劉成瑋 孫偉奇 馬旦杰 俞曉華 沈嘉 楊成梁 朱長玉

近年來，冠心病發(fā)病率和病死率不斷升高，呈年輕化趨勢，其防治已成為中國醫(yī)藥衛(wèi)生工作的重中之重[1]。冠心病是冠狀動脈（下稱冠脈）發(fā)生粥樣硬化（atherosclerosis，AS）引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀的一組疾病[2-3]。冠脈造影（coronary artery angiography，CAG）是診斷冠心病的金標(biāo)準，但為有創(chuàng)性操作[4]。近年來，諸多研究關(guān)注于尋找替代CAG 的手段，其中超聲檢查以其無創(chuàng)、安全、有效、價廉的特點日益受到重視。研究證實，超聲頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）測定是無創(chuàng)評價早期AS的可靠指標(biāo)，而斑塊半定量評分可反映AS 嚴重程度[5-6]。經(jīng)顱多普勒（transeranial dopier，TCD）可通過檢測冠心病患者大腦中動脈血流動力學(xué)狀態(tài)，評價顱內(nèi)大動脈硬化情況[7]。本研究探討頸動脈、大腦中動脈超聲參數(shù)與冠脈狹窄程度的相關(guān)性及聯(lián)合預(yù)測冠心病的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017 年8 月至2021 年1 月嘉興市第二醫(yī)院收治的冠心病患者89 例作為觀察組，另擇同期本院健康體檢者89 名為對照組。觀察組男56例，女33 例，年齡43～80（63.09±8.12）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～28（22.75±2.14）kg/m2。對照組男53 名，女36 名，年齡39～78（62.35±7.61）歲，BMI 18～29（22.54±1.87）kg/m2。納入標(biāo)準：均符合冠心病診斷標(biāo)準[8]，并經(jīng)CAG 確診；排除標(biāo)準：血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如主動脈夾層、瓣膜性心臟病、急性心肌梗死7 d 內(nèi)）、合并肝腎功能不全、多器官功能障礙、顱腦外傷等。兩組對象性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準文號：JXEYLWSC033），兩組對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲檢測 采用荷蘭Philips 公司IPQ7、IU22、IE33 等型號彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為L12-5 MHz，對兩組對象頸動脈進行檢測。兩組對象均取仰臥位，充分暴露頸部，利用線陣探頭掃查胸鎖乳突肌前緣（頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸總分叉、頸動脈，測定頸動脈IMT、斑塊種類、斑塊類型、斑塊半定量評分。IMT 的測量取雙側(cè)頸總動脈分叉與近心端1.0 cm 處IMT，連續(xù)測定3 個心動周期，取平均值，IMT＜1.0 mm、1.0～＜1.5 mm、≥1.5 mm分別為正常、內(nèi)膜增厚、斑塊形成。斑塊種類：0 種（無斑塊）、1 種（硬斑塊、不均質(zhì)斑塊、軟斑塊中的1種）、≥2 種（硬斑塊、不均質(zhì)斑塊、軟斑塊中的2 種或3 種）；斑塊類型：硬斑塊、不均質(zhì)斑塊、軟斑塊。斑塊斑塊半定量積分：0 分為正常，無內(nèi)膜增厚；1 分為內(nèi)膜局限性增厚，但IMT＜1.5 mm；2 分為斑塊形成，但無明顯狹窄；3 分為管腔狹窄率＜50%（輕度狹窄）；4 分為管腔狹窄率50%～99%（中重度狹窄）；5 分為血管完全閉塞。

1.2.2 大腦中動脈超聲檢測 采用與頸動脈超聲檢測相同的檢測儀器，檢測兩組對象的大腦中動脈相關(guān)參數(shù)。取側(cè)臥位，改用相控探頭（頻率S5-1MHz）TCD 模式，通過顳窗探查大腦中動脈，記錄雙側(cè)大腦中動脈多普勒血流頻譜。測量雙側(cè)大腦中動脈血流參數(shù)，包括大腦中動脈搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張期速度（diastole speed，D）。

