常漪瀟，辛紅艷，禹凱鳴

（鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 超聲醫(yī)學科，河南 鄭州 450000）

胎兒宮內窘迫是指胎兒在子宮內出現(xiàn)急性或慢性缺氧情況，是圍產期常見的臨床綜合征，嚴重胎兒宮內窘迫可能會導致新生兒發(fā)生腦癱，增加新生兒窒息風險，損害新生兒的身體健康及生命安全［1-2］。因此，評估胎兒窘迫程度對臨床采取針對性干預措施、改善患兒預后及響應優(yōu)生優(yōu)育意義重大。彩色多普勒超聲是診斷胎兒宮內窘迫的常用方法之一，具有無創(chuàng)、快捷、實時等優(yōu)勢［3］。臍帶是為胎兒提供重要營養(yǎng)的渠道，臍血流正常是胎兒正常發(fā)育的基礎，故采用超聲監(jiān)測臍動脈血流頻譜參數(shù)對預測新生兒預后有重要意義［4］。次黃嘌呤為腺苷三磷酸（ATP）分解產物，能夠作為氧自由基產生的起動劑參與組織缺血再灌注損傷，1975 年SAUGSTAD 發(fā)現(xiàn)，血漿次黃嘌呤可作為胎兒圍生期缺氧標志物［5-6］。既往雖有文獻報道胎兒臍動脈超聲血流參數(shù)有助于評估胎兒宮內窘迫程度［7-8］，但少見將胎兒臍動脈超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤用于診斷胎兒宮內窘迫程度的研究?；诖耍狙芯客ㄟ^探討胎兒超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內窘迫程度的診斷價值，為胎兒宮內窘迫程度的診斷提供新的參考指標，明確胎兒宮內窘迫程度，為臨床病情評估及早期干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年9 月在鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院即將分娩的488 例產婦作為研究對象，其中年齡20～37 歲，平均（26.32±3.07）歲；孕周33～41 周，平均（36.27±2.38）周；初產婦346 例，經產婦142 例。納入標準：①年齡＞18歲；②均為單胎、頭位產婦；③患者均知情同意。排除標準：①認知功能障礙、精神疾病患者；②合并惡性腫瘤、全身性炎癥、嚴重心腦腎功能不全者；③伴有腦積水或先天性心臟病患兒；④具有遺傳病病史。本研究經倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查及血漿次黃嘌呤水平檢測 所有產婦住院后（分娩前）均行超聲檢查及血漿次黃嘌呤水平檢測。①超聲檢查：采用飛利浦公司Philips iU22 彩色多普勒超聲診斷儀對產婦進行檢查，探頭頻率為2.5～5.0 MHz。兩組產婦均取仰臥位，首先采用二維模式觀察胎兒、羊水、胎盤異常與否，再使用探頭以胎兒頸背部為中心行縱橫向掃查，檢查胎兒頸部是否有臍帶壓跡，同時觀察是否出現(xiàn)臍帶繞頸情況，確定臍帶位置，選取臍帶近端臍動脈，以臍帶出胎盤處為取樣點，取樣容積為2 mm，調整取樣線與血管夾角，使夾角＜30°，獲取血流頻譜圖，連續(xù)獲取5 個標準波形圖并凍結圖像，對血流搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮與舒張末期最大血流速度比值（S/D）進行檢測。②血漿次黃嘌呤水平檢測：所有產婦住院后（分娩前）采集清晨空腹狀態(tài)下靜脈血3 mL，加入抗凝劑，以3 000 r/min 離心5 min 后，取上層清液，置于-80℃保存。采用改良酶學法檢測血漿次黃嘌呤水平，標準品由美國SIGMA 公司生產。

1.2.2 胎兒宮內窘迫診斷和分級標準 根據(jù)《婦產科學》［9］中對胎兒宮內窘迫的診斷標準，通過監(jiān)測產前胎心率、產前胎心監(jiān)護及產時羊水污染程度對胎兒窘迫及窘迫程度進行劃分。①輕度窘迫：胎心率加速，羊水污染Ⅰ度，胎監(jiān)評分7 分；②中度窘迫：胎心率減慢（100～120 次/min），羊水污染Ⅱ度，變異減速，早期減速，胎監(jiān)評分5～6 分；③重度窘迫：胎心率減慢（＜100 次/min），羊水污染Ⅲ度，晚期減速，胎監(jiān)評分＜5 分。根據(jù)上述診斷標準將產婦分為胎兒窘迫組（n=107）和正常組（n=381），其中胎兒宮內窘迫孕婦根據(jù)不同窘迫程度分為輕度組（n=43）、中度組（n=44）、重度組（n=20）。

