羅云根,曹江北

(1中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科,北京 100853;2解放軍醫(yī)學(xué)院,北京 100853)

全國第七次人口普查公報發(fā)布數(shù)據(jù):截止到2020年11月1日零時,我國65歲及以上人口達(dá)到19064萬人,占總?cè)丝诒壤?3.50%。這一比例在10年間已上升4.63%,隨著我國老齡化趨勢的加劇及醫(yī)療水平的不斷提升,老年患者手術(shù)數(shù)量也在逐年增加,部分醫(yī)院老年患者占比甚至達(dá)到了接近30%的水平。由于老年患者多種器官功能的退行變化,以及常合并多種合并癥,如何讓老年患者術(shù)后快速康復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,越來越受臨床醫(yī)師的重視與關(guān)注[1]。術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是一種急性短暫的器質(zhì)性腦綜合征,病因不明,對老年患者預(yù)后有著嚴(yán)重不良影響。有關(guān)POD的研究已經(jīng)成為麻醉學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題之一,本文重點(diǎn)對近5年國內(nèi)外老年P(guān)OD的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,并從風(fēng)險預(yù)測、預(yù)后評估、預(yù)防策略、治療方案4個主要方向進(jìn)行表述。

1 POD定義與診斷

POD通常是指患者經(jīng)歷外科手術(shù)后1周(主要發(fā)生在術(shù)后1～3d)內(nèi),急性發(fā)作且病程短暫的腦功能障礙綜合征,具有明顯的波動性,以注意力障礙、意識水平紊亂和認(rèn)知功能改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[2]。根據(jù)POD的臨床表現(xiàn)通常將其分為高活動型、低活動型和混合型,分別占25%、50%和25%。在臨床工作中,高活動型容易被識別,低活動型多被忽視。

目前臨床研究中對于譫妄的診斷主要有5種方法。第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》譫妄標(biāo)準(zhǔn)是目前譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但該標(biāo)準(zhǔn)相對復(fù)雜,不能量化評分,適合精神科專業(yè)人員應(yīng)用,未經(jīng)專門訓(xùn)練的非精神專業(yè)人員不易掌握。意識模糊評估法(confusion assessment method,CAM):適合非精神科專業(yè)人員應(yīng)用,快速簡單,具有較高的特異度,但靈敏度較低,評估時需患者清醒并具有一定的語言表達(dá)和配合能力,之前多采用CAM進(jìn)行譫妄評估。重癥監(jiān)護(hù)室意識模糊評估法(confusion assessment method of intensive care unit,CAM-ICU):廣泛應(yīng)用于ICU,通過圖片法或字母法評估,可應(yīng)用于聽力和視力受損的患者,但也需患者暫時具有一定的配合能力,主要用于ICU患者的譫妄評估。3min譫妄診斷量表(3-minute diagnostic interview for CAM,3D-CAM):包含22個“是否”的問題條目,平均評估時間約為3min,具有較高的實(shí)用性和可操作性。3D-CAM的方法在提高CAM法靈敏度的基礎(chǔ)上,大幅減少了評估時間,成為目前臨床研究中最常用的POD診斷方法。護(hù)理譫妄評分表(nursing delirium screening scale,Nu-DESC):一般由護(hù)理人員根據(jù)特定臨床特征的有無及嚴(yán)重程度評估得分判斷是否存在譫妄,并對其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級,無需患者配合,靈敏度和特異度較高,簡便易行。

2 POD風(fēng)險預(yù)測新進(jìn)展

邏輯回歸、機(jī)器學(xué)習(xí)等多種統(tǒng)計學(xué)方法可用于構(gòu)建發(fā)生POD的預(yù)測模型以期對POD的發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)測[3,4]。Li等[5]在一項回顧性觀察性研究中發(fā)現(xiàn),高齡、術(shù)前合并心律失常、低白蛋白血癥、凝血功能障礙、精神認(rèn)知障礙病史及手術(shù)Apgar評分低是腹部大手術(shù)后POD發(fā)生的獨(dú)立危險因素。依據(jù)以上6個危險因素構(gòu)建POD的預(yù)測模型,取得了較好的預(yù)測效能。Wang等[6]在一項回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)前卡馬西平藥物的應(yīng)用、血紅蛋白水平降低和血尿素氮水平升高是接受微血管減壓術(shù)患者發(fā)生POD的主要危險因素,根據(jù)以上3個危險因素,以機(jī)器學(xué)習(xí)的方法構(gòu)建預(yù)測模型也取得了極佳的預(yù)測效果。然而,國外一項在老年人群中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊列研究中,Racine等[7]嘗試用機(jī)器學(xué)習(xí)和邏輯回歸的方法預(yù)測老年P(guān)OD,效果均不理想,提示在老年人群中,POD的風(fēng)險因素可能更加復(fù)雜,目前老年P(guān)OD的預(yù)測可能還存在一定困難。

