單成成 李華彬 尹博文

雙相障礙（bipolar disorder，BD）是指抑郁、狂躁交替發(fā)作的心境障礙性疾病，患者行為不受限制、睡眠中斷、活動增多、心境不穩(wěn)等均會引起狂躁，伴隨運動缺乏、愉快感及興趣感喪失[1]。研究表明，認知功能損害是BD 患者的主要癥狀之一，且BD 患者在急性期及緩解期均存在不同程度的認知功能受損，隨著BD 的進展，患者認知功能損傷逐漸加重[2-3]。關于不同分期BD 患者認知功能損傷機制如何，目前鮮有報道。有學者提出，腦功能改變是BD 患者認知功能損傷的主要機制，外側前額葉損傷是注意缺陷、認知轉移及整合的重要原因[4]?；缀藚^(qū)丘腦、蒼白球、紋狀體在情緒傳導中起著重要作用，而小腦參與情緒調節(jié)及加工認知過程[5]。本研究對以抑郁首發(fā)的BD 患者認知功能損傷特征及其與腦血流灌注改變的相關性作一探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017 年9 月至2020 年10 月在溫州市第七人民醫(yī)院接受治療的131 例以抑郁首發(fā)的BD 患者為研究對象，其中男66 例，女65 例；年齡18～36（26.92±2.55）歲；Frank 臨床分期Ⅱ期30 例，Ⅲ期51 例，Ⅳ期50 例。不同F(xiàn)rank 臨床分期患者性別、起病年齡、受教育年限、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。納入標準：（1）符合以抑郁首發(fā)的BD 相關診斷標準[6]；（2）病情穩(wěn)定，且漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分＞20分，漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分＞7 分；（3）文化程度為初中及以上。排除標準：（1）色弱或色盲；（2）合并器質性功能障礙；（3）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：EC-20211218-12），所有患者家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 量表評估 （1）采用HAMA、HAMD 評估患者情緒狀態(tài)，其中HAMA 包括軀體性焦慮、精神性焦慮等因子，評分越高表示焦慮癥狀越嚴重；HAMD包括軀體化/焦慮、體重、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感等因子，評分越高表示抑郁癥狀越嚴重。（2）采用MATRICS 認知功能成套測驗共識版（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）評估患者認知功能，內容包括連線測驗A（trail making test A，TMT-A）、符號編碼（symbol coding，SC）、動物命名測驗（animal naming test，AFT）、Hopkins詞語學習測驗修訂版（Hopkins verbal learning testrevised，HVLT-R）、持續(xù)操作測驗-相同配對（continuousperformancetest-identicalpairs version，CPT-IP）、神經(jīng)心理評估成套測驗（neuropsychological assessment battery，NAB）、情緒智商測驗（mayer-saloveycaruso emotional intelligence test，MSCEIT）、韋氏記憶量表（Wechsler memory scale-Ⅲ，WMS-Ⅲ）、簡短視覺空間記憶測驗修訂版（brief visuospatial memory test-revised，BVMT-R），主要對患者處理信息速度、學習語言能力、工作記憶、解決推理問題能力、視覺學習、情緒管理能力、社交能力、警覺性及注意力等方面進行評估。所有測試在安靜環(huán)境中進行連續(xù)測定，測定時間40 min。

表1 不同F(xiàn)rank 臨床分期患者臨床資料比較

1.2.2 腦血流灌注檢查 所有患者經(jīng)靜脈注射對比劑，采用Philips256 層CT 機進行全腦灌注掃描，得到灌注圖像。調整中線位置，使左右側大腦對稱（調整依據(jù)為大腦中動脈及上失狀竇分布基本對稱），選取雙側基底核、顳葉、海馬、頂葉、枕葉、額葉為感興趣區(qū)，取灌注圖像中完整層面測量腦血流量，測量3次取平均值，若低于正常值認為灌注降低，高于正常值認為灌注增強[7]。

1.2.3 Frank 臨床分期標準 首次發(fā)病，且存在中重度社會功能衰退、神經(jīng)認知功能缺陷為Ⅱ期；首次發(fā)病后癥狀未完全緩解，社會功能衰退、神經(jīng)認知功能缺陷評分均低于首次發(fā)病后最佳水平為Ⅲ期；發(fā)病后癥狀持續(xù)存在，社會功能衰退、神經(jīng)認知功能缺陷嚴重為Ⅳ期。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，方差齊時多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗；方差不齊時多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。腦血流灌注改變與MCCB 評分的相關性分析采用Spearman 秩相關。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同F(xiàn)rank 臨床分期患者HAMA、HAMD 評分比較 不同F(xiàn)rank 臨床分期患者HAMA 總分及軀體性焦慮、精神性焦慮各因子評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且均為Ⅱ期＜Ⅲ期＜Ⅳ期（均P＜0.05）。不同F(xiàn)rank 臨床分期患者HAMD 總分及軀體化/焦慮、日夜變化、睡眠障礙各因子評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且均為Ⅱ期＜Ⅲ期＜Ⅳ期（均P＜0.05）；而體重、認知障礙、遲緩、絕望感各因子評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 不同F(xiàn)rank 臨床分期患者HAMA、HAMD 評分比較（分）

