陳冰璐,許珍真,張鴻

(北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,北京100034)

中國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家[1],也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新公布的數(shù)據(jù),2022年全國(guó)>65歲老年人口達(dá)2.09億人。我國(guó)人口老齡化速度加快,預(yù)計(jì)到2050年,老年人口將達(dá)5億人。隨著老年人口數(shù)量的增長(zhǎng),老年人的手術(shù)數(shù)量也在不斷增加。生理年齡通常作為術(shù)后不良結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo),但單一指標(biāo)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率顯然不足。而“衰弱”逐漸被用于解釋個(gè)體對(duì)手術(shù)應(yīng)激耐受能力的差異,從而調(diào)和個(gè)體的生理年齡和實(shí)際身體的不匹配情況,這一觀點(diǎn)也成為近年來國(guó)內(nèi)外研究關(guān)注的熱點(diǎn)。我們?cè)赑ubMed、Medline以及萬方數(shù)據(jù)庫中對(duì)“衰弱”、“圍術(shù)期”、“老年”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,通過文獻(xiàn)閱讀,對(duì)衰弱的概念、臨床常用的衰弱評(píng)估工具、衰弱對(duì)圍術(shù)期結(jié)局的影響以及衰弱患者圍術(shù)期優(yōu)化策略進(jìn)行闡述,以期為臨床認(rèn)識(shí)衰弱和進(jìn)一步開展相關(guān)研究提供參考。

1 衰弱的概念及流行病學(xué)

2022年《老年人衰弱預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》將衰弱定義為老年人以肌少癥為基本特征的、全身多系統(tǒng)(神經(jīng)、代謝內(nèi)分泌及免疫等)構(gòu)成的穩(wěn)態(tài)網(wǎng)體系受損,導(dǎo)致生理儲(chǔ)備下降、抗擊打能力減退的非特異性臨床狀態(tài)[2]。衰弱常代表一種整體風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),不僅僅是單個(gè)器官并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

在不同的文獻(xiàn)中,衰弱的患病率差異很大,這通常與衰弱評(píng)估工具以及研究人群不同有關(guān)。最近的一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示[3],使用Fried表型(Fried phenotype,FP)評(píng)估時(shí),衰弱患病率為12%;而使用累積缺陷模型得到的衰弱總患病率為24%。與社區(qū)人群相比,外科人群中衰弱的患病率更高。在非腫瘤手術(shù)患者中,衰弱的患病率約為30%[4],而腫瘤手術(shù)患者的患病率則接近50%[5]。

2 衰弱的評(píng)估工具

衰弱的評(píng)估工具有很多,提出較早且使用較為廣泛的評(píng)估工具有生理表現(xiàn)型與累積缺陷型兩種。而后隨著對(duì)衰弱研究的不斷深入,國(guó)內(nèi)外的學(xué)者們根據(jù)預(yù)期用途、使用者和目標(biāo)人群等的不同,陸續(xù)創(chuàng)新開發(fā)出多種評(píng)估方法,并對(duì)其效價(jià)進(jìn)行驗(yàn)證。下面介紹幾種常用的評(píng)估工具。

2.1 FP

FP是生理表現(xiàn)型衰弱評(píng)估工具的代表,是臨床上常用的衰弱評(píng)估工具[6,7]。FP通過5項(xiàng)特征對(duì)衰弱進(jìn)行評(píng)估,包括非自主性體質(zhì)量減輕(1年內(nèi)體質(zhì)量下降≥4.5kg)、握力減退(低于標(biāo)準(zhǔn)值的20%)、步速減慢、體力活動(dòng)減少及疲勞。當(dāng)陽性指標(biāo)≥3個(gè)即為衰弱,1～2個(gè)為衰弱前期,0個(gè)為非衰弱。該工具的優(yōu)勢(shì)在于方便快捷,易于重復(fù),并已在多個(gè)研究人群中使用并得到驗(yàn)證。缺點(diǎn)是其主要關(guān)注身體衰弱,而忽略了衰弱的心理社會(huì)成分。

2.2 衰弱指數(shù)