1.2.3 冠脈狹窄程度評估 兩組對象均行冠脈造影檢查，以冠脈橫斷面管腔直徑為標(biāo)準，狹窄50%～75%、＞75%分別為中度、重度狹窄。比較中重度冠脈狹窄患者IMT、斑塊種類、斑塊類型、斑塊半定量評分、PI、RI、PSV、D。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。采用ROC 曲線分析頸動脈、大腦中動脈超聲參數(shù)預(yù)測冠心病的價值，獲取AUC、95%CI、靈敏度、特異度及截斷值，聯(lián)合預(yù)測實施logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量；Kaplan-Meier 生存曲線分析生存率采用log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象頸動脈超聲檢測結(jié)果比較 觀察組患者IMT 大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。其中觀察組患者38 例頸動脈斑塊形成，共檢出斑塊85 個，對照組15 名頸動脈斑塊形成，共檢出斑塊15個。觀察組患者斑塊種類≥2 種比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組不均質(zhì)斑塊和軟斑塊患者占比及斑塊半定量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1。兩組典型對象頸動脈超聲檢測所見見圖1。

圖1 兩組典型對象頸動脈超聲檢測所見（A：觀察組患者右側(cè)頸動脈斑塊；B：對照組體檢者頸動脈未見斑塊）

表1 兩組頸動脈超聲檢測結(jié)果比較

2.2 兩組對象大腦中動脈超聲參數(shù)比較 觀察組患者PI、RI 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組對象PSV、D 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。兩組典型對象大腦中動脈超聲聲像圖見圖2。

圖2 兩組典型對象大腦中動脈超聲檢測所見（A：觀察組患者大腦中動脈流速增快，140 cm/s；B：對照組體檢者大腦中動脈流速78 cm/s，正常）

表2 兩組對象大腦中動脈超聲參數(shù)比較

2.3 觀察組中重度冠脈狹窄患者頸動脈、大腦中動脈超聲參數(shù)比較 觀察組冠脈重度狹窄患者IMT、斑塊半定量評分、PI、RI 高于中度患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；觀察組中重度冠脈狹窄患者PSV、D 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 觀察組中重度冠脈狹窄患者頸動脈、大腦中動脈超聲參數(shù)比較

2.4 冠心病發(fā)病的影響因素分析 以冠心病發(fā)生情況為因變量，未發(fā)生賦值0，發(fā)生賦值1。以兩組對象比較篩選出的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，IMT 正常（＜1.0 mm）賦值0，異常（≥1.0 mm）賦值1，斑塊半定量評分正常（0 分）賦值0，異常（≥1分）賦值1，PI、RI 低于兩組對象均值賦值0，高于兩組均值賦值1。兩組PI、RI 均值分別為0.78、0.62。應(yīng)用多因素logistic 回歸方程分析，結(jié)果顯示，IMT、斑塊半定量評分、PI、RI 均是冠心病發(fā)病的影響因素（均P＜0.01），見表4。

表4 多因素logistic 回歸方程分析

2.5 頸動脈、大腦中動脈超聲參數(shù)預(yù)測冠心病的ROC 曲線分析 以觀察組患者頸動脈、大腦中動脈超聲參數(shù)為陽性樣本，以對照組體檢者頸動脈、大腦中動脈超聲參數(shù)為陰性樣本，繪制各參數(shù)預(yù)測冠心病的ROC 曲線，結(jié)果顯示，IMT、斑塊半定量評分、PI、RI 聯(lián)合預(yù)測冠心病的AUC 大于各指標(biāo)單獨預(yù)測，見圖3、表5。

圖3 頸動脈、大腦中動脈超聲參數(shù)預(yù)測冠心病的ROC 曲線

表5 頸動脈、大腦中動脈超聲參數(shù)預(yù)測冠心病的ROC 曲線分析結(jié)果

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)冠心病，及時進行有效的一級預(yù)防或較早進行二級預(yù)防意義重大[9]。目前，多項研究致力于尋找某些替代手段，更早、更精確、更經(jīng)濟地預(yù)測或診斷冠心病，其中超聲檢查始終占據(jù)重要地位。

