倪曉靜 王坤

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病，不僅累及皮膚，還包括甲、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟等。多達80%的銀屑病患者中可見甲損害［1］，且為部分銀屑病患者的唯一表現(xiàn)。銀屑病患者甲損害不僅影響患者美觀和功能受損，且因其可見性造成患者心理及情緒困擾，其與銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（PASI）、體表面積評分（BSA）等均呈正相關(guān)，出現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）風(fēng)險更高，住院率亦較高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［2］。目前甲銀屑病臨床研究較為少見，診斷、評價標準不統(tǒng)一、治療效果欠理想。本研究觀察復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021 年6 月至2023 年1 月本院甲銀屑病患者32 例，診斷標準：符合2018 年版中國銀屑病診療指南中銀屑病臨床診斷標準［3］：累及甲母質(zhì)和甲床的銀屑病特征性甲損害。納入標準：①年齡≥18歲，②輕、中度甲銀屑病伴或不伴輕度皮膚損害，無關(guān)節(jié)受累的銀屑病患者。排除標準：①連續(xù)性肢端皮炎、甲真菌病、創(chuàng)傷性甲改變、二十甲營養(yǎng)不良、甲良惡性腫瘤及甲溝炎、甲周疣、特應(yīng)性皮炎、斑禿、扁平苔蘚、系統(tǒng)疾病等其他甲病及皮膚病可能導(dǎo)致甲損害；②真菌鏡檢陽性；③對復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏、卡泊三醇軟膏及其成分過敏；④4 周內(nèi)有系統(tǒng)應(yīng)用阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、生物制劑等藥物治療銀屑病患者。其中男17 例，女15 例；年齡（33.94±9.01）歲。隨機分成觀察組與對照組。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組病甲采用卡泊三醇軟膏外涂，1 次/晨，聯(lián)合外涂復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏，1 次/晚。對照組病甲予外涂卡泊三醇軟膏，2 次/d。外用藥物前病甲無需特殊處理。

1.3 觀察指標及療效評價 分別在治療前及12周后采用NPASI 評分評估療效，觀察不良反應(yīng)。該評分將甲分為4 個象限，每個象限有甲母質(zhì)受損型（點狀凹陷、甲脊樣變、白甲、甲脆裂）或甲床受損型（甲剝離，油滴樣改變、甲下角化過度、裂片樣出血等）的臨床表現(xiàn)時評1 分，4 個象限都有損害則評價為4 分?？偡种?0 分［4］。療效判定：NPASI 分值下降率=（基線NPASI分值-治療后NPASI 分值）/基線NPASI 分值×100%。痊愈：NPASI 分值下降≥70%，顯效：50%≥NPASI分值下降＜70%，好轉(zhuǎn)：25%≥NPASI 分值下降＜50%，無效：NPASI 分值下降＜25%。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3），用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 甲銀屑病最常見的是點狀凹陷（68.8%），其次是甲剝離（37.5%）、甲下角化過度（21.9%）、油滴樣改變（12.5%）等，見表1。

表1 甲銀屑病的臨床表現(xiàn)（n）

2.2 兩組患者NPASI 評分比較 見表2。

表2 兩組患者NPASI評分比較［（±s），分］

表2 兩組患者NPASI評分比較［（±s），分］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

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2.3 兩組患者療效比較 見表3。

表3 兩組療效比較

2.4 不良反應(yīng) 2 例患者外涂卡泊三醇軟膏及1 例患者復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏后出現(xiàn)刺痛反應(yīng)，均自行緩解。