Rockwood和Mitnitsk認(rèn)為衰弱是一種多維的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),包括癥狀、體征、功能障礙以及實(shí)驗(yàn)室檢查等多個(gè)方面,并提出了基于累積缺陷理論的脆弱性模型,即衰弱指數(shù)(frailty index,FI)[7]。FI變量的數(shù)量沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有30～70個(gè)不等。通常認(rèn)為,FI≥0.25即為虛弱,FI在0.12～0.25之間為衰弱前期,FI<0.12為非衰弱。FI得分越高,衰弱程度越嚴(yán)重。FI在反映健康服務(wù)需求及公共衛(wèi)生管理等方面具有重要應(yīng)用價(jià)值,但由于其變量過多,臨床使用中有諸多限制。此后,有研究者將FI的變量與美國(guó)外科手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫進(jìn)行映射,提出了由11個(gè)因素(16個(gè)變量)構(gòu)成的改良虛弱指數(shù)(modified frailty index,mFI)。相較于FI,mFI的變量較少,使用起來簡(jiǎn)單方便,更適用于臨床。

2.3 臨床衰弱量表

2005年,Rockwood等[8]開發(fā)了一種用于臨床診斷的衰弱評(píng)估工具,即臨床衰弱量表(clinical frailty scale,CFS),并驗(yàn)證了其預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力。CFS是對(duì)身體功能和活動(dòng)能力的評(píng)估,是臨床篩查圍手術(shù)期衰弱準(zhǔn)確、有效的評(píng)估工具[9]。CFS可簡(jiǎn)單快速地將患者分為9個(gè)等級(jí),由臨床工作人員按1級(jí)(非常健康)至9級(jí)(極度衰弱)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

術(shù)前診斷的衰弱被證明是患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]。適宜在臨床環(huán)境中廣泛使用的衰弱評(píng)估工具有FP、CFS、簡(jiǎn)易衰弱工具[11]、脆弱老年人調(diào)查問卷-13[11]和埃德蒙頓衰弱量表[12](Edmonton frail scale,EFS)。其中,FP評(píng)分增加與譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān),CFS與死亡和非家庭出院相關(guān)性最強(qiáng),EFS評(píng)分增高與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)[12]。CFS的實(shí)用性最高,評(píng)估所需時(shí)間較短(通常<1min),且不需要額外的工具,是臨床醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前虛弱評(píng)估的優(yōu)選。

3 衰弱對(duì)老年患者圍術(shù)期結(jié)局的影響

老年外科患者不良健康結(jié)局的發(fā)生率較高,合并衰弱的老年患者生理儲(chǔ)備減少,對(duì)手術(shù)的耐受能力更差,更容易形成圍術(shù)期功能下降等不良結(jié)局。

3.1 衰弱與圍術(shù)期全因并發(fā)癥

衰弱與較高的全因并發(fā)癥有關(guān)。衰弱患者通常有多種合并癥,會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Obed等[13]的研究發(fā)現(xiàn),合并衰弱的燒傷患者更容易出現(xiàn)心肌梗死、敗血癥、尿路感染和圍手術(shù)期輸血等并發(fā)癥。有研究稱,衰弱是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[14]。Flexman等[15]研究發(fā)現(xiàn),衰弱患者術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生可能與其較低的生理儲(chǔ)備及較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān),會(huì)延緩傷口的愈合、增加手術(shù)傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),如感染等。

3.2 衰弱與住院時(shí)間、非家庭出院率

衰弱會(huì)增加患者的非家庭出院率、延長(zhǎng)住院時(shí)間。其主要原因可能是衰弱患者生理儲(chǔ)備較低,一旦原有的穩(wěn)態(tài)被手術(shù)應(yīng)激打破,則需要更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷。Wang等[16]使用CFS對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行評(píng)估分組,發(fā)現(xiàn)衰弱患者比非衰弱患者具有更長(zhǎng)的住院時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn),mFI也與住院時(shí)間相關(guān)。與mFI評(píng)分為0者相比,mFI≥0.36者的住院時(shí)間從3.10d增加到5.16d[17]。此外,有研究發(fā)現(xiàn)衰弱的患者出院到專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的概率更高,其非家庭出院率為非衰弱患者的2.4倍[18]。