AS 是一種全身性、彌漫性病變過程，具有系統(tǒng)性和進展性，主要累及大型肌彈力型動脈（如主動脈）和中型肌彈力型動脈（多為冠脈和腦動脈）。頸動脈AS、腦動脈AS 與冠脈AS 具有相似危險因素、病理生理學(xué)機制，可反映冠脈AS 程度[10]。更有研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈AS 較冠脈AS 更早出現(xiàn)[11]。目前，國內(nèi)外多項研究也關(guān)注于利用超聲技術(shù)評估頸動脈IMT和斑塊特性，試圖對冠脈病變嚴重程度及其事件做出預(yù)測[12-14]。在AS 多項致病因素影響下，患者頸動脈壁，尤其IMT 出現(xiàn)血液成分、碳水化合物成分及脂質(zhì)灶性沉積，可引起平滑肌細胞增生、膠原纖維增加，且伴鈣化、壞死等病理變化[12]。目前已有多項多中心、大規(guī)模臨床試驗證實，頸動脈IMT 可一定程度反映冠脈病變嚴重程度，是冠心病獨立危險因素[13-14]。利用頸動脈超聲來觀察IMT 形態(tài)學(xué)改變，可在還未出現(xiàn)斑塊時預(yù)測冠心病進展。斑塊形成是AS的明顯特征，可反映AS 程度，已有研究提出，動脈斑塊的存在，較IMT 更能反映冠脈病變情況[15]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組IMT、斑塊半定量評分高于對照組，與冠心病發(fā)病相關(guān)，且隨冠脈狹窄程度增加而增加，與上述結(jié)論相符?？梢娕R床通過檢測頸動脈IMT及斑塊嚴重程度不僅評估個體冠心病風(fēng)險，還能了解其病變嚴重程度，從而為臨床干預(yù)提供參考。本研究還顯示，冠心病斑塊種類復(fù)雜，且斑塊多為軟斑塊，易破潰而引發(fā)嚴重后果，需給予充分重視。

對于冠心病患者顱內(nèi)大動脈血流動力學(xué)可用TCD 來評價。TCD 以多普勒效應(yīng)原理實時分析顱內(nèi)血管血流速度，觀察頻譜形念，客觀反映腦血流動力改變，進而評估血管病理狀態(tài)[16]。PI 反映血管彈性狀況，RI 反映血管舒縮狀況，兩者均與血流速度有關(guān)，而血管狹窄程度決定血流速度，血管越窄，血流速度就越大[17-18]。本組TCD 結(jié)果顯示，冠心病患者PI、RI升高，且隨冠脈狹窄程度增加，PI、RI 均增加，亦提示腦動脈AS 和冠脈AS 密切相關(guān)。腦動脈AS TCD頻譜表現(xiàn)為收縮峰S1＜S2，峰值后移或S1=S2，融合成一圓鈍的峰，上升支后1/3 上升速度減慢，舒張期血流速度降低，PI、RI 升高。既往研究也證實，冠心病患者往往存在較嚴重的顱腦動脈硬化性狹窄[19]。因此，冠心病患者實際上可能已經(jīng)發(fā)生了腦動脈AS 及心臟供血不足（尤其是高齡患者），腦心綜合征較為常見，臨床應(yīng)積極防治。基于logistic 回歸的ROC 曲線可用于聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測效能評價。本研究進行頸動脈超聲參數(shù)（IMT、斑塊半定量評分）、大腦中動脈超聲參數(shù)（PI、RI）聯(lián)合預(yù)測冠心病的ROC 分析，ROC 曲線顯示，IMT＞1.1 mm、斑塊半定量評分＞1 分、PI＞0.77、RI＞0.61 時，存在冠心病高發(fā)風(fēng)險，聯(lián)合預(yù)測AUC 最高，達0.918。臨床可同時檢測頸動脈、大腦中動脈超聲參數(shù)，為冠心病防治提供更全面、可靠的參考信息。另外，冠心病在缺血性卒中幸存者死亡因素中居于第一位，而無癥狀頸動脈狹窄患者發(fā)生心肌梗死風(fēng)險甚至高于卒中[20]。已有研究報道，頸動脈最大IMT 與急性心肌梗死危險程度顯著相關(guān)[21]。因此，有必要對無明確冠心病癥狀的高?；颊哌M行常規(guī)篩查，以規(guī)避風(fēng)險。

綜上所述，頸動脈超聲參數(shù)（IMT、斑塊半定量評分）、大腦中動脈超聲參數(shù)（PI、RI）與冠心病患者冠脈狹窄程度有關(guān)，兩者聯(lián)合可有效預(yù)測冠心病發(fā)生，利于及時進行有效的一級、二級預(yù)防。