的,避免再次形成囊腫的可能,將囊壁及黏膜完全切除后,充分暴露囊腫底壁,通過創(chuàng)面上皮細(xì)胞增殖分化形成新的黏膜層,最終達到治愈囊腫保存腺體的目的。

有報道[9]在袋形手術(shù)的基礎(chǔ)上用CO2激光(波長10.6μm,聚焦光斑0.2mm,輸出功率為40W,距離2.0cm)對囊壁進行環(huán)形燒灼炭化,達到徹底切除囊壁的目的,術(shù)后隨訪3年患者均未見復(fù)發(fā)。Niccoli-Filho等[10]用CO2激光切除囊壁頂部,并在此基礎(chǔ)上采用持續(xù)的功率為4W的CO2激光照射氣化四周囊壁,術(shù)后患者恢復(fù)良好,在隨訪期間也未出現(xiàn)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。

本文中,半導(dǎo)體激光治療舌下腺囊腫的臨床治愈率為88.5%,低于傳統(tǒng)手術(shù)組的100.0%,但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),與上述學(xué)者的研究結(jié)果存在一定的差距,可能是由于未使用激光照射四周囊壁,無法封閉損傷的腺實質(zhì)或?qū)Ч墀?從而導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā),也可能是由于囊腫直徑較大,位置較深,術(shù)后周圍囊壁缺乏支撐,導(dǎo)致創(chuàng)口閉合有關(guān)。

本文結(jié)果顯示,激光組操作時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后第1～5天的疼痛程度均明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05),與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。一方面是激光組無須在術(shù)中摘除舌下腺腺體,精簡了治療流程,縮短了治療時間;另一方面是利用了半導(dǎo)體激光的光熱效應(yīng),通過該效應(yīng)可使細(xì)胞破裂氣化,并且產(chǎn)生的熱效應(yīng)可傳導(dǎo)至周圍組織,凝固血管達到止血目的[12],清晰了手術(shù)視野,使得激光治療能夠順利完成;再有一方面是半導(dǎo)體激光治療后創(chuàng)口小,無須縫合,且激光手術(shù)有部分低能量激光穿透至組織內(nèi)部,達到生物調(diào)節(jié)作用,研究證實低能量激光可以改變血管通透性,降低炎性滲出的速度和程度,減輕組織充血和水腫,還可以刺激生長因子,抑制白細(xì)胞介素及炎癥細(xì)胞因子合成等,起到抗炎、加速愈合及緩解疼痛等作用[13]。

綜上所述,半導(dǎo)體激光在口內(nèi)型舌下腺囊腫的治療可降低患者手術(shù)風(fēng)險,縮短手術(shù)時間,減輕術(shù)后疼痛,適用于部分因年齡及全身情況問題無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者,并可最大程度保留具有分泌功能的正常舌下腺組織。