3.3 衰弱與死亡率和近遠(yuǎn)期預(yù)后

衰弱是術(shù)后死亡的重要危險(xiǎn)因素,這一結(jié)論在多個(gè)外科手術(shù)中適用。George等[19]的研究用風(fēng)險(xiǎn)分析指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行衰弱分層,發(fā)現(xiàn)衰弱患者的30d死亡率為10%～30%;而非虛弱患者在低風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后的30d死亡率較低,在高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后死亡率<5%。研究表明,衰弱是所有非心臟外科手術(shù)術(shù)后30d和180d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這一結(jié)論在急診手術(shù)患者中同樣適用[20],且這種關(guān)聯(lián)在低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中更強(qiáng)。此外,在遠(yuǎn)期預(yù)后方面,Ambler等[21]使用Addenbrookes血管衰弱評(píng)分對(duì)血管外科手術(shù)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估,發(fā)現(xiàn)衰弱對(duì)患者術(shù)后12個(gè)月死亡率具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。但另一項(xiàng)關(guān)于結(jié)直腸癌手術(shù)患者的研究(使用CFS進(jìn)行衰弱評(píng)估)顯示,衰弱與較差的短期術(shù)后結(jié)局有關(guān),但不會(huì)影響老年結(jié)直腸癌患者的長(zhǎng)期生存率[22]。這種差異可能與原發(fā)疾病的良惡程度有關(guān)。

4 衰弱患者圍術(shù)期優(yōu)化策略

衰弱是衰老最嚴(yán)重的表現(xiàn),是影響老年人健康最重要的問題,給醫(yī)療保健系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[23]。但衰弱是可控的,2020年的一項(xiàng)薈萃分析表明,物理治療、營(yíng)養(yǎng)治療和全面的老年綜合評(píng)估等干預(yù)措施可以有效治療住院老年人的衰弱[24]。因此,我們認(rèn)為術(shù)前的衰弱也可以通過某些干預(yù)措施得到扭轉(zhuǎn),至少部分逆轉(zhuǎn)。

4.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉

運(yùn)動(dòng)可以對(duì)抗衰弱相關(guān)的氧化應(yīng)激、炎癥及線粒體功能障礙等病理生理過程,衰弱患者可以通過運(yùn)動(dòng)鍛煉在近、遠(yuǎn)期預(yù)后方面獲得益處。目前研究中常用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案主要為有氧訓(xùn)練(如散步、游泳、騎車及跑步等)、抗阻訓(xùn)練(如使用彈性阻力帶、啞鈴或固定阻力機(jī)器)、呼吸肌訓(xùn)練(主要為吸氣肌訓(xùn)練)和平衡訓(xùn)練(倒退走、側(cè)向走、足跟行走、足尖行走及坐姿站立),這4種方案常單獨(dú)或相互結(jié)合使用[25]。臨床上可通過6min步行試驗(yàn)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前衰弱篩查。篩查結(jié)果為陽性的衰弱患者術(shù)前可進(jìn)行針對(duì)性的多組分運(yùn)動(dòng)方案,最好持續(xù)≥4周[25]。

西班牙的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明,老年患者術(shù)后可通過多組分運(yùn)動(dòng)方案(阻力訓(xùn)練和步行訓(xùn)練相結(jié)合)干預(yù)身體機(jī)能[26],即使干預(yù)時(shí)間較短(平均5d),結(jié)果依然有效。老年人術(shù)后往往長(zhǎng)時(shí)間臥床休息或久坐不動(dòng),高強(qiáng)度干預(yù)(即連續(xù)5～7d,每天2次運(yùn)動(dòng))比低強(qiáng)度干預(yù)具有更好的效果[27],但要注意結(jié)合患者既往病史,除外心肌梗死等禁忌證。