3 討論

甲銀屑病的臨床表現(xiàn)多樣，按累及的甲解剖部位可以分成甲母質(zhì)受損型和甲床受損型。甲凹陷、白甲、甲脊樣變、甲脆裂為累及甲母質(zhì)的臨床表現(xiàn)，而病變累及甲床則表現(xiàn)為甲剝離，油滴樣改變、甲下角化過度、裂片樣出血［5］。本研究發(fā)現(xiàn)甲銀屑病最常見的表現(xiàn)是甲凹陷，其次是甲剝離和甲下角化過度。甲凹陷通常呈不規(guī)則，其長度提示銀屑病甲基質(zhì)病變的時間長短，寬度提示病變的寬度和深度，反映病變的嚴重程度。凹坑的出現(xiàn)可能與病甲的遠端指間關(guān)節(jié)的微損傷相關(guān)。甲剝離，甲下角化過度等臨床表現(xiàn)缺乏特異性，特別是累及趾甲時表現(xiàn)為甲下角化過度，需行真菌鏡檢及培養(yǎng)以進一步排除甲真菌病。皮膚鏡檢查是輔助甲銀屑病診斷重要方法之一，點蝕征、甲床毛細血管擴張、裂片形出血和油滴征等皮膚鏡征象常提示甲銀屑病診斷［6］。此外還要與甲營養(yǎng)不良、甲良惡性腫瘤、藥物、甲扁平苔癬、特應(yīng)性皮炎及毛囊角化病等引起的甲損害相鑒別，如難以鑒別，可行病甲組織病理檢查?？傊?，甲銀屑病診斷應(yīng)結(jié)合患者病史、其他部位皮疹及甲損害表現(xiàn)、相關(guān)實驗室檢查等做出綜合判斷。

甲銀屑病治療困難，與甲的生長緩慢、藥物難以滲透甲板物理屏障等有關(guān)，治療需至少4 個月后評估效果。局部外用藥是輕、中度甲銀屑病的首選治療方案，如維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素、維甲酸、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。重度甲銀屑病可選用系統(tǒng)藥物治療甲氨蝶呤、環(huán)孢素、生物制劑如抗腫瘤壞死因子（TNF）-α、抗白細胞介素（IL）-17 和抗IL-12/23 抗體等聯(lián)合外用藥治療。卡泊三醇軟膏屬于維生素D3衍生物，是治療甲銀屑病最常用的外用藥，其機制是誘導(dǎo)表皮細胞分化，抑制形成細胞增殖和免疫調(diào)節(jié)的作用，單一使用可引起皮膚局部刺激癥狀如紅斑、灼痛和瘙癢等，影響患者長期使用的依從性，但安全性好［7］。復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏的組成成分包括0.05%丙酸氯倍他索和0.025%全反式維A 酸。其中丙酸氯倍他索為外用強效糖皮質(zhì)激素，其作用機制包括抗炎、止癢、免疫抑制及收縮血管等，但長期使用易出現(xiàn)局部皮膚萎縮、毛細血管擴張及藥物系統(tǒng)吸收導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、高血糖等副作用。全反式維A 酸能調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細胞分化異常，增加細胞的繁殖，其單獨使用亦存在局部刺激反應(yīng)，但具有逆轉(zhuǎn)糖皮質(zhì)激素引起的副反應(yīng)［8］。王倩等［9］采用卡泊三醇搽劑聯(lián)合鹵米松乳膏外用序貫治療甲銀屑病12 周后發(fā)現(xiàn)其有效率為58.3%，而單獨外用卡泊三醇搽劑有效率27.2%，聯(lián)合外用治療效果滿意，不良反應(yīng)小。另有報道口服阿維A 聯(lián)合外用復(fù)方氟米松、卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病有效率93.44%，高于單一外用卡泊三醇軟膏的75.41%［10］。綜合文獻分析可見，用聯(lián)合療法比單一治療方案效果理想。本研究采用卡泊三醇軟膏外涂病甲1 次/晨，聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏1 次/晚的治療方案，在12 周后NPASI 評分值較前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組有效率達64.7%，高于對照組有效率33.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。氯倍他索減輕卡泊三醇、全反式維A 酸的刺激癥狀，而后兩者可緩解氯倍他索的副作用，聯(lián)合治療方案能提高效能，減緩不良反應(yīng)，提高聯(lián)合藥物的滲透吸收，起到協(xié)同作用，療效、安全性和依從性均顯著提升。

綜上所述，復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病療效滿意，不良反應(yīng)少，安全性高。