2.2 不同F(xiàn)rank 臨床分期患者MCCB 評分比較不同F(xiàn)rank 臨床分期患者TMT-A、SC、AFT、HVLT-R、CPT-IP、NAB、MSCEIT、WMS-Ⅲ、BVMT-R 評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且均為Ⅱ期＞Ⅲ期＞Ⅳ期（均P＜0.05），見表3。

表3 不同F(xiàn)rank 臨床分期患者MCCB 評分比較（分）

2.3 不同F(xiàn)rank 臨床分期患者腦血流灌注改變情況比較 不同F(xiàn)rank 臨床分期患者左基底核、右基底核灌注增強比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且Ⅲ期、Ⅳ期患者灌注增強比例均明顯高于Ⅱ期患者（均P＜0.05），而Ⅲ期與Ⅳ期患者比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。不同F(xiàn)rank 臨床分期患者左顳葉、右顳葉、左額葉、右額葉灌注降低比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且Ⅲ期、Ⅳ期患者灌注降低比例均明顯高于Ⅱ期患者（均P＜0.05），而Ⅲ期與Ⅳ期患者比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；不同F(xiàn)rank 臨床分期患者左海馬、右海馬、左頂葉、右頂葉、左枕葉、右枕葉灌注降低比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 不同F(xiàn)rank 臨床分期患者腦血流灌注改變情況比較[例（%）]

2.4 腦血流灌注改變與MCCB 評分的相關性 以抑郁首發(fā)的BD 患者右基底核灌注增強與BVMT-R評分呈正相關（rs=0.412，P＜0.05），左額葉灌注降低與BVMT-R 評分呈負相關（rs=-0.433，P＜0.05），見表5。

表5 腦血流灌注改變與MCCB 評分的Spearman 秩相關性分析（rs 值）

3 討論

以抑郁首發(fā)的BD 患者致殘率及自殺率均較高，且患者家庭疾病負擔較重。近年來有研究提出，以抑郁首發(fā)的BD 患者往往伴隨不同程度的認知功能受損，區(qū)別于其他癥狀存在，不同F(xiàn)rank 臨床分期患者存在不同程度的認知功能受損[8-9]。認知功能障礙是指人腦對信息進行加工處理存在異常，進而導致語言理解、記憶、學習、表達能力出現(xiàn)障礙，嚴重影響患者社會功能的恢復[10]。有學者指出，以抑郁首發(fā)的BD 患者認知功能損傷可能存在內表型特點，腦部血流灌注的形成及變化可能會影響認知功能[11-12]。因此，本研究比較不同F(xiàn)rank 臨床分期以抑郁首發(fā)的BD 患者認知功能損傷特征以及腦血流灌注改變情況，同時分析兩者的相關性。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，不同F(xiàn)rank 臨床分期患者HAMA、HAMD 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義，隨著分期進展，軀體性焦慮、精神性焦慮、軀體化/焦慮、日夜變化、睡眠障礙評分逐漸升高，提示隨著以抑郁首發(fā)的BD 患者隨著Frank 臨床分期進展，負性情緒逐漸加重，提示臨床上需要對患者進行早期情緒干預。此外，本研究發(fā)現(xiàn)隨著Frank 臨床分期進展，患者TMT-A、SC、AFT、HVLT-R、CPT-IP、NAB、MSCEIT、WMS-Ⅲ、BVMT-R 評分逐漸降低，與李志營等[13]研究結果相似。以上結果提示隨著以抑郁首發(fā)的BD 患者Frank 臨床分期的進展，認知功能受損逐漸加重。本研究對所有患者進行腦血流灌注檢查，結果顯示Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者均存在左基底核、右基底核灌注增強，左顳葉、右顳葉、左額葉、右額葉均存在灌注降低情況，但Ⅲ期與Ⅳ期患者比較差異均無統(tǒng)計學意義。進一步分析腦血流灌注改變與MCCB 評分的相關性，結果顯示以抑郁首發(fā)的BD患者右基底核灌注增強與BVMT-R 評分呈正相關，左額葉灌注降低與BVMT-R 評分呈負相關。筆者分析原因，可能是以抑郁首發(fā)的BD 患者多巴胺轉運體親和力強于正常人，而基底核不僅能有效控制機體自主運動，還能在一定程度上調控情感、記憶等認知功能，故推測此處是以抑郁首發(fā)的BD 患者解剖學基礎[14-15]。此外，基底核靠近大腦底部，系額葉-皮質下回路組成部分，由屏狀核、紋狀體、杏仁核構成，在調控認知環(huán)路及情緒中作用明顯，且右側基底核細胞膜破壞是造成以抑郁首發(fā)的BD 患者學習能力受損的重要因素，且參與學習、語言過程，而基底核損傷則會導致認知功能受損[16-17]。在認知功能中，信息工作記憶主要依賴于患者右側大腦半球功能，視覺記憶及學習均依賴對知覺、視覺內符號、圖片的存儲及提取，以上信息調控均受基底核的加工及調節(jié)[18-19]。額葉在大腦半球中央溝前，外側溝以上，且往往參與分析、記憶、思考、決策、操作等過程，額葉損傷則會導致認知功能缺陷、轉移[20-21]。

綜上所述，隨著以抑郁首發(fā)的BD 患者分期進展，其認知功能損傷逐漸加重，且右基底核灌注增強與BVMT-R 評分呈正相關，左額葉灌注降低與BVMT-R 評分呈負相關，提示腦血流灌注改變情況可能影響以抑郁首發(fā)的BD 患者的認知功能發(fā)展。