術(shù)前運(yùn)動(dòng)鍛煉的目的主要是逆轉(zhuǎn)或改善虛弱狀態(tài),而術(shù)后則更注重于功能鍛煉以及加快康復(fù)。目前尚無公認(rèn)的衰弱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及與之相對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方案,這有待研究者們通過臨床試驗(yàn)進(jìn)行不斷探索與驗(yàn)證。

4.2 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)不良在衰弱人群中普遍存在,在老年手術(shù)患者中(尤其是胃腸道和癌癥患者)的發(fā)病率更高[28]。在圍術(shù)期,營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、功能恢復(fù)受損和譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加[29]。但營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以通過人為干預(yù)進(jìn)行調(diào)節(jié),是影響衰弱發(fā)生發(fā)展的可調(diào)節(jié)因素。

臨床常通過體質(zhì)量指數(shù)、意外體質(zhì)量減輕的病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(如血清白蛋白)以及圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查工具[30]對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行評(píng)估。一項(xiàng)meta分析結(jié)果表明,高蛋白質(zhì)攝入量與老年人的衰弱呈負(fù)相關(guān),補(bǔ)充蛋白質(zhì)或可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)衰弱[31]。推薦蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)至少為1.5g/(kg·d)[32]。有研究稱,精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等營(yíng)養(yǎng)素可以調(diào)節(jié)身體對(duì)手術(shù)傷口的炎癥反應(yīng),防止感染和再灌注組織損傷,可以作為免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充[33]。建議有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的衰弱患者在行大手術(shù)之前進(jìn)行7～14d的營(yíng)養(yǎng)支持治療[28]。有研究發(fā)現(xiàn),與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比,蛋白質(zhì)補(bǔ)充(包括氨基酸和富含蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)瘦體質(zhì)量、手握力和腿部力量等結(jié)局的影響更大[34]。建議在運(yùn)動(dòng)鍛煉之前解決營(yíng)養(yǎng)不良問題。

4.3 減少多重用藥

衰弱患者往往合并多種慢性疾病(如糖尿病、高血壓等),常需口服多種藥物。每天同時(shí)應(yīng)用≥5種藥物(包括處方藥、非處方藥及中草藥等)即為多重用藥[35]。多重用藥會(huì)導(dǎo)致發(fā)生潛在不適當(dāng)處方、藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)等消極影響的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究發(fā)現(xiàn),衰弱老年人群不適當(dāng)?shù)亩嘀赜盟幣c死亡、跌倒、藥物不良反應(yīng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)和出院后再入院等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[36]。

對(duì)于臨床評(píng)估為衰弱的老年患者,臨床醫(yī)師需要獲得患者的完整用藥清單,建議采取結(jié)構(gòu)化的藥物審查和適當(dāng)減處方的方法減少不適當(dāng)多重用藥。推薦使用Beer標(biāo)準(zhǔn)和STOP/START標(biāo)準(zhǔn)作為衰弱患者圍術(shù)期的減藥指南。麻醉醫(yī)師則需要注意患者所服用藥物與麻醉藥物及血管活性藥物的相互作用,如患者術(shù)前使用利血平降壓,便可能會(huì)在麻醉中出現(xiàn)惡性低血壓。

4.4 預(yù)防認(rèn)知功能障礙

輕度認(rèn)知功能障礙在衰弱的老年人中較為普遍且難以被察覺,會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后譫妄和其他不良結(jié)局的發(fā)生。簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估量表具有耗時(shí)短,受語言、文化程度影響小的特點(diǎn),更適用于臨床應(yīng)用,是指南推薦的術(shù)前認(rèn)知功能障礙篩查方法[37]。非藥物預(yù)防措施(如環(huán)境優(yōu)化和避免譫妄觸發(fā)因素)可用于減少手術(shù)后的譫妄。研究發(fā)現(xiàn),改良版醫(yī)院老年患者生活項(xiàng)目即定向溝通、營(yíng)養(yǎng)支持以及早期活動(dòng),可降低手術(shù)患者的譫妄發(fā)生率[38]。運(yùn)動(dòng)鍛煉和圍術(shù)期戒酒也可以改善患者的認(rèn)知功能。藥物預(yù)防則可以通過圍術(shù)期使用右美托咪定降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[39]。此外,圍術(shù)期應(yīng)盡量避免反復(fù)或大劑量使用抗膽堿能藥物、咪達(dá)唑侖及哌替啶等可誘發(fā)譫妄的藥物。