因此,在相對單一的人群中,POD的危險因素明確,可通過邏輯回歸或機(jī)器學(xué)習(xí)的統(tǒng)計方法預(yù)測POD的發(fā)生。邏輯回歸的方法得出明確的危險因素對臨床的指導(dǎo)作用較大,而機(jī)器學(xué)習(xí)的方法往往可以獲得更好的預(yù)測效果。但在相對復(fù)雜的人群中,POD的預(yù)測還存在許多難點(diǎn)。目前,高齡、術(shù)前合并衰弱、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史及認(rèn)知功能障礙是POD較明確的危險因素,但對于其他危險因素,如術(shù)前合并高血壓病史、卒中病史、術(shù)中發(fā)生低血壓是否與老年P(guān)OD的發(fā)生有關(guān)還未達(dá)成一致觀點(diǎn)[8]。新的研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index,SII)的升高與老年P(guān)OD的發(fā)生顯著相關(guān)[9]。不同手術(shù)POD的發(fā)生率也存在著明顯差異,提示手術(shù)本身可能也是POD發(fā)生的重要危險因素。因此構(gòu)建單一種類手術(shù)后老年患者POD的預(yù)測模型可能在臨床上的可行性和價值更大。而之后的研究,有待于聯(lián)合更多的生物標(biāo)志物,并對模型的適用范圍進(jìn)行優(yōu)化,以提高模型預(yù)測的準(zhǔn)確性和臨床實(shí)用性。

3 POD預(yù)后評估新進(jìn)展

POD患者的預(yù)后研究包括短期預(yù)后和長期預(yù)后兩大類。目前可以肯定的是,老年患者一旦發(fā)生POD,圍術(shù)期短期并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險將顯著升高[10],這將導(dǎo)致老年患者的住院時間顯著延長,醫(yī)療費(fèi)用顯著增加,給社會和家庭帶來不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。長期隨訪發(fā)現(xiàn)POD患者的術(shù)后生活質(zhì)量顯著下降、遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯增加[12],但POD與遠(yuǎn)期死亡之間的關(guān)系有待于進(jìn)一步確認(rèn),需要大樣本長期隨訪的研究對老年P(guān)OD人群的預(yù)后進(jìn)一步探索。

Park等[13]在一項回顧性研究中對入組的老年患者進(jìn)行了長達(dá)12個月的術(shù)后隨訪,發(fā)現(xiàn)POD與住院時間,ICU時間的延長,再次手術(shù),再次入院,ICU再入院,醫(yī)療費(fèi)用,住院死亡率,3個月、6個月和12個月死亡率的增加等不良事件均密切相關(guān)。但在一項多中心前瞻性隊列研究中,Hughes等[14]分析了ICU患者發(fā)生譫妄與住院期間和出院后1年內(nèi)死亡的關(guān)系,結(jié)果顯示低活動亞型譫妄是發(fā)生次日住院死亡的獨(dú)立危險因素,高活動亞型譫妄與住院死亡無關(guān),同時,不同亞型譫妄與出院后1年內(nèi)死亡均無關(guān)。這種差異可能與研究納入的患者差異有關(guān),更明確的結(jié)果需要更多的多中心臨床研究來證實(shí)。

4 POD預(yù)防策略新進(jìn)展

通過風(fēng)險因素分析可以對POD開展有效的預(yù)防措施。Burton等[15]和Mitchell等[16]報道通過認(rèn)知訓(xùn)練、親屬陪伴等方法可降低POD的發(fā)生率,對POD起到了很好的預(yù)防效果。POD的預(yù)防分為藥物預(yù)防和非藥物預(yù)防2大類。

POD的非藥物預(yù)防措施是指對POD高風(fēng)險患者術(shù)前開展一系列非依賴藥物的干預(yù)措施。既往研究表明:術(shù)前積極糾正易感因素、提高生理功能儲備[17]及術(shù)中采用微創(chuàng)的手術(shù)方式[18]有助于降低POD發(fā)生風(fēng)險。但麻醉方式的選擇對預(yù)防老年P(guān)OD的作用目前尚無統(tǒng)一意見,需要更多的證據(jù)來支持[19]。Deeken等[20]在德國進(jìn)行的一項多中心隨機(jī)臨床試驗,對接受骨科、腹部或心臟手術(shù)的70歲及以上患者進(jìn)行針對性的臨床干預(yù),如認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動、陪伴、促進(jìn)睡眠等措施。證實(shí)個體化的非藥物預(yù)防措施可顯著降低骨科或腹部手術(shù)患者POD的發(fā)生率和譫妄天數(shù)百分比,但這些干預(yù)措施對心臟手術(shù)患者無效。非藥物預(yù)防措施雖然在老年P(guān)OD的預(yù)防方面顯示出一定前景,但受限于人力和資源的因素,可實(shí)施性較差[21]。