1.3 觀察指標

①比較胎兒窘迫組和正常組超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平；②比較輕度組、中度組及重度組超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平；③超聲血流參數(shù)對中重度宮內窘迫的診斷價值分析，其中任一項診斷為中重度宮內窘迫即認為聯(lián)合診斷為中重度宮內窘迫，統(tǒng)計敏感性、特異性、最佳截斷值（cut-off 值）、曲線下面積（AUC）和95%CI；④超聲血流參數(shù)、母體血漿次黃嘌呤水平及聯(lián)合對中重度宮內窘迫的診斷價值分析，其中任一項診斷為中重度宮內窘迫即認為聯(lián)合診斷為中重度宮內窘迫，統(tǒng)計敏感性、特異性、cut-off值、AUC 和95%CI。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間采用方差分析；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，用AUC 評價胎兒超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內窘迫程度的診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胎兒窘迫組、正常組超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較

與正常組比較，胎兒窘迫組血流PI 值、RI值、S/D 值及血漿次黃嘌呤水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 胎兒窘迫組、正常組的超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較（）

表1 胎兒窘迫組、正常組的超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較（）

2.2 輕度組、中度組及重度組的超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較

三組PI 值、RI 值、S/D 值及血漿次黃嘌呤水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中度組、重度組均高于輕度組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重度組高于中度組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 輕度組、中度組及重度組的超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較（）

表2 輕度組、中度組及重度組的超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較（）

注：1）與輕度組比較，P＜0.05；2）與中度組比較，P＜0.05。

2.3 超聲血流參數(shù)對中重度宮內窘迫的診斷價值

通過ROC 曲線分析得出：PI、RI、S/D 單獨診斷中重度宮內窘迫的敏感性、特異性、AUC 分別為 70.31%、64.06%、59.38%，83.72%、86.05%、90.70%，0.721、0.736、0.726。聯(lián)合診斷中重度宮內窘迫的敏感性、特異性、AUC 分別為85.94%、81.40%、0.861，聯(lián)合診斷的AUC 高于PI、RI、S/D 單獨診斷。見表3、圖1。

圖1 超聲血流參數(shù)單項及聯(lián)合對中重度宮內窘迫的診斷價值ROC 曲線圖

表3 超聲血流參數(shù)單項及聯(lián)合對中重度宮內窘迫的診斷價值

2.4 超聲血流參數(shù)、母體血漿次黃嘌呤水平及聯(lián)合對中重度宮內窘迫的診斷價值

通過ROC 曲線分析得出：超聲血流參數(shù)、血漿次黃嘌呤單獨診斷中重度宮內窘迫的敏感性、特異性、AUC 分別為85.94%、73.44%，81.40%、90.70%，0.861、0.848。聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、AUC 分別為96.88%、79.07%、0.950，聯(lián)合診斷中重度宮內窘迫的AUC 高于超聲血流參數(shù)、血漿次黃嘌呤單獨診斷。見表4、圖2。

圖2 超聲血流參數(shù)、母體血漿次黃嘌呤及聯(lián)合對中重度宮內窘迫的診斷價值ROC 曲線圖

表4 超聲血流參數(shù)、母體血漿次黃嘌呤水平及聯(lián)合對中重度宮內窘迫的診斷價值

3 討論

胎兒宮內窘迫是圍產兒死亡的主要原因，發(fā)生率約為5%～38.5%［10］。子宮血氧濃度不足、孕婦病理生理高危妊娠及胎盤退行性病變均可能造成胎兒宮內窘迫，可能會對胎兒神經、發(fā)育等造成一定的影響，重度缺氧甚致會導致胎兒死亡［11］。因此，及早明確胎兒宮內窘迫程度對于指導臨床治療、減少胎兒窒息死亡、改善妊娠結局具有重要意義。

臍動脈血流能夠反映胎兒-胎盤循環(huán)的血流動力學情況，彩色多普勒超聲能夠將臍動脈血流參數(shù)進行量化，能夠幫助診斷胎兒宮內窘迫［12］。本研究結果顯示，胎兒窘迫組血流PI 值、RI 值、S/D值均高于正常組，中度組、重度組均高于輕度組，重度組高于中度組，與既往研究［13］結果一致，均提示宮內窘迫胎兒的臍動脈血流參數(shù)高于健康胎兒，胎兒宮內窘迫程度越嚴重，臍動脈血流PI、RI、S/D 值越高。隨著妊娠期孕周的增加，胎盤逐漸形成，絨毛動脈多且粗，血液流通量增大，PI、RI、S/D 值呈下降趨勢，但當胎兒發(fā)生宮內窘迫導致缺氧時，胎兒外周血管阻力增大，舒張末期血流缺失，臍動脈血管呈現(xiàn)擴張狀態(tài)，體循環(huán)因血供降低出現(xiàn)收縮狀態(tài)，因而導致PI、RI、S/D 值會顯著升高［14］。楊昕宇等［15］研究顯示，胎兒臍動脈超聲血流參數(shù)與胎兒宮內窘迫程度密切相關，對胎兒宮內窘迫具有一定的預測價值。本研究進一步采用超聲血流參數(shù)PI、RI、S/D 診斷中重度宮內窘迫，結果顯示的診斷的敏感性、特異性、AUC分別為85.94%、81.40%、0.861，提示胎兒超聲血流參數(shù)對胎兒宮內窘迫程度具有一定的診斷價值，三者聯(lián)合在未明顯降低特異性的同時有效提升了敏感性，進而提高了診斷價值。但由于超聲血流參數(shù)受操作技術、測量方式以及個體差異等多種因素的影響，常會導致結果存在一定的差異，因此需結合多種因素進行綜合考慮診斷。

次黃嘌呤是嘌呤降解系統(tǒng)中的中間代謝物，通過挽救途徑作為ATP 合成的底物［16］。本研究結果顯示，胎兒窘迫組母體血漿次黃嘌呤水平高于正常組，中度組、重度組均高于輕度組，重度組高于中度組，提示存在宮內胎兒窘迫的孕婦血漿次黃嘌呤水平存在異常，且胎兒宮內窘迫程度越嚴重，血漿次黃嘌呤水平越高。這主要是由于胎兒因宮內窘迫而導致缺氧，缺氧會阻礙三磷酸腺苷的產生，從而加速一磷酸腺苷的分解以維持能量水平。單磷酸腺苷進入嘌呤降解途徑，形成嘌呤核苷酸和核苷，導致嘌呤堿次黃嘌呤的形成，次黃嘌呤氧化還原酶氧化為黃嘌呤，最終氧化為尿酸。在正常情況下，大部分次黃嘌呤通過回收途徑再利用，當缺氧時，由于能量缺乏，挽救和降解速率降低，導致次黃嘌呤積累，因而胎兒宮內窘迫程度越嚴重，次黃嘌呤堆積越嚴重［17］。另本研究中次黃嘌呤診斷中重度宮內窘迫的敏感性、特異性、AUC 分別為73.44%、90.70%、0.848，提示母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內窘迫程度具有一定的診斷價值，次黃嘌呤作為嘌呤代謝的下游產物及缺氧缺血事件的直接產物，其作為生物標志物的潛在作用已被強調，故臨床可通過監(jiān)測母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內窘迫程度，但其敏感性不高，僅依靠該指標診斷易出現(xiàn)誤診、漏診情況。

本研究進一步采用ROC 曲線分析胎兒超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內窘迫程度的診斷價值，結果顯示聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、AUC 分別為96.88%、79.07%、0.950，AUC均高于單一指標診斷，提示兩者均對中重度宮內窘迫具有診斷價值，但兩者聯(lián)合診斷價值更高。本研究將超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤水平，從臍動脈血流血運和缺氧缺血事件標志物方面對胎兒宮內窘迫程度進行診斷，在未明顯降低特異性的同時有效提升了敏感性，進而提高了診斷價值，具有臨床應用價值。

綜上所述，超聲血流參數(shù)、母體血漿次黃嘌呤水平均對中重度宮內窘迫具有診斷價值，但兩者聯(lián)合診斷價值更高，且具有檢測方便快捷、成本低、創(chuàng)傷小、可重復性強等優(yōu)勢，能夠指導臨床盡早診斷治療以減少不良妊娠結局事件的發(fā)生，降低母嬰風險。