4.5 心理健康

手術(shù)是衰弱老年患者身體和心理上的雙重應(yīng)激源。精神疾病、社會(huì)支持等社會(huì)心理因素也會(huì)影響患者術(shù)后結(jié)局。無論患者接受何種類型的手術(shù),在收到相關(guān)診斷、治療計(jì)劃等信息時(shí),很容易產(chǎn)生或加重焦慮和抑郁情緒。若不及時(shí)干預(yù),心理健康問題可能會(huì)降低患者依從性,從而破壞術(shù)前制定的優(yōu)化計(jì)劃,影響患者預(yù)后。有研究稱,術(shù)前焦慮和抑郁會(huì)增加術(shù)后疼痛和長(zhǎng)期使用阿片類藥物的風(fēng)險(xiǎn)[40]。

臨床中常使用2條目患者健康問卷作為抑郁癥的篩查工具。目前,社會(huì)心理因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響往往被低估,幾乎沒有相關(guān)干預(yù)優(yōu)化策略。衰弱的老年患者可以向精神科醫(yī)生、心理學(xué)家等專業(yè)人員尋求幫助。小劑量抗焦慮藥物如口服咪達(dá)唑侖(0.02～0.04mg/kg),或靜脈輸注右美托咪啶(0.5～1.0μg/kg)可有效緩解患者術(shù)前焦慮。對(duì)于一過性抑郁,圍術(shù)期連續(xù)給予小劑量氯胺酮(0.5mg/kg,連續(xù)7d)可能有效[41]。

4.6 多模式干預(yù)

衰弱是一種復(fù)雜的、多維的綜合征,單一的干預(yù)方式從機(jī)制上就顯得過于局限。結(jié)合運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持和跌倒預(yù)防的多模式干預(yù)措施可以改善老年衰弱人群的遠(yuǎn)期結(jié)局,包括預(yù)防認(rèn)知功能障礙和軀體功能下降以及降低死亡率[42]。一項(xiàng)為期6個(gè)月的試驗(yàn)對(duì)比了多模式干預(yù)措施(結(jié)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、體育鍛煉和認(rèn)知訓(xùn)練)和單獨(dú)接受其中一種干預(yù)措施后發(fā)現(xiàn),多模式干預(yù)對(duì)衰弱的改善優(yōu)于單模式干預(yù)[43]。

但目前關(guān)于多模式干預(yù)的研究較少,我們可以在既往的研究中獲得一些適用于圍術(shù)期管理的優(yōu)化方案,但這些方法是否可以改善或逆轉(zhuǎn)衰弱,相關(guān)量表在老年衰弱患者的圍術(shù)期效能是否穩(wěn)定目前尚不清楚,未來還需要更多的臨床研究加以驗(yàn)證。

5 總 結(jié)

綜上,衰弱是一種多維度的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),是各種健康相關(guān)缺陷的累積,表現(xiàn)為力量等生理儲(chǔ)備減少、面對(duì)疾病或手術(shù)等壓力源的脆弱性增加以及對(duì)不良健康結(jié)局甚至死亡具有更高的易感性。衰弱與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加,住院時(shí)間延長(zhǎng),再入院率、再手術(shù)率、非家庭出院率以及死亡率增高密切相關(guān)。但衰弱不應(yīng)被視為手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。臨床上我們可以通過簡(jiǎn)單、可行性較高的量表(推薦CFS、FP或mFI等)對(duì)患者進(jìn)行衰弱篩查,一旦確診衰弱,可以根據(jù)患者的具體情況采取包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持以及減藥等的多模式干預(yù)方案對(duì)患者圍術(shù)期衰弱狀態(tài)進(jìn)行優(yōu)化,并指導(dǎo)出院計(jì)劃和術(shù)后支持,以改善患者的預(yù)后。