POD的藥物預(yù)防是指采用一些被證實(shí)有效的藥物來提前對POD高風(fēng)險患者進(jìn)行干預(yù),以達(dá)到降低POD發(fā)生率的效果?？咕癫∷帯⑼屎谒鼗蛩☆愃幬镱A(yù)防POD是否有效結(jié)論尚不充分[22],但有多篇文獻(xiàn)報道右美托咪定在預(yù)防POD發(fā)生方面具有重要作用。Li等[23]研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用右美托咪定可使老年非心臟手術(shù)POD的風(fēng)險減半。Shokri等[24]研究也證實(shí)術(shù)后輸注右美托咪定可減少老年患者心臟手術(shù)后POD的風(fēng)險。不同的是Turan等[25]研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期預(yù)防性輸注右美托咪定并不能降低心臟手術(shù)患者POD的風(fēng)險,反而增加其他不良事件的風(fēng)險。這些同期的高水平研究得出不同的結(jié)論讓我們推測,右美托咪定用于POD的預(yù)防可能與多種因素有關(guān),其臨床有效性仍需開展大量研究來證實(shí)。

目前,對于POD的預(yù)防主要圍繞圍術(shù)期可能誘發(fā)譫妄的因素展開,根據(jù)干預(yù)實(shí)施時間不同,也可分為術(shù)前干預(yù)措施、術(shù)中干預(yù)措施和術(shù)后干預(yù)措施三類?？傮w看來,這些干預(yù)措施對POD預(yù)防的有效性還存在爭議,尚未發(fā)現(xiàn)某一特效的預(yù)防手段,未來幾年老年P(guān)OD的預(yù)防策略很有可能成為該領(lǐng)域的重要研究內(nèi)容之一。

5 POD治療方案新進(jìn)展

目前臨床對POD的治療同樣也可分為藥物治療和非藥物治療兩大類,但還尚未形成統(tǒng)一的治療方案。Waszynski等[26]在一項隨機(jī)對照試驗研究中以觀看家庭視頻信息作為非藥物治療措施,證實(shí)該項措施可以減少住院譫妄患者的躁動癥狀。該研究為使用家庭視頻信息作為一種POD患者的非藥物治療措施提供了初步支持。同樣,其他非藥物治療方法如環(huán)境和認(rèn)知行為支持、音樂治療、按摩等也被證實(shí)可改善POD發(fā)生后癥狀的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間[27]。

在藥物治療POD方面,Girard等[28]評估了氟哌啶醇和齊拉西酮治療ICU譫妄的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些藥物并不能改變譫妄癥狀的持續(xù)時間和患者預(yù)后。其他抗精神病藥物,如利培酮、奧氮平也可用于POD的治療,但均被證實(shí)無法改變譫妄的持續(xù)時間與嚴(yán)重程度。右美托咪定近年來已逐漸成為改善POD患者臨床癥狀的一線用藥,被證實(shí)可縮短POD患者譫妄癥狀的持續(xù)時間和ICU停留時間,但還存在增加低血壓與心動過緩事件的風(fēng)險[29]。

總結(jié)有關(guān)老年P(guān)OD治療的研究發(fā)現(xiàn),非藥物治療方式效果明確,但需要大量的醫(yī)療專業(yè)人員和醫(yī)療衛(wèi)生資源,可實(shí)施性較差[30]。藥物治療目前主要以控制POD危險的躁動、幻覺、運(yùn)動過多等臨床癥狀為目的,是否可以改善POD患者的預(yù)后還有待證實(shí)。POD的臨床治療方案仍需大量研究來明確,未來,聯(lián)合實(shí)施非藥物治療與藥物治療可能成為POD治療的新方向。

6 小 結(jié)

老年P(guān)OD作為一種圍術(shù)期嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生機(jī)制不明,危險因素復(fù)雜,嚴(yán)重影響老年患者預(yù)后,其預(yù)防和治療形式多樣,效果有待證實(shí),因此在未來較長一段時間內(nèi),老年P(guān)OD的研究仍將是麻醉學(xué)的熱點(diǎn)。目前老年患者POD的臨床研究常存在樣本量不足、中心單一、結(jié)局標(biāo)定不準(zhǔn)確等問題,因此有必要建立多中心、大樣本、高質(zhì)量的老年圍術(shù)期POD數(shù)據(jù)庫,這對于老年P(guān)OD臨床研究的開展有著重要支撐作用。對老年P(guān)OD高危人群,麻醉醫(yī)師應(yīng)綜合評估患者情況,制定個體化的圍術(shù)期POD管理方案,采用多元化的綜合干預(yù)措施,這些舉措對改善老年P(guān)OD患者的預(yù)后具有